2008ESC急性肺栓塞診治指南

1、2008ESC急性肺栓塞診治指南,European Heart J 2008；29：2276-2315,基本概念 易患因素 危險分層 診斷策略 溶栓治療 抗凝治療,2008ESC指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,推薦類別,I類:已證實和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。 II類:關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中 IIa類:傾向于有用和(或)有效; IIb類:尚不能充分說明有用和有效。 III類:已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級,A級為證據(jù)來自多項隨機對

2、照臨床試驗或薈萃分析； B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究； C級為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周

3、靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天

4、 久坐不動 （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例

5、是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安 咯血 咳嗽 心悸,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功

6、能不全的表現(xiàn)。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,2008年急性

7、肺栓塞危險分層 早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11%,體征 確診 排除 呼吸加快 70 68% 心動過速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,任

8、何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞 對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評分，以利于進(jìn)一步的檢查。,臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度6.0,D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影 心臟超聲,肺栓塞診斷方法,肺栓塞診斷方法,D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高 對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排

9、除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷,靜脈加壓超聲（CUS）檢查 對診斷DVT的敏感性達(dá)90，特異性達(dá)95% 單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷方法,通氣-血流灌注顯像(V/Q scan) 具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結(jié)果正?；蚪咏r可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。,肺栓塞診斷方法,CT 可作出段以上肺栓塞診斷 單層螺旋CT(SDCT） 特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加

10、壓超聲排除診斷 多層螺旋CT（MDCT） 特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段,肺栓塞診斷方法,肺動脈造影 是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞診斷方法,肺栓塞診斷方法,超聲心動圖 對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病 對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺

11、動脈增強MDCT檢 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 增強CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強MDCT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強MDCT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,診斷措施的具體推薦意見,根據(jù)危險

12、分層和臨床可能性，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法，針對不同的檢測結(jié)果做出診斷。 可疑的高危PE 推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C） 可疑的非高危PE 應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A） 推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A） 可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIb-B） 不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC） 當(dāng)臨床評價和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時，應(yīng)考慮行肺動脈造影 （IIa-C） 臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 （1B）,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎

13、和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化 防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血壓下降者，可

14、使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,PE治療：溶栓治療,2008年溶栓建議 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性

15、肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時 rt-PA： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證

16、任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,PE治療：抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C) 高?；颊呷芩ê?/p>

17、序貫抗凝治療。（1A） 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）,PE抗凝治療,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治療（懷疑PE開始）,長期治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,常用的抗凝藥物,常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗

18、凝作用可迅速被中和）。 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,普通肝素抗凝治療方法,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝

19、素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。,低分子肝素抗凝治療,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次 （磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg),口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患

20、者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A） 對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A） 對于再