食管癌的放射治療PPT課件

1、食管癌的放射治療,1,.,內(nèi)容,第一節(jié) 食管癌的發(fā)病情況 第二節(jié) 病理及解剖學(xué)特點(diǎn) 第三節(jié) 食管癌的診斷依據(jù) 第四節(jié)食管癌的臨床分期 第五節(jié) 食管癌的治療 第六節(jié) 食管癌放療的療效,2,.,第一節(jié) 食管癌的發(fā)病情況,食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤 我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家 發(fā)病特點(diǎn)： （1）地區(qū)分布廣泛，但各地區(qū)之間的發(fā)病率和死亡率相差很大，在河南、福建、廣東、四川、江蘇等地形成了許多高發(fā)區(qū)。 河南省林縣食管癌的年死亡率：135145/10萬(wàn) （2）男性多于女性，男 : 女 = 2.26:1 5059歲為發(fā)病的高峰年齡。,3,.,食管癌的病因復(fù)雜，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。 內(nèi)因： 遺傳因素

2、（腫瘤易感性） 外因：食物中的亞硝胺類化合物含量過(guò)高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、微量元素及維生素的缺乏、飲酒、吸煙、不良的飲食習(xí)慣、食管粘膜損傷等。,4,.,第二節(jié) 病理及解剖學(xué)特點(diǎn),食管的解剖：起于咽部 C6下緣，止于賁門(mén) T11 食管長(zhǎng)度：男性2530Cm ，女性2328Cm 食管有三個(gè)生理性狹窄 食管入口、主動(dòng)脈弓和食管膈肌入口處 按照UICC分段標(biāo)準(zhǔn)分為： 頸段食管：長(zhǎng)約46 Cm 食管入口到胸骨上切跡 胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界處 食管壁分為黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜,5,.,1.早期食管癌的病理形態(tài),早期食管癌指病變局限于黏膜或黏膜下層，無(wú)肌層侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

3、移。 隱伏型 糜爛型 斑塊型 乳頭型,6,.,2.中、晚期食管癌的臨床病理形態(tài),中晚期食管癌占全部病例的90%以上。 （1）髓質(zhì)型：臨床上最常見(jiàn)，約占食管癌的56%70%。梗阻癥狀明顯，食管鋇餐片表現(xiàn)為不規(guī)則的充盈缺損。累及范圍較長(zhǎng)，手術(shù)切除率較低，放療中度敏感，預(yù)后較差。食管壁內(nèi)擴(kuò)展，明顯增厚。 （2）蕈傘型：約占食管癌的10%17%。梗阻癥狀較輕，腫瘤如蕈傘樣向食管腔內(nèi)突起，食管鋇餐片表現(xiàn)為局限性的充盈缺損。累及范圍較局限，手術(shù)切除率高，對(duì)放療敏感，治療效果較好。,7,.,8,.,9,.,（3）潰瘍型：臨床梗阻癥狀較輕，形成較深的癌性潰瘍，食管鋇餐片見(jiàn)不規(guī)則的龕影形成。易發(fā)生穿孔，放療時(shí)一

4、定小心。 （4）狹窄型：臨床梗阻癥狀明顯，食管鋇餐片見(jiàn)局部向心性狹窄，上端食管明顯擴(kuò)張。放療不敏感。 （5）腔內(nèi)型：梗阻癥狀不明顯，局部腫塊突入食管腔內(nèi)，食管鋇餐片表現(xiàn)與蕈傘型相似。手術(shù)切除率高，放療敏感，治療效果較好。,10,.,3.食管癌的病理組織學(xué)類型,鱗癌（占90%，比頭頸部腫瘤更容易在早期即出現(xiàn)全身播散的傾向）、腺癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌、未分化癌等。,11,.,直接浸潤(rùn)：黏膜黏膜下層、肌層（跳躍式播散)鄰近的組織及器官(占32%36%) 轉(zhuǎn)移：食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)45%75% 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌為頸淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié) 胸段食管癌為縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)

5、晚期癌可血行轉(zhuǎn)移至 肝、肺、骨、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器。,4.食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移,12,.,第三節(jié) 食管癌的診斷依據(jù),根據(jù)病人的病史、癥狀及體征、X線檢查、胸部CT/MRI影象資料、食管內(nèi)鏡超聲（EUS)檢查、病理學(xué)檢查等，作出食管癌的診斷。 早期患者癥狀輕微并且無(wú)特異性，容易被忽略，故食管癌的早期診斷率低。 中晚期患者出現(xiàn)進(jìn)行性地吞咽梗阻或吞咽困難、嘔吐、嘔血、黑大便、聲嘶、胸背部疼痛、頸部/鎖骨上腫物等典型癥狀。 晚期患者多有消瘦、惡病質(zhì)，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。,13,.,體檢時(shí)注意患者一般狀況的評(píng)分（KPS評(píng)分）、有無(wú)體重減輕、各系統(tǒng)常規(guī)理學(xué)檢查。 常規(guī)作食管X線鋇餐檢查、電子纖維

6、胃鏡檢查、胸部CT/MRI檢查、食管內(nèi)鏡超聲檢查（EUS) 。 防癌普查中可作食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查（診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%）。,14,.,2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn) T： 原發(fā)腫瘤 Tx 原發(fā)腫瘤不能確定 To 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌或高度不典型增生 T1 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3腫瘤侵犯食管外膜 T4 腫瘤侵犯鄰近器官 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌、鄰近腹膜 T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官，如：主動(dòng)脈、椎體、器官 N： 區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定 No 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 1-2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 3-6個(gè)區(qū)域

7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 Mo 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,第四節(jié)食管癌的臨床分期,15,.,TNM臨床分期 0期 Tis No Mo Ia期 T1 No Mo Ib期 T2 No Mo IIa期 T3 No Mo IIb期 T1-2 N1 Mo IIIa期 T4aN0M0 T3N1MO T1-2N2Mo IIIb期 T3 N2 Mo IIIc期 T4aN1-2M0 T4b任何NM0 任何TN3Mo IV期 任何T 任何N M1,16,.,第五節(jié) 食管癌的治療,一、 治療原則 食管癌治療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)腫瘤的臨床分期、范圍、腫瘤部位及病人

8、的年齡、身體狀況來(lái)決定。 手術(shù)治療和放射治療是食管癌主要治療手段；手術(shù)治療是首選的治療方法；對(duì)中晚期患者強(qiáng)調(diào)綜合治療。,17,.,（1）0期、I期、 II期癌：盡量爭(zhēng)取行根治性手術(shù)切除或根治性放射治療。 （2）III期癌：行術(shù)前放療、化療及根治性手術(shù)治療。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或腫瘤明顯外侵及/或腫瘤殘留者，需行術(shù)后放療、化療。 （3）IV期癌：行姑息性化療、放療、減癥手術(shù)及中醫(yī)中藥綜合治療。,18,.,二、手術(shù)治療,適應(yīng)癥 食管癌診斷明確; 病變較局限，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; 一般情況中等，能耐受手術(shù)（能根治性手術(shù)治療的占1/4）。 禁忌癥 有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; 有明顯腫瘤外侵、穿孔征象; 有心、肺

9、、肝、腎重要器官功能損害的表現(xiàn); 明顯惡病質(zhì)，不能耐受手術(shù)者。,19,.,手術(shù)方式：,根治性切除術(shù)：適合于0II期及III期 中的T3N1Mo患者，以根治為目的（包括 原發(fā)灶的整塊切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)）。 姑息性切除術(shù)：腫瘤明顯外侵，根治性 切除有困難者，姑息切除術(shù)后再作放療 減癥手術(shù)：包括胃造瘺術(shù)、胃食管轉(zhuǎn)流 手術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。,20,.,五年生存率,期別 手術(shù) 放療 0-1期 83.3-92.9% 67.6-75.0% 2期 46.3-53.5% 3期 6.7-15.1% 8.3-15.3% 無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 39.3-47.5% 有淋巴轉(zhuǎn)移 10-25%,21,.,三、放射治療放射源與生存

10、率的關(guān)系,射線種類 病例數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率 鈷-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 電子線 736 37.9% 13.4% 7.6% 8Mv-X線 570 47.5% 17.3% 9.9%,22,.,（一）放療前的準(zhǔn)備及放療中的注意事項(xiàng),放療前向病人及家屬交代病情及可能的預(yù)后、治療目的以及治療中的副反應(yīng)、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。改善患者一般情況，糾正貧血、抗感染、治療合并疾病。 放療中定期復(fù)查血常規(guī)，每2周作一次食管吞鋇透視；照射2/3根治量時(shí)復(fù)查食管鋇餐片,了解腫瘤消退情況。 注意心里疏導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)支持治療。及時(shí)治療放射性食管炎、放射性肺

11、炎等并發(fā)癥。,23,.,潰瘍型食管癌應(yīng)從小劑量照射開(kāi)始，逐漸加至常規(guī)分割劑量，以免發(fā)生穿孔。 若出現(xiàn)穿孔前征象：胸背疼痛加重、體溫升高、脈搏加快、血WBC升高等，應(yīng)立即中斷放療，禁食、插鼻飼管/食管支架置入/胃造瘺，并積極給予抗感染、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物治療及支持、對(duì)癥治療。 要求患者不要進(jìn)食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物。盡 可能以流質(zhì)，半流質(zhì)和軟食為主。 出現(xiàn)放射性食道炎，輕度口服復(fù)合維生素B液慶大霉 素或再加地塞米松，如果嚴(yán)重，靜脈點(diǎn)滴消炎藥DXM。,24,.,（二）放射治療方法,（1）體外照射：為食管癌的主要放射治療方式。 醫(yī)師提交定位申請(qǐng)單，技師按要求定位。 醫(yī)師確定照射的靶區(qū)、照射野周

12、圍的危及器官，提出治療的要求； 物理師利用TPS（治療計(jì)劃系統(tǒng)）設(shè)計(jì)出最佳的放療方案； 醫(yī)師、物理師和技師利用模擬定位機(jī)或CT模擬機(jī)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)； 技師利用治療機(jī)進(jìn)行治療。,25,.,根治性放射治療,目的：期望通過(guò)根治量的放射治療，局部腫瘤能得到有效控制，獲得較好的生存率和生活質(zhì)量。放射治療后不能因?yàn)榉派渌碌牟l(fā)癥而影響生活質(zhì)量。 要求：放療部位精確、腫瘤劑量分布均勻、正常組織受量少、照射技術(shù)重復(fù)性好。,26,.,根治性放射治療,適應(yīng)癥患者一般情況中等，可進(jìn)半流飲食；無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)明顯胸背疼痛、聲帶麻痹及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；無(wú)明顯穿孔及瘺管形成。 禁忌癥患者一般情況太差，伴惡病

13、質(zhì)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；已有食管穿孔或穿孔前的先兆征象。,27,., 常規(guī)放射治療：,以高能射線外照射為宜。 選用6MV15MV的X線或鈷-60的r射線外照射。 醫(yī)師、技師在模擬機(jī)下定位和設(shè)野：食管吞鋇透視，以腫瘤的中心為照射野的中心，常采用多野交叉等中心照射技術(shù)。 一般采用三野交叉等中心照射（即：一個(gè)前正中野，二個(gè)后斜野）；或前后對(duì)穿野斜野照射，以保證脊髓的受量不超過(guò)其耐受量。,28,.,29,.,30,.,照射野的寬度和長(zhǎng)度,照射野的寬度多為57Cm； 照射野的長(zhǎng)度多為腫瘤上下端各外放35Cm； 當(dāng)腫瘤直徑5Cm，和/或腫瘤不對(duì)稱性浸潤(rùn)和/或有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，常采用前后野對(duì)穿照射DT：3640G

14、y后，再改為斜野避開(kāi)脊髓加量照射至根治劑量。,31,.,根治劑量,DT:60Gy70Gy/1.82Gy/次/68周 （常規(guī)分割法：CF），但總的5-y-SR僅為10%18%，治療失敗的主要原因是腫瘤局部未控或復(fù)發(fā)。 如何提高食管癌的局部療效，是提高患者生存率的關(guān)鍵。 通過(guò)改變放射治療的時(shí)間-劑量-分割因子（TDF）,來(lái)提高治療增益比（TR），從而提高食管癌的局控率和患者的生存率。,32,.,食管癌外照射失敗原因,失敗原因 病例數(shù) 百分比 局部未控 641 48.1% 局部復(fù)發(fā) 491 36.8% 出血穿孔 54 4% 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 60 4.5% 淋巴轉(zhuǎn)移 75 5.6% 第二段病變 6 0.5%

15、 放射性脊髓炎 5 0.4%,33,.,后程加速超分割放療(LCAHF)方案：,先常規(guī)分割外照射DT：40Gy/20次（4周）； 然后改為：2次/天，1.5Gy/次，二次間隔時(shí)間6小時(shí)，加量照射至60Gy66Gy。 LCAHF 的急性反應(yīng)較CF重，但療效優(yōu)于CF，其5-y-SR可達(dá)：30%33%。,34,.,后程加速超分割放射治療薈萃分析,35,., 精確放射治療法：,三維適形放射治療（3DCRT)： 放射劑量分布在三維方向上與靶區(qū)一致 調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）： 放射劑量分布在三維方向上與靶區(qū)一致； 靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)的劑量強(qiáng)度可以進(jìn)行調(diào)節(jié)（逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療方案優(yōu)化，使靶區(qū)內(nèi)得到更為確定的放療

16、劑量而周圍正常組織的受量減少）,36,.,圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT)： 將放射治療機(jī)和成像設(shè)備結(jié)合在一起，在治療時(shí)采集有關(guān)的圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要器官的位置和運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)和校正放療時(shí)腫瘤和正常組織運(yùn)動(dòng)所引起的誤差，使“精確放療”得以完美實(shí)現(xiàn)。 IGRT的優(yōu)勢(shì)在于提高腫瘤控制率的同時(shí)，又可 以減少對(duì)周圍正常組織的損傷，這對(duì)于受呼吸、心跳等影響較大的胸腹部腫瘤的放射治療具有重要意義。,37,.,精確放射治療劑量,根治劑量： 95%PTV DT：6070Gy/3035次 推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療。 同步放化療時(shí)的放療劑量： 95%PTV DT：60Gy/30次 術(shù)后放療劑量： 95%PT

17、V DT：5060Gy/2530次 指南：同步放化療時(shí)劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）,38,.,食管癌的放療劑量與療效回顧分析結(jié)果,劑量與復(fù)發(fā)率、生存率的關(guān)系孫德仁，88) 劑量(Gy) 平均復(fù)發(fā)時(shí)間(月) 復(fù)發(fā)致死率 7年生存率 5059 10 65%(79/121) 1.6%(1/62) 6069 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 7079 48 21%(70/333) 8.7%(25/288) 劑量 1年 3年 5年 50Gy/5w 55.6-64 22-24 8-16.7 70Gy/7w 47.9-79 24-28 9-17.2,39,.,姑息性

18、放射治療,目的：減輕痛苦、改善癥狀，以至延長(zhǎng)生命 人群：KPS60分；局部梗阻嚴(yán)重，僅能進(jìn)流食或滴水不 進(jìn)者；病變長(zhǎng)度10cm；伴有Ln轉(zhuǎn)移、聲帶麻痹者； 復(fù)發(fā)病例；手術(shù)未能切除者。 方法：照射范圍超過(guò)病變兩端各2cm左右為宜，不包括淋 巴結(jié)引流區(qū)。采用前后兩個(gè)垂直野照射或一個(gè)局部 照射野。 DT：一般不超過(guò)50Gy/5周。,40,.,（2）腔內(nèi)放射治療,多采用銥-192源的高劑量率后裝腔內(nèi)放療， Dm:68Gy/次，12次/周共用34次。 適用于與外照射配合的輔助治療 (腔內(nèi)放療一般在外放射之后進(jìn)行）；或晚期患者的姑息性治療。,41,.,（3）放射與手術(shù)綜合治療,術(shù)前放療： 提高腫瘤切除率，

19、其放療作用使瘤體縮??；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降； 不增加手術(shù)的死亡率及吻合口瘺的發(fā)生率； 提高生存率，吻合口殘端癌發(fā)生率下降。療效優(yōu)于單純手術(shù)者，可提高5-y-SR。 方法：外照射腫瘤原發(fā)灶及縱隔淋巴引流區(qū)， DT：40Gy/4周,休息24周后手術(shù)。頸段或上段50Gy,42,.,術(shù)后放療,目的是減少腫瘤局部或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，適用于有腫瘤殘留和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 適應(yīng)癥：根治性手術(shù)，但LN、切緣陽(yáng)性、LN清掃不徹底；姑息性手術(shù)，腫瘤和或淋巴結(jié)殘留；術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)；其他部位轉(zhuǎn)移；術(shù)后預(yù)防照射者； 方法：外照射縱隔和/或鎖骨上淋巴引流區(qū)，局部病變 DT：5060Gy/56周。術(shù)后34周開(kāi)始放療。,43,.,

20、食管癌的術(shù)后放射治療,為什么選擇術(shù)后放療？ 1.局部和區(qū)域復(fù)發(fā)是食管癌手術(shù)治療失敗的主要原因 2.提高局部控制率可望提高生存率 3.回顧性臨床研究顯示術(shù)后放療能夠提高局部控制率 4.術(shù)后放療是否能夠提高生存率?,44,.,術(shù)后放療,醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的研究結(jié)果 全部病例 5年生存率 單一手術(shù)組: 37.14 術(shù)后放療組: 41.3 P0.4474 淋巴結(jié)（） 單一手術(shù)組: 14.7 術(shù)后放療組: 29.2 P0.0698 III期病例 單一手術(shù)組: 13.1 術(shù)后放療組: 35.1 P0.0027,45,.,結(jié)論,1.術(shù)后放療提高總生存率4.3%,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平 2.術(shù)后放療能提高III期

21、食管癌根治術(shù)后的生存率 3.LN（）病例，術(shù)后放療對(duì)生存率的提高接近統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義水平P=0.069 4.術(shù)后放療降低了胸內(nèi)淋巴結(jié)，吻合口和鎖骨上淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率 5.術(shù)后放療不增加吻合口狹窄的發(fā)生率 6.術(shù)后放療有可能增加心、肺遠(yuǎn)期并發(fā)癥,46,.,姑息性術(shù)后放療劑量對(duì)生存率的影響 劑量 1年生存率 3年生存率 5年生存率 60Gy 55%(6/11) 27(3/11) 30%(3/10) 60Gy 40(14/35) 18(6/34) 5%(5/33) 手術(shù)時(shí)肉眼未切凈和病理檢查時(shí)見(jiàn)腫瘤殘存。,47,.,術(shù)中放療： 手術(shù)中針對(duì)腫瘤床一次性大劑量電子束照射。 方法：816MeV電子束照射，DT

22、：1520Gy 放療后休息34周后再行外照射，DT：40Gy/4周,48,.,（4）放療與化療的綜合治療,化療為食管癌的輔助性治療手段。 適用于晚期廣泛轉(zhuǎn)移病人的姑息性治療；放療前的新輔助治療；手術(shù)后或放療后的輔助性治療。目前強(qiáng)調(diào)放化同步治療，有提高生存率的作用，但毒副反應(yīng)亦有增加。 常用化療方案：DDP 5-Fu NDP 5-Fu DDP NVB 5-Fu TP方案,49,.,食管癌放療加熱療研究結(jié)果,作者 治療方法 例數(shù) 生 存 率 (%) 2年 3年 5年 李冬果 R 45 8.9 RTHER 45 22.2 Kitamura RC+S 34 24.2 RC+Ther+S 32 50.2 Kuwano RC+S 107 13.7 RC+They+S 136 22.3 李鼎九 R 58 20.0 R+Ther 82 16.6