血培養(yǎng)ppt課件

1、.,1,血培養(yǎng)對菌血癥診斷和管理的臨床重要價值,.,2,病史及檢查,患者林，女，73歲，發(fā)熱伴頭暈、惡心2月，2013年4月8日入院；右上腹輕壓痛，Murphy征（+），肝區(qū)扣痛（+）；CT示先天性膽管擴張癥。 25/4，膽囊切除、膽總管囊腫切除，肝總管空腸吻合術(shù)； 26/4，發(fā)熱，體溫38.5，腹脹腹痛，超聲提示腹腔積液 28/4，開腹探查術(shù)，未見吻合口瘺，無出血，腹水約1000ml，考慮為腹腔感染，腹腔沖洗引流術(shù)，置左右肝下、盆腔引流管；術(shù)后入ICU； 診斷為腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染,.,3,診治經(jīng)過,29/4，發(fā)熱，體溫38.8； WBC：6.73109/L，N：90.2%，P

2、CT：8.02ng/mL； 更換抗生素為泰能加穩(wěn)可信； 1/5，血流動力學(xué)穩(wěn)定，體溫下降，脫機，拔除氣管插管； 2/5，呼吸困難，SpO2下降，再次插管，呼吸機輔助通氣 3-5/5，體溫37.0-38.0，去甲腎上腺素0.2g/kg/min，PCT：0.3ng/L； 6/5，高熱，體溫38.5-39.0，行氣管切開術(shù)； 7/5，體溫38.6，伴寒戰(zhàn)，HR：160bpm，去甲腎上腺素0.3g/kg/min；,.,4,化驗檢查,.,5,診治經(jīng)過,8/5，外周血培養(yǎng)報警G-桿菌生長； 8/5，導(dǎo)管血培養(yǎng)報警G-桿菌生長； 拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，尖端送培養(yǎng)； 9/5，血培養(yǎng)回報為綠膿桿菌 停用泰能，改為哌

3、拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星 10/5，體溫36.9，PCT：2.28ng/mL，停用去甲腎上腺素，脫呼吸機；,.,6,Definitions,SIRS：systemic inflammatory response syndrome, two or more symptoms： T 38.3oC，or 90/min Respiratory rate 30/min White blood cell 12,000； 10% SEPSIS：infectionSIRS Severe sepsis：sepsisdamage of organ function Septic shock：hypoinfus

4、ion,.,7,Severe Sepsis,Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.,Trauma,Infection,Sepsis,Other,Pancreatitis,Burns,SIRS,VIREMIA,PARASITEMIA,BACTEREMIA,FUNGEMIA,SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS),.,8,Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia,Septicemia is a very serious problem. Organis

5、ms in the blood reach every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those who die from septicemia, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics.,.,9,薈萃分析：PCT的敏感性和特異性,2013， Lance Infec

6、t Dis，May,.,10,薈萃分析：PCT的敏感性和特異性,2013， Lance Infect Dis，May,.,11,PCT診斷Sepsis的價值,2013， Lance Infect Dis，May,.,12,PCT: 在粒缺發(fā)熱患者中,2013, Modern Chemotherapy,.,13,現(xiàn)狀是什么？,.,14,微生物學(xué)結(jié)果對BSI管理的重要性,菌血癥的類型：,CID，2009，48:S283,.,15,血培養(yǎng)送檢指征（須100%送檢率）,（1）發(fā)熱38.5 C伴下列一項 寒戰(zhàn)； 肺炎； 留置深靜脈導(dǎo)管超過5天； 白細胞1.8萬/mm3； 感染性心內(nèi)膜炎； 收縮壓低于90

7、mmHg； 無其他原因可以解釋的感染。 （2）發(fā)熱39.5 C須抽血培養(yǎng),.,16,16,指南中強調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套,在發(fā)熱開始的24 h內(nèi)進行血培養(yǎng)。 盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標本。 同時經(jīng)2個獨立部位抽取血標本，此結(jié)果比單一部位的血培養(yǎng)更有臨床意義。除外新生兒外，不建議只進行單套血培養(yǎng)（級）。 48-96 h后評估治療效果，再次血培養(yǎng)不能單取1套，必須同時抽取2套標本（級）。 但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷持續(xù)性菌血癥（級）。 成人：任何時候，絕對不能只送一瓶！,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；

8、CLSI指南；英國指南,.,17,Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）,65,80,96,99,.,18,18,為何要送厭氧血培養(yǎng)瓶？,In this study, use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci, members of the family Enterobacteriaceae, and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.50 it is r

9、ecommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture, the blood should be inoculated into the aerobic vial first; any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial.,

10、這些研究中，使用“配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細菌和厭氧菌。 推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。 當(dāng)抽得的血少于推薦血量時，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。,CLSI 2007 M47-A,.,19,病例啟示：血培養(yǎng)的重要性,58y，F(xiàn)，糖尿病、高血壓；發(fā)熱1d，百服寧無效。390C，畏寒、寒戰(zhàn)、兩肋痛,.,20,革蘭染色：陽性桿菌,菌落呈雙溶血環(huán) “產(chǎn)氣莢膜梭菌” （Clostridium perfrigens）,文獻報道：死亡率70%； 從入院到死亡：336h,.,21,厭氧瓶平均報陽時間快于需氧瓶,h,.,22,2012年8

11、月-2013年4月連續(xù)400例血培養(yǎng)陽性報陽情況,厭氧瓶、需氧瓶互相補充：提高檢出率,.,23,23,“雙抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml 醫(yī)囑單標示“左側(cè)”、“右側(cè)”,手 冊 宣 講,.,24,24,血培養(yǎng)的時機,體溫高峰、寒戰(zhàn)時采集最好。但是錯過了沒關(guān)系 體溫峰值采血，并不顯著增加陽性率 對粒缺菌血癥患者，超過1/3可以在癥狀出現(xiàn)前的標本中分離出病原 AEIOP建議，不必考慮體溫峰值，經(jīng)驗治療前15min采集標本 J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011，3

12、(1):e4.,.,25,至少兩套血培養(yǎng) 1. CVC；外周血 2. 2個獨立部位外周血 40kg：1%的總血量,CID，2011,.,26,利用血培養(yǎng)優(yōu)化血液病患者的診療,.,27,Epidemiology,Up to 60% febrile neutropenia episodes = infection (microbiological or clinical) 20% patients with ANC 100 cells/mm with febrile neutropenia episodes have bacteremias.,.,28,血液系統(tǒng)疾病患者感染高危因素,因疾病本身（多

13、為惡性腫瘤）或化療導(dǎo)致中性粒細胞長期缺乏 藥物治療相關(guān)因素：血液系統(tǒng)疾病患者接受化療、免疫抑制劑、 糖皮質(zhì)激素治療或所致白細胞減低，特別是中性粒細胞減低，是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素。 導(dǎo)管介入治療：血液科患者治療中主要涉及的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管以及血液透析單針雙腔管等手段，都是血流感染發(fā)生的危險因素,.,29,年血液系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染流行病學(xué)及耐藥性變遷;中華血液學(xué)雜志年月第卷第期,2005-2011年天津血研所全院及血液科化療、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用患者院內(nèi)感染的發(fā)生率（%）,血液科感染的高危因素,.,30,在出現(xiàn)臨床癥狀之前，監(jiān)測血培養(yǎng)優(yōu)化血流感染的診療,血流感染是血液惡性腫瘤及強化化療藥

14、物治療致的粒細胞減少癥患者最嚴重的并發(fā)癥。 標準的血流感染診斷流程是在開始發(fā)熱時采集血培養(yǎng)，在宿主具有足夠的免疫能力時，發(fā)熱是血流感染的臨床標志 但發(fā)熱在集中化療或造血干細胞移植（HSCT)時的免疫系統(tǒng)無活性狀態(tài)時往往是缺乏的。 早期對血流感染病原菌的檢測和藥敏試驗?zāi)軆?yōu)化抗生素的治療。,Annals of Oncology 18: 18701874, 2007,.,31,血培養(yǎng)是診斷血流感染的標準方法，按照國際指南應(yīng)該在體溫快速升高和/或發(fā)生寒戰(zhàn)或其他血流感染的體征時采集數(shù)套血培養(yǎng)。 但是這些血流感染主觀或客觀的體征可能會因采用皮質(zhì)類固醇類藥物而被掩蓋： 1.皮質(zhì)類固醇藥物可以通過抑制磷脂酶A

15、2而減少前列腺素E2的產(chǎn)生 （機制類似環(huán)氧酶抑制劑）； 2.其次該類藥物可以抑制致熱細胞因子mRNA的合成； 3.很多血液科病人是中性粒細胞減少患者，這妨礙了利用白細胞 增多作為感染/炎癥的評估；,在出現(xiàn)臨床癥狀之前，監(jiān)測血培養(yǎng)，優(yōu)化血流感染的診療,.,32,有效抗感染治療的延遲，會增加嚴重中性粒細胞減少癥患者患者的死亡率,方法及結(jié)果： 對醫(yī)院1523例單一細菌血流感染患者進行回顧性評估： 983例（64.5%)根據(jù)血培養(yǎng)指標在24小時內(nèi)進行有效的抗生素治療，其余540例（35.5%）有效抗感染治療存在延遲； 非ICU患者中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）500 cells/l)或ANCs 為100

16、 - 500 cells/l 延誤與增加的死亡率不相關(guān) 提示： 具有嚴重中性粒細胞減少癥的患者更容易受攻擊，需要根據(jù)病原微生物結(jié)果盡早開展有效抗感染治療。,Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Patients with Bacteremia: Impact of Severe Neutropenia; Antimicrob Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3188-94,.,33,周一、三、五 CVC 一套血培養(yǎng),.,34,監(jiān)測血培養(yǎng)，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，優(yōu)化血流感染的診療,Ann

17、als of Oncology 18: 18701874, 2007,方法： 100名中性粒細胞減少癥患者每周采集3次血培養(yǎng)進行監(jiān)測性血培養(yǎng)； 在開始發(fā)熱時采集作為診斷性血培養(yǎng)，進行比較。,.,35,監(jiān)測血培養(yǎng)，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，優(yōu)化血流感染的診療,Annals of Oncology 18: 18701874, 2007,超過1/3的BSI病原在出現(xiàn)臨床癥狀前通過監(jiān)測性血培養(yǎng)被檢出。 監(jiān)測陽性血培養(yǎng)調(diào)整臨床治療（如 采用特定的抗生素治療，CVC拔除），較短 的退燒時間（1.5 d VS 3.5 d，P=0.004）,.,36,方法及結(jié)論： 為期3年，215名患者共采集3812瓶血培養(yǎng)，4.

18、9%為陽性。 監(jiān)測性血培養(yǎng)（每天采集）可以對24%患者判斷血流感染 75%患者在檢出病原微生物時尚未出現(xiàn)發(fā)熱 主要的風(fēng)險人群是經(jīng)歷緩解的誘導(dǎo)化學(xué)療法的急性淋巴細胞白血病人 培養(yǎng)出的病原菌最主要為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌.,對接受皮質(zhì)類固醇治療的血液病患者進行血培養(yǎng)監(jiān)測， 可檢測到血流感染的高發(fā)生率,High incidence of bloodstream infection detected by surveillance blood cultures in hematology patients on corticosteroid therapy; Suppo

19、rt Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7,.,37,37,導(dǎo)管血：兩瓶 外周血：兩瓶,導(dǎo)管撥出后：導(dǎo)管尖端無菌小瓶 做培養(yǎng),.,38,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見（2009）,Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.,.,39,Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見,.,40,Leonard A. Mermel, et al.

20、 Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見,.,41,多科、多人、多次的臨床溝通培訓(xùn),.,42,.,43,2012-2014年北京大學(xué)人民醫(yī)院血培養(yǎng)增長情況 床位數(shù)：1500,.,44,臨床宣講后“質(zhì)”的提高,.,45,Epidemiology,Changing etiology of bacteremia IATG-EORTC 1973-2000 trials of febrile neutropenia,Gram positive dominant since mid 1980s 1) More intensi

21、ve chemoTx 2) In-dwelling catheters Cutaneous-IV portal 3) Selective antiBx pressure Fluoroquinolones Co-trimoxazole 4) Antacids Promote oro-oesophageal colonisation with GPC,Viscoli et al, Clin Inf Dis;40:S240-5,Gram negative resurgence,.,46,Common Microbes,Gram-positive Staph. aureus Staphylococcu

22、s epidermidis Enterococcus faecalis/faecium Corynebacterium species,Gram-negative Escherichia coli Klebsiella species Pseudomonas aeruginosa FUNGI Candida- Non albicans emerging Aspergillus in HSCT,.,47,.,48,兒科血培養(yǎng)推薦,新生兒： 1個兒童瓶 0.51.5ml 813kg： 1個兒童瓶 35ml 1327kg：2個兒童瓶 5ml/瓶 2736kg：2個成人瓶 8ml/瓶 36kg: 雙抽

23、4瓶 8ml/瓶,.,49,BSI感染的來源,.,50,病例2,64歲，女性，2005年8月因反復(fù)發(fā)熱（過去3年每周3次以上體溫39.5 ）門診入院 既往史： 吸煙、COPD、外周動脈疾病，行主髂動脈旁路移植手術(shù) 右腿未知原因膿腫 初步診斷：血培養(yǎng)（8套中的1個）報警：5天 咽峽炎鏈球菌 入院后檢查： 腹部超聲、經(jīng)食管超聲心動圖：未見異常 血培養(yǎng)：前五天陰性，出院前一日血培養(yǎng)咽峽炎鏈球菌陽性 治療：青霉素G，10mIU，3次/日，靜注，4周 患者痊愈，血培養(yǎng)陰性,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,.,51,單擊添加,影像學(xué)檢查-尋找感染原發(fā)病灶,鑒于未找到病因，出

24、院延遲 痊愈背后的潛在危險？,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,.,52,某些病例，BSI和潛在原發(fā)灶診斷需要2-3套以上血培養(yǎng),感染來源：主髂動脈旁路移植物相關(guān)慢性感染 病因：十二指腸后壓迫性潰瘍，導(dǎo)致十二指腸瘺 人造血管替換，未見其他并發(fā)癥,移植物感染：黃綠色,正電子發(fā)射層掃描圖,血管手術(shù),Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,.,53,血液分離的細菌應(yīng)鑒定到種，即使最初顯示可能為污染,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,充分認識病原菌，能夠拓寬治療方案，提供診斷和預(yù)后線索,.,54,病例3,男性，64歲

25、既往史： 心肌梗死2次 嚴重的充血性心力衰竭，行雙側(cè)冠狀動脈旁路移植手術(shù) 心臟移植（植入式心臟復(fù)律除顫器） 癥狀：呼吸困難、干咳、低熱 初步診斷： 支氣管肺泡灌洗：無致病菌， 正常菌群（真菌和分枝桿菌） 胸片：右下肺局限性密度影,肺癌？,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,.,55,手術(shù)， 抗菌藥物 患者治愈,血培養(yǎng)： 初次：類白喉桿菌（皮膚污染） 第二次：馬紅球菌 （免疫缺陷宿主的條件致病菌） 最終診斷：細菌性肺炎 治療：紅霉素，3個月，治愈,微生物結(jié)果條件致病菌感染診斷關(guān)鍵,肺內(nèi)腫塊基本吸收,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,.,56,病例4,男性，63歲，2006年10月，因視力模糊眼科就醫(yī) 現(xiàn)病史：體重8周下降10kg，疲乏，低熱（37.9） 檢查： 血培養(yǎng)：牛鏈球菌S.bovis （IE典型致病菌） 經(jīng)食管超聲心動圖：可見心臟瓣