消化道穿孔護(hù)理查房ppt課件

1、第三季度護(hù)理查房 十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理查房,護(hù)理部 2016-9-8,1,學(xué)習(xí)交流PPT,查房目的,提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力 通過(guò)相互討論學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善護(hù)理問(wèn)題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護(hù)理人員的理論水平。 滿足臨床教學(xué)需要,2,學(xué)習(xí)交流PPT,十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)后,一、病例報(bào)告 二、相關(guān)知識(shí) 三、護(hù)理診斷及措施 四、健康教育,3,學(xué)習(xí)交流PPT,病例報(bào)告,床號(hào)：7 姓名：孫家貴 性別：男 年齡：29歲 入院時(shí)間：2016.8.29 主訴：持續(xù)性腹部疼痛2小時(shí) 現(xiàn)病史：2小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性

2、刀割樣劇痛，起初以上腹部為著，在家休息10分鐘后疼痛逐漸擴(kuò)散為全腹，無(wú)腹脹感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、胸悶、氣短。家人將其送來(lái)我院。 既往史：既往患有胃病史5年，間斷口服藥物治療（具體藥名及劑量不詳） 查體：T36.5 P84次/分 R21次/分 Bp117/86mmHg 患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，以上腹部為著，腹壁肌緊張呈板狀腹 輔助檢查：腹部平片：考慮腹部空腔臟器穿孔 腹部彩超示：肝腎間可探及深度約5mm的裂隙樣無(wú)回聲區(qū)，下腹部可探及最大深度約20mm的無(wú)回聲區(qū) 血常規(guī)示：白細(xì)胞11.29*109/L，中性粒細(xì)胞比率72.31%，紅細(xì)胞5.3

3、3*1012/L，血紅蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：7.35mmol/L電解質(zhì)示：鈉131.9mmol/L 入院診斷：腹部空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂,4,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前治療及護(hù)理,一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，指脈氧監(jiān)測(cè)，氧氣吸入 飲食：禁飲食 治療：抗炎、支持 對(duì)癥治療 各項(xiàng)評(píng)分：自理能力評(píng)分70分、跌倒/墜床高危因素評(píng)分3分、壓瘡高危因素評(píng)分14分、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)分7分 遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、完善各項(xiàng)常規(guī)檢查 患者于8月29日6:20進(jìn)手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行十二指腸球部前壁穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后8:55安返監(jiān)護(hù)室。,5,學(xué)習(xí)交流PP

4、T,術(shù)后治療及護(hù)理,患者于8月31日08:07由監(jiān)護(hù)室返回普通病房7床 病情觀察：一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，術(shù)后每30分鐘測(cè)量1次P R BP，直至血壓平穩(wěn)，病情平穩(wěn)后可延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間，同時(shí)觀察病人的神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液和引流液情況等。8月31日停止心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，9月5日改為二級(jí)護(hù)理 體位：術(shù)后一般先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后給予低半臥位，以保持腹肌松弛，減輕腹部傷口張力，減輕疼痛，也有利于呼吸和循環(huán) 飲食：術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，9月1日患者已排氣，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐 吸氧：術(shù)后給予面罩吸

5、氧4L/分，8月29日16:00改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧 導(dǎo)尿管：每日尿道口護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于30日拔導(dǎo)尿管 胃腸減壓：每日口腔護(hù)理兩次，保持胃管通暢，妥善固定，維持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；于9月2日拔出胃管,6,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后治療及護(hù)理,腹腔、盆腔引流管：妥善固定并準(zhǔn)確標(biāo)記，避免脫出，一旦脫出不可自行插回，每日更換引流袋，保持通暢,防止受壓、扭曲、折疊，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量。于9月6日18：00拔管 高危因素評(píng)分：自理能力評(píng)分40分，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分14分，導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)評(píng)分10分，跌倒墜床評(píng)分6分，誤吸危險(xiǎn)評(píng)分

6、5分 用藥：給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、霧化吸入、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理。 傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，腹帶加壓固定，每日微波治療兩次，預(yù)防感染 疼痛的護(hù)理：分散注意力，放松心情，必要時(shí)給予止痛劑 雙下肢氣壓治療：每日兩次，預(yù)防下肢靜脈血栓，8月31日停止 鼓勵(lì)早期活動(dòng)：除年老體弱或病情較重者，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第一日坐起輕微活動(dòng)，第二日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)，第三日可在室內(nèi)活動(dòng)。活動(dòng)量根據(jù)個(gè)體差異而定，早期活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。 患者今日為術(shù)后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定良好，自理能力評(píng)分1

7、00分，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分8分，跌倒墜床評(píng)分3分,7,學(xué)習(xí)交流PPT,管道的護(hù)理,固定 通暢 無(wú)菌 觀察 記錄,8,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合 護(hù)理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢 保持負(fù)壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量 做好口腔護(hù)理，給予霧化吸入,術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護(hù)理,9,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,胃腸減壓管的護(hù)理,異常情況,綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內(nèi)活動(dòng)性出血 咖啡殘?jiān)鼧?胃內(nèi)陳舊性出血,殘?jiān)鼧?10,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流液的評(píng)估,正常情況： 黃色或淡血性 引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮狀物,異常需

8、觀察： 血性100ml/h 或 500ml/24h 時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告，進(jìn)行止血處理 當(dāng)引流液黏稠、易凝固、出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象時(shí)也應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,11,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,下消化道的定義是什么呢？,12,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道穿孔的定義,定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,病因： 遺傳基因 胃酸過(guò)多 防

9、御機(jī)制減弱 幽門螺桿菌感染 其他：飲食、吸煙等,15,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,誘因： 常因情緒波動(dòng)、過(guò)度勞累、飲食失調(diào)、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病理,潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時(shí)后）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道穿孔的原因,有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 服用某些藥物：利血平、激素等,18,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)

10、,癥狀： 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時(shí)伴有肩部或肩胛部牽涉痛。 體征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng)，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。 2、穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限。 3、胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 4、無(wú)出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。 5、若經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而

11、加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,20,學(xué)習(xí)交流PPT,處理原則,手術(shù)治療 1、單純穿孔縫合術(shù) 2、徹底性潰瘍切除術(shù) 治療措施： 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏 2、輸液和營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡 3、控制感染：應(yīng)用抗生素 4、應(yīng)用抑酸藥物,21,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后護(hù)理診斷,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 3.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)、有管路滑脫的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),22,學(xué)習(xí)交流

12、PPT,一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛緩解直至消失 措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評(píng)價(jià)：2016年9月4日病人疼痛癥狀緩解。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝 措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)

13、節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好靜脈留置針護(hù)理，保證輸液通暢嚴(yán)防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。 評(píng)價(jià)： 9-3患者飲食為流食，2016-9-4患者血電解質(zhì)正常。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,三、焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 措施：1、 理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告知病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)。 2、鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問(wèn) 3、護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。 評(píng)價(jià)：2016-9-3病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)

14、定。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 目標(biāo)：患者自感舒適。 措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。 評(píng)價(jià)：2016-8-31患者可適度下床活動(dòng)，自感舒適,26,學(xué)習(xí)交流PPT,五、有感染的危險(xiǎn)：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān) 目標(biāo)：患者無(wú)感染發(fā)生 措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫 出，嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性 質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 評(píng)價(jià)：患者無(wú)感染發(fā)生,27,學(xué)習(xí)交流PPT,六、有管路

15、滑脫的危險(xiǎn)：與病人依從性有關(guān) 目標(biāo)：患者引流期間保持通暢 措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項(xiàng) 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動(dòng)方式 4、加強(qiáng)巡視，盡量滿足病人需求 5、病人下床活動(dòng)期間將引流管固定于病人衣服上 評(píng)價(jià)：2016-9-6患者引流管已全部拔除,28,學(xué)習(xí)交流PPT,七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)低下有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好無(wú)損 措施：1、定時(shí)給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動(dòng)翻身 2、保持床單元整潔干燥 評(píng)價(jià)：患者皮膚完好無(wú)損,29,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后早期并發(fā)癥,術(shù)后胃出血：24小時(shí)300ml止血不確切 2. 4-6天出血 ，吻合口黏膜壞

16、死 脫落 3.1020天出血 縫合線處感染，黏膜下膿腫 吻合口瘺 吻合口破裂 吻合口狹窄 十二指腸殘端破裂 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,30,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,堿性反流性胃炎 傾倒綜合征 潰瘍復(fù)發(fā) 營(yíng)養(yǎng)不良 貧血 腹瀉 低血糖綜合癥,31,學(xué)習(xí)交流PPT,健康教育,術(shù)前健康教育：告知病人有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識(shí)，使之能更好地配合手術(shù)等治療和護(hù)理，做好心理指導(dǎo) 、術(shù)前準(zhǔn)備的教育 術(shù)后健康教育： 飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁飲食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，如無(wú)不適次日進(jìn)流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，進(jìn)高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素，少食鹽腌和煙熏食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及油煎、炸食物，同時(shí)保持大便通暢。戒煙、戒酒。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,健康教育,術(shù)后健康教育 活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動(dòng)，勤翻身，