醫(yī)療差錯界定標準

1、重慶華仁醫(yī)院文件華醫(yī)字【2017】第4號關(guān)于下發(fā)醫(yī)療差錯識別與界定范圍的通知（試行）院屬各科室根據(jù)國家醫(yī)療管理法律法規(guī)，結(jié)合我院的管理制度，為了便于員工在工作期間對出現(xiàn)違規(guī)行為及程度的識別與界定，便于員工在臨床工作中自覺依法依規(guī)約束自身行為，經(jīng)院部決定下發(fā)醫(yī)療差錯識別與界定范圍，請各科遵照執(zhí)行。附件醫(yī)療差錯識別與界定范圍（試行）重慶華仁醫(yī)院2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā)附件：醫(yī)療差錯識別與界定范圍（試行）一、臨床及相關(guān)科室一般差錯：1.應(yīng)邀會診科室接到會診通知單24小時內(nèi)、急診會診10分鐘內(nèi)未到申請科室會診者；2.常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午上班后2小時內(nèi)開出，上級醫(yī)囑未執(zhí)行，

2、對診斷、治療有負面影響，或非特殊情況當日安排患者出院者；3.體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對比重要的輔助檢查不及時而導致誤診者；4.未記錄藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；5.申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；6.違反無菌操作規(guī)定進行診療操作，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴重影響者；7.傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者；8.各類檢查報告單24小時內(nèi)未歸存運行病歷中，患者出院后24小時內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級評分者，10日內(nèi)未完成二級評分者，逾期病歷資料未歸檔者；9.未經(jīng)管理部門同意違規(guī)向患者提供病歷或檢查資料（含復(fù)印資料）

3、者；10.未經(jīng)管理部門許可，私自調(diào)換、截留、套取藥品者；11.擇期手術(shù)當天，出現(xiàn)準備不充分，檢查項目不全、報告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；12.各項醫(yī)療文書資料出現(xiàn)基礎(chǔ)信息錯誤、術(shù)語不規(guī)范、不嚴謹及邏輯錯誤，或丟失重要資料者；13.未按時限要求提交各類統(tǒng)計報表或報表數(shù)據(jù)錯誤者；14.院內(nèi)生活垃圾與醫(yī)療垃圾混裝者。嚴重差錯：1.拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；2.各種診療操作未按常見疾病診療規(guī)范或違反無菌操作規(guī)定發(fā)生感染等并發(fā)癥者。3.各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者；4.因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延

4、誤治療時間，影響治療效果；5.對急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對危重病人未按規(guī)定隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；6.對危重病員搶救或特殊檢查時醫(yī)師不在場者；7.用藥過程中出現(xiàn)明顯毒副作用未及時停用與有效處理者；8.對手術(shù)指征掌握不嚴（急診除外），而實施手術(shù)者；9.手術(shù)止血不完善致術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者；10.體內(nèi)遺留異物，在離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；11.病理標本丟失，影響診斷治療者；12.錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；13.對院領(lǐng)導及管理部門工作指令和上級醫(yī)師的指示拒不執(zhí)行，違反相關(guān)規(guī)定影響診療工作者；14.急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知

5、單或電話不及時參加會診、搶救者；15.收治超出我院診療技術(shù)能力及設(shè)備條件的患者并由此造成后果者（非醫(yī)療事故）；16.違反醫(yī)療原則與核心制度及操作規(guī)程，導致醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備損壞或給患者造成嚴重后果者。17.終末病歷及原始資料丟失者。二、麻醉科一般差錯：1.硬膜外麻醉違反操作常規(guī)，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房；2.急診手術(shù)通知單送達30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好準備者。嚴重差錯：1.麻醉醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；2.麻醉醫(yī)生因術(shù)中失職致病人呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救恢復(fù)者；3.因麻醉穿刺未按操作規(guī)程而造成氣胸者；4.麻醉醫(yī)生因失職造成無氧供給或二氧化碳潴留者。三、手術(shù)室一般差

6、錯：1. 手術(shù)器械、藥品準備不全，或手術(shù)間未定期消毒影響手術(shù)進行者；2.體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械、增加探查次數(shù)而延長手術(shù)時間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯）；3.體位不當，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；4.因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴重差錯：1.因未嚴格查對，術(shù)中輸錯血或用錯藥；2.接送病人或手術(shù)前后，墜車、墜床；3.因交接班不嚴而誤用未消毒物品；4.病理標本丟失，影響診斷治療者；5.值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時進行。6.手術(shù)未認真清點紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者；四、檢驗科一般差錯：1. 丟失或損壞標本不能檢查者；2. 錯、漏

7、查檢驗項目、填錯結(jié)果者，拿錯標本而標本已處理不能復(fù)查者；3. 錯配、用錯試劑，檢測與申請項目不符、報告結(jié)果錯誤者；4. 未按規(guī)定時限發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚、不規(guī)范或發(fā)錯報告，標本及報告收發(fā)未登記簽字者；5. 使用未經(jīng)校正試劑，或未做質(zhì)控影響檢測結(jié)果準確性者。嚴重差錯：1.所查項目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準確性、及時性以致延誤診斷治療者；2.因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；3.因不負責任損壞或丟失檢驗等標本者；4. 違反操作規(guī)程，導致貴重儀器使用保管不當，造成主要部件損壞者；5.值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。6.發(fā)現(xiàn)危急值未報告及記錄而影響診療者。7

8、.交叉試驗錯誤導致錯輸血型者；8.因保管不善，造成試劑變質(zhì)、過期和失效；五、 放射科一般差錯：1.投照部位錯誤，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查者；2.診斷報告寫錯姓名、X線號、左右部位等基本信息，報告已發(fā)或未發(fā)出（疑難病例除外），但未造成不良后果者；3.未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢者；4.X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；5.因責任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；6.各種特殊檢查的預(yù)約超過時間，延誤診治者；嚴重差錯：1. 投照部位錯誤，導致治療錯誤，但未造成不良后果者；2. X片顯示不清楚，導致漏診、誤診；3. 違反操作規(guī)程，對機器設(shè)備保管使用不當

9、，造成儀器損壞影響工作者；4. 違反操作規(guī)程致造影失敗造成病人痛苦及藥物、衛(wèi)材浪費者。 5. X片或報告基本信息或投照部位錯誤，造成不良后果者。六、 藥劑科一般差錯：1. 工作粗疏、遺漏或發(fā)錯藥，并及時發(fā)現(xiàn)糾正未產(chǎn)生不良后果者；2. 違反藥品管理相關(guān)規(guī)定，毒麻精神藥品未按要求管理或賬物不符者；3. 藥袋藥瓶上的基本信息書寫不清楚或錯誤或貼錯瓶簽者；4. 處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品者；5. 未定期對病房備用藥品進行檢查而出現(xiàn)過期失效藥品，或未定期到科室了解、指導臨床用藥情況者；嚴重差錯：1.注有“急”字的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；2.毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯

10、發(fā)并已用于病人者；3.違反管理規(guī)定因保管不善造成藥品變質(zhì)、過期和失效者；4.發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；5.違反藥品法規(guī)，把關(guān)不嚴，造成不良后果。七、 功能科（B超、心電圖、腦電圖等）一般差錯：1. 違反操作規(guī)程，致導聯(lián)標記或部位錯誤，已發(fā)出報告者；2. 檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；3. 錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；4. 未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響病人診治者；5. 違反操作常規(guī)，造成耗材、圖片浪費者；6. 因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴重差錯：1. 錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；2. 違反操作規(guī)程，損壞醫(yī)療儀器或部件者；3. 圖像與診斷不一致者

11、，且發(fā)出了錯誤報告；4. 診斷與手術(shù)或病理證實不一致，且有重大遺漏者。八、 中醫(yī)科一般差錯：1. 開錯處方，錯誤執(zhí)行醫(yī)囑者；2. 治療時錯置電極、部位或漏電，但后果較輕者；3. 未遵醫(yī)囑而擴大設(shè)備照射范圍，其局部紅斑范圍超過2方厘米以上或6個生物劑量者；4. 查對不嚴用錯藥打錯針、電極極性錯誤，但無嚴重后果者；5. 針灸遺漏主穴、配錯穴位或遺忘取針者；6. 治療中出現(xiàn)二度燒傷、面積0.5 cm2，1cm2者；7. 封閉、針灸治療造成小血腫（面積2 cm2）或輕度感染者。嚴重差錯：1. 針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；2. 治療中出現(xiàn)二度燒傷，面積1 cm2者；3. 對診斷明確的禁忌

12、病人進行錯誤治療者；4. 保管使用不當造成貴重儀器或部件損壞而不能使用者。九、 護理差錯一般差錯：1. 錯抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；2. 錯服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時服藥者；3. 漏做皮試或觀察結(jié)果需再做者，錯做漏做各種臨床處置者；4. 采集血標本時錯抽漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑，標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；5. 發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷經(jīng)治愈，未造成不良后果者；6. 術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代，延誤手術(shù)者；7. 未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)或檢查者；8. 活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療者；9. 由于手術(shù)前準備不全，影響

13、手術(shù)，未造成不良后果者；10.供應(yīng)室發(fā)錯消毒包、發(fā)放過期物品、器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長等，未造成不良后果者；11.損壞或丟失重要標本，需要重新采集者；12.床頭牌信息與護士站病員一覽表內(nèi)信息不一致，未對患者做人員宣教，病房管理不規(guī)范，一日清單未按時發(fā)放者，急救車藥品未定期檢查記錄者。嚴重差錯：1. 未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴重不良后果者；2. 錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴重后果者；3. 將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴重后果者；4. 合血標本采集錯誤并已送出者，取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者；5. 靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于33cm；6.發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；