食管癌最新分期ppt課件

1、.,1,食管癌最新分期,.,2,食管癌分期2010年，AJCC公布最新（第七版）,T分期 Tx：不能明確的原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細胞學檢查發(fā)現(xiàn)瘤細胞，但未能發(fā)現(xiàn)瘤體。 T0：無原發(fā)瘤證據(jù)。 Tis：原位癌，也即所謂的高度不典型增生。指局限在上皮層內、未侵出基底膜的腫瘤。 有人不嚴格地將高度不典型增生歸為Tis。但要注意，在食管腺體內的原位癌，可能隨腺體超過了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。 T1：腫瘤侵出上皮層，如侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層。 T2：腫瘤侵犯肌層(muscularis propria)，未達食管外膜。 T3：腫瘤侵及食管外膜(the adventitia)。 T4：腫

2、瘤侵犯食管周邊組織。 T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術切除。 T4b：腫瘤因侵犯氣管、主動脈、脊柱或其他重要臟器而不能手術切除。,.,3,N分期,N0：無鄰近淋巴結轉移。N1：鄰近淋巴結組有1或2枚淋巴結轉移。N2：鄰近淋巴結組有3-6枚淋巴結轉移。N3：鄰近淋巴結組有超過7枚淋巴結轉移。 M分期M0：腫瘤無遠處臟器和淋巴結轉移。M1：腫瘤已轉移至遠處淋巴結和/或其他臟器。 G分期G指腫瘤的病理分化程度分期，在AJCC腫瘤分期的第六版為可選指標，但第七版將其接納為S分期中的一項。GX：組織學不能分級（在S分期中同G1）；G1：細胞分化好的高分化癌；G2：細胞中等分化的中分化癌；G3：

3、細胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鱗癌行S分期）。 有時G3、G4可能混存，可登記為G3-4。,.,4,腫瘤部位 早期鱗癌的S分期考慮到了腫瘤在食管上的部位，按腫瘤的上緣分為上段、中段和下段。 S分期 S分期是歸納了T、N 、M等多組分期而成，第七版將食管鱗癌和腺癌分開分期。,.,5,食管鱗癌 其分期包括了T、N、M、G分期和腫瘤的部位。 0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。為食管癌的最早期，等同于原位癌，腫瘤僅限于上皮層，無任何轉移或播散。 IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。等同于T1期腫瘤。腫瘤局限在粘膜層、粘膜下層。 IB期：T1, N

4、0, M0, G2或G3，任何部位。符合以下兩點之一或全部：腫瘤雖位于食管的最內兩層（粘膜層、粘膜下層），但腫瘤細胞分化較差。 T2或T3, N0, M0, GX或G1，位于下段。腫瘤侵犯食管肌層（T2）甚至外膜（T3），但腫瘤位于食管下段且細胞分化較好。 IIA期：T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。 IIB期：T2或T3（腫瘤位于食管的最外兩層之一）, N0, M0, G2或G3（腫瘤細胞分化差），瘤體位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的內兩層）, N1（淋巴結轉移1-2枚）, M0, 任何G，任何部位。 IIIA期：T1或T2（

5、腫瘤位于食管內層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結轉移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。 IIIB期：T3（位于食管壁的外層結構）, N2（3-6枚鄰近淋巴結轉移）, M0, 任何G，任何部位。 IIIC期：T4a（侵犯食管鄰近組織，但可手術切除）, N1或N2（6枚或以下鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周邊組織不能手術切除）, 任何N, M0,任何G，任何部位；或：任何T, N3（7枚或更多鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G，

6、任何部位。 IV期：任何T,任何N, M1,任何G，任何部位。,.,6,食管腺癌 腺癌分期包括在內的指標有T、N、M、G分期。 0期：Tis, N0, M0, GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，腫瘤局限于食管壁的表層。 IA期：T1, N0, M0, GX、G1或G2；等同于T1期，腫瘤僅位于食管壁的最內兩層之一。 IB期：T1（腫瘤僅位于食管壁的最內兩層之一）, N0, M0, G3（瘤細胞分化差）；或：T2（腫瘤位于食管壁的外層）, N0, M0, GX、G1或G2 IIA期：T2（腫瘤位于食管外層）, N0, M0, G3（細胞分化差）。 IIB期：T3（腫瘤位于食管外層，但未超出

7、）, N0, M0,任何G；或：T1或T2（腫瘤位于食管內層固有肌層）, N1（1-2鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G IIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結轉移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。 IIIB期：T3（位于食管壁的外層）, N2（3-6枚淋巴結轉移）, M0,任何G。 IIIC期：T4a（腫瘤侵犯鄰近組織）, N1或N2（6枚或以下淋巴結轉移）, M0,任何G；或：T4b（腫瘤侵犯鄰近組織，且不能手術切除

8、）,任何N, M0,任何G；或：任何T, N3（7枚或以上鄰近淋巴結轉移）, M0,任何G。 IV期：任何T,任何N, M1,任何G。,.,7,食管癌TNM分期標準(2009第七版),食管癌TNM分期（UICC 2009版） 0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期T4aN0M0,T3N1M0,T1-2N2M0IIIb期T3-N2M0IIIc期T4aN1-2M0,T4bNanyM0,TanyN3M0IV期TanyNanyM1,.,8,.,9,.,10,.,11,食管癌最新國際分期中的診治國際共識 UICC(國際抗癌聯(lián)盟)200

9、9年采用循證醫(yī)學的方法，重新制定最新版國際食管癌TNM分期標準(第7版)，于2009年11月出版，2010年1月1日起實施，與2002年(第6版)肺癌、食管癌分期有所不同，解析如下： 新版國際食管癌TNM分期標準包括了食管胃交界癌，增加了組織類型(H1、H2)、分化程度(G0-4)，N分期改按轉移淋巴結數(shù)目分期。引進新的預后指標，使TNM分期能更精確、廣泛地指導食管癌的及時治療和預后的判斷。具體如下改變： T1細分為T1a和T1b 對于T1a期患者可以通過內窺鏡下黏膜切除進行食管癌的根治切除術，而T1b期患者則要求進行開胸手術切除,以便徹底清掃淋巴結。 T4細分為T4a和T4b,.,12,一方

10、面從外科解剖角度看，T4a(侵犯心包、胸膜、膈肌)可以行根治切除術，而T4b(主侵犯動脈、椎體、氣管等)則不能手術切除，因此新版的分期系統(tǒng)將T4a歸入期，可考慮手術徹底切除;另一方面，過去大量研究資料也顯示食管癌不同病變部位對食管癌生存的影響并不明顯， 而腫瘤外侵深度和范圍常常為食管癌的獨立預后因素,.,13,新版N分期按區(qū)域轉移淋巴結數(shù)目劃分 第7 版食管癌國際TNM 分期將N 分為N0、N1a、N1b、N2和N3共5 級的理論基礎，這一標準更多地參考了日本和韓國的食管癌手術切除的資料。據(jù)目前我國現(xiàn)有的資料看，此分級標準并不太適合我國國情，因各單位的手術方式不同(二野或三野清掃術式)，每位患

11、者清掃淋巴結的范圍不同，清掃的數(shù)目也不同。因此，不同作者有不同的N 分級標準，很難統(tǒng)一。 國內幾家有影響的大學均認為按照淋巴結轉移范圍N0(0野)、N1(1野)、 N2(2野)、N3(3野)進行N 分級可能是更合理的選擇，能更準確地反映食管癌切除術后的預后，應當是今后食管癌TNM分期標準修訂的參考和方向。,.,14,對手術中清掃淋巴結的建議： 考慮到淋巴結轉移是食管癌預后的重要因素，并且轉移淋巴結的分布范圍對食管癌預后影響重大，提出以下建議： 盡可能的多摘除淋巴結，但要控制并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍之內，建議12-22枚。 原分期中的M1a和M1b均劃為M1 第7 版國際TNM 分期中的M 分

12、期將M1a(胸上段癌鎖骨上轉移和胸下段癌腹腔主動脈干淋巴結轉移)在新版中都直接劃入M1，即認為系遠處轉移。實際上， 愈來愈多的有鎖骨上和腹腔動脈干淋巴結轉移的患者單純外科手術后即可得到長期生存。很多學者經研究后指出，胸上、胸中段癌鎖骨上淋巴結轉移應歸入N 而非M，而腹腔淋巴結轉移應歸入N 還是M,還有待于大宗病例的研究結果。 所以，目前國內，中段食管癌鎖骨上淋巴結少量腫大轉移不是手術禁忌癥。,.,15,遠處轉移（M）分期# Mx遠處轉移無法確定 M0無遠處轉移 M1有遠處轉移 # 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移,.,16,淋巴結轉移（N）分期* Nx區(qū)域淋巴結無法

13、確定 N0無區(qū)域淋巴結轉移 N1 12個區(qū)域淋巴結轉移 N2 36個區(qū)域淋巴結轉移 N36個區(qū)域淋巴結轉移,.,17,原發(fā)腫瘤（T）分期 Tx原發(fā)腫瘤不能確定 T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis原位癌或高度不典型增生 T1 腫瘤侵及粘膜固有層及黏膜下層 T1a腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜肌層 T1b腫瘤侵及粘膜下層 T2腫瘤侵及固有肌層 T3腫瘤侵及纖維膜 T4 腫瘤侵及鄰近結構 T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌、鄰近腹膜 T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如：主動脈、椎體、氣管,.,18,食管癌的國際TNM分期標準（2009第七版） 日前出版的2009第七版的食管癌TNM分期標準和第六版的食管癌TNM分期標準（

14、2002）主要有以下修改：重新細分了T1和T4為T1a、T1b和T4a、T4b；將淋巴結轉移個數(shù)考慮在內分為N1、N2和N3；合并了M1a和M1b為M1。具體標準如下：,.,19,2樓 食管癌的TNM分期（UICC 2009版） 食管癌的T分級標準： TX： 原發(fā)腫瘤不能測定 T0： 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：高度不典型增生 T1a：腫瘤侵及粘膜固有層 T1b：腫瘤侵及或粘膜下層 T2： 腫瘤侵及肌層 T3： 腫瘤侵及食管纖維膜 T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官 食管癌的N分級標準： Nx: 區(qū)域內淋巴結不能測定 N0： 無淋巴結轉移 N1a：1-2個區(qū)域淋巴結轉

15、移 N1b：3-5個區(qū)域淋巴結轉移 N2： 6-9個區(qū)域淋巴結轉移 N3： 10個區(qū)域淋巴結轉移 食管癌的M分級標準： Mx: 遠處轉移不能測定 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 H：細胞類型 H1：鱗癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：細胞分化程度不能確定 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌 注：原發(fā)腫瘤：至少應記錄腫瘤的最大徑，多源癌記為Tm。區(qū)域淋巴結：AJCC建議清掃的淋巴結總數(shù)不少于12枚，并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)；遠處轉移：鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結而屬于遠處轉移。,.,20,深入解讀NCCN指南 2011年食管癌內科治療最新進

16、展 發(fā)表于：2011-11-09 來源：醫(yī)師在線 作者：鄭州大學第一附屬醫(yī)院 樊青霞 作為世界范圍內流行，而地域差異極大的食管癌，其發(fā)病率居惡性腫瘤第五位，死亡率居惡性腫瘤第四位，一直是腫瘤學界棘手的問題。我國食管癌的發(fā)病及死亡人數(shù)占世界一半以上。迄今為止，除早期食管癌外，大部分食管癌還是難以治愈的、預后較差的疾病。但不負腫瘤學界的共同努力，食管癌的診治在近年取得了令人矚目的成績，現(xiàn)將2011年ASCO會議食管癌主要進展及NCCN指南最新更新做一概述。 新輔助治療進展 最近日本H.Hara針對/期食管鱗癌行多西他賽、順鉑以及5-Fu(DCF)新輔助化療可行性研究，結果顯示新輔助DCF方案耐受性

17、良好，且其抗腫瘤效能有很大潛力。德國P.C.Thuss-Patience等報道應用多西他賽、順鉑以及卡培他濱(DCX)對胃食管腺癌行圍術期化療的期AIO研究，研究顯示DCX方案可以安全地用于局部進展期食管腺癌的圍術期治療，而其13.7%的pCR率在應用三藥化療的可對比試驗中最高。 2011年NCCN食管癌指南最新變化(統(tǒng)一的風格突出一下，共三處) 2011年NCCN食管癌指南新輔助放化療做了以下調整。新增內容：卡鉑+5-Fu(2B級)、奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱(2B級)。證據(jù)級別變動：紫杉醇+卡鉑為2B-1級；順鉑+5-Fu類(5-Fu或卡培他濱)為2A-1級；奧沙利鉑+5-Fu類為2B-

18、2A級；紫杉醇+順鉑為2B-2A級。刪減內容：多西他賽+順鉑(2B級)。提升了卡鉑、奧沙利鉑、卡培他濱的地位。 聯(lián)合放化療進展 日本H. Iwase等針對局部進展期食管癌的包括兩療程S-1和順鉑的同步放化療期臨床試驗顯示，包括S-1和順鉑的兩周期放化療效果顯著，毒性輕微。提示該方案有望成為局部晚期食管癌的一線治療選擇。 2011年NCCN食管癌指南最新變化(統(tǒng)一的風格突出一下，共三處) 2011年NCCN食管癌指南新增內容：奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱為2B級；奧沙利鉑+5-Fu類為2A級。證據(jù)級別變動：順鉑+5-Fu類(5-Fu或卡培他濱)為2A-1級；紫杉醇或多西他賽+順鉑為2B-2A 級

19、。,.,21,晚期、轉移復發(fā)食管癌的治療進展 2011年NCCN食管癌指南最新變化(統(tǒng)一的風格突出一下，共三處) 鑒于該方面的深入研究，2011年NCCN指南變動較大，治療細分為一線、二線和其他治療三個方面。一線治療：首選單藥或兩藥聯(lián)合，三藥聯(lián)合僅用于體力狀態(tài)好，可經常行毒性評估的患者；曲妥珠單抗聯(lián)合化療用于Her2/neu過表達的食管癌患者(化療方案5-Fu加順鉑為1級證據(jù)，其余方案為2B級證據(jù)，不推薦與蒽環(huán)類聯(lián)合)(圖1)；增加多西他賽的應用，提升奧沙利鉑、卡培他濱的地位。二線治療：根據(jù)患者體力狀態(tài)評分(PS)和先前治療決定；著重伊立替康(irinotecan)為基礎的治療；伊立替康+順鉑

20、證據(jù)級別為2A級。其他治療：增加厄洛替尼、西妥昔單抗兩種靶向治療藥物選擇；以5-Fu類為基礎，加上一線、二線未用過的藥物吉西他濱、依托泊苷、絲裂霉素等或高效低毒阿霉素脂質體聯(lián)合化療；合適時可與其他療法聯(lián)合，以提高生活質量為主。 食管癌靶向治療進展 晚期食管癌靶向治療領域研究活躍：Her2檢測及應用前景更加明確；索拉菲尼單藥顯示巨大潛力；多種靶向藥物試用于食管癌。 B.E.Phillps等研究了Her2陽性的食管腺癌和食管胃連接處(EGJ)癌的臨床病理特征和治療結果，除腫瘤分化程度外，Her2陽性和陰性食管癌和EGJ腺癌患者在臨床病理特征和治療結果方面無差異。目前在食管腺癌的Her2的最大研究中

21、，H.H.Yoon發(fā)現(xiàn)Her2陽性率為17%，其表達與擴增有高度一致性。在IHC2+腫瘤，15%可見擴增。與乳腺癌相比，Her2陽性狀態(tài)與不良預后無關。Her2表達/擴增在轉移性胃癌和非轉移性食管腺癌的一致性也提示曲妥珠單抗治療在食管腺癌的價值。D.Iison等報道了索拉菲尼在食管和食管胃連接處癌的期臨床試驗，觀察到食管癌應用索拉菲尼治療的完全反應及疾病穩(wěn)定效果顯著。靶向MET的克卓替尼(crizotinib)治療胃食管腺癌的最小致死劑量亞組已確立。而帕尼單抗聯(lián)合化療治療食管癌的臨床試驗正在招募當中。 食管癌中西方診治差異 我國食管癌中鱗癌占絕對優(yōu)勢，而西方國家以腺癌為主。(表1),.,22,食管鱗癌和腺癌又存在很大的異質性 前者多發(fā)于食管中上1/3段，與營養(yǎng)狀況差、食物污染、維生素等缺乏等有關，對放化療相對敏感，Her2/neu過表達比例低；后者多見于食管遠端及食管胃連接處，與肥胖、高體重指數(shù)、Barrett食管、胃食管返流等有關， Her2/neu過表達比例相對較高，達10%15%。甚至有學者提出，食管腺癌和鱗癌是完全不同的兩類疾病。中西方診治食管癌差異也較大 西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經驗較多，以5-Fu類為基礎化療，傾向手術，檢測Her2等。而中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的綜合治療，以鉑類為基礎