糖尿病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

1、糖尿病基礎(chǔ)知識,Contents,正常的葡萄糖代謝,血糖,王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108,來源,去路,食物攝?。?）,肝糖原分解（+）,其它營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化（+）,外周組織氧化分解（-）,肝糖原合成（-）,轉(zhuǎn)化成其它營養(yǎng)物質(zhì)（-）,激素調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)糖代謝的激素,血糖,胰島素,皮質(zhì)醇 腎上腺素 胰高糖素 生長激素 生長抑素 糖皮質(zhì)激素 兒茶酚胺 甲狀腺激素,作用 最突出,降血糖激素,升血糖激素,內(nèi)分泌學(xué)廖二元，2004，1383-1410。,正常血糖調(diào)節(jié)簡圖,血糖降低,胰腺,保持正常血糖,脂肪細胞攝取血糖,肝糖原釋放入血,胰島素釋放,胰高糖素釋放,血糖升高,胰島素的結(jié)構(gòu)

2、,S,S,A鏈,B鏈,胰島素的生理作用,胰島素是一種促進合成代謝的激素 促進： 葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+ 、Mg+進入細胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成 抑制 糖原分解 糖異生 脂肪或蛋白質(zhì)分解 酮體產(chǎn)生,節(jié) 律,24h,追加分泌,基礎(chǔ)分泌,基礎(chǔ)分泌量：24U， 進餐刺激：24U, 糖尿病學(xué)許曼音, 2004；6465,時間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),正常人胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;3

3、34:777,0,胰島素的分泌時相,第一時相：快速分泌相 細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降 第二時相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一時相,第二時相,時間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌, 糖尿病學(xué)許曼音, 2004；6465,1相（早相）胰島素分泌的生理意義,抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出 迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取 抑制胰高血糖素分泌 減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放,減小餐

4、后血糖升高幅度 縮短血糖升高持續(xù)時間 抑制后期高胰島素血癥,Contents,什么是糖尿病？,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,高血糖的癥狀,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀且隨機血漿葡萄200mg/dl (11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗 隨機是指任何時候，無須考慮

5、與進餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8小時 隨機血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖尿病前期-糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài) 包括：1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之間 2.糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2

6、小時血糖介于7.811.1mmol/l之間,NGT,7.8,DM,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,WHO血糖指標(biāo)圖示,糖尿病分型,I、1型糖尿病 II、2型糖尿病（大于95%） III、其他特異型 A. 細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病發(fā)病機制,遺傳,環(huán)境,胰島素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗體產(chǎn)生,細胞破壞,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急

7、，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病 血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療 自身抗體多為陽性,1型糖尿病發(fā)病率-種族,WHO diamond Project調(diào)查結(jié)果顯示不同地區(qū)不同種族發(fā)病率差異很大，最低年發(fā)病率不足1.0/10萬,最高為36.0/10萬,相差30多倍 在種族發(fā)病中白人兒童發(fā)病率最高,黃種人發(fā)病率最低 基因研究-DQA1和DQB1等位基因頻率的不同可能決定了不同人種1型糖尿病的分布形式,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 8: 234-237,1型糖尿病發(fā)病率-地域,Joslins Diabetes Mellitus. 2007,20:35

8、0,每100，000人中的發(fā)病率,0,10,20,30,芬蘭,加拿大,日本,古巴,科威特,以色列,法國,波蘭,德國,荷蘭,新西蘭,丹麥,英格蘭,美國,挪威,蘇格蘭,瑞典,1型糖尿病的發(fā)病逐年增長,Joslins Diabetes Mellitus. 2007,20:350-351,發(fā)病率 （十萬人/年）,遺傳 （ 細胞缺陷）,2型糖尿病發(fā)病機制,環(huán)境因素 （肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰島素抵抗 胰島素分泌不足,胰島素相對缺乏,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1438-1446,T2DM患者1相分泌異常,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,C

9、oates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病:餐時胰島素分泌不足,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖,2型糖尿病特征,多于成年尤其是45歲以上起病 多數(shù)起病緩慢，隱匿 血漿胰島素相對性降低 胰島素的效應(yīng)相對不好 多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘 因下可發(fā)生酮癥。 可伴全身肥胖及體脂分布異常 （腹型肥胖）。 常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。,中國的2型糖尿病患者迅猛增長已成為糖尿病第2大國,Chinese Diabetes Society, 2003,1995

10、,2005,1型與2型糖尿病的比較,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遺傳因素,環(huán)境因素,糖尿病起病,高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn),并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn),視網(wǎng)膜病變 腎病變 動脈粥樣硬化 神經(jīng)病變,失明 腎功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（死亡）,致殘,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,Contents,高血糖,酮癥酸中毒,高糖高滲 性昏迷,乳酸性 酸中毒,急性并發(fā)癥,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在

11、各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒 DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。 不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等 飲食失調(diào) 應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激等。 并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病高血糖高滲狀態(tài) （Hy

12、perosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷 HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān),劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,糖尿病低血糖癥,病因,胰島素治療后 口服降糖藥 其他藥物治療后 進食減少或吸收不良 運動過度,飲酒 肝、腎功能不全 早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖 合并其他疾病或狀況,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252,低血糖癥狀,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性 其他 震顫 頭昏眼花 饑餓 流汗 意識模糊 虛弱 焦慮

13、 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 顫抖 ,神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性 虛弱 頭痛 戰(zhàn)栗 好爭辯 頭昏眼花 攻擊性 注意力差 易激惹 饑餓 淘氣 流汗 惡心 意識模糊 夢魘 視物模糊/復(fù)視 說話含糊不清 ,成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類,Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696,低血糖癥 ADA 定義,重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正 有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，

14、但沒有檢測血糖 相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖癥的治療,劉新民主編，實用內(nèi)分泌學(xué)，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29,急性低血糖癥治療的注意事項,最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料 胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效 磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時間 血糖糾正后神志仍未恢復(fù)

15、者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P421 Joslin,糖尿病學(xué)，P703,低血糖癥的預(yù)防,重點在于普及糖尿病教育 戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量 外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救 胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始 對老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn) 檢測肝腎功能 必要時監(jiān)測夜間血糖,胡紹文主編，實用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病心腦血管病變 糖尿病足 糖尿病胃腸動力紊亂 糖尿病皮膚病變 ,Contents,糖尿病常用臨床檢驗,廖二元等.內(nèi)分泌

16、學(xué),2004,1411-1434,HbA1c,糖化血紅蛋白 葡萄糖和血紅蛋白長期接觸形成 合成速率為動態(tài)平衡，與紅細胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細胞120天生命期中 血液中HbA1水平反應(yīng)測定前6-8周的平均血糖水平 與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性 HbA1c： 鏈N端纈氨酸與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物 正常約占HbA1總量的80% 反映平均血糖濃度最好的組分 HbA1c 的達標(biāo)值 ACE(1) 達標(biāo)值： 6.5% ADA(2)達標(biāo)值： 7.0%,ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association,

17、HbA1c 329:97786,DCCT結(jié)果,視網(wǎng)膜病變,腎損傷,神經(jīng)病變,微量白蛋白尿,HbA1c (%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243254.,相對風(fēng)險(%),1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險隨HbA1c水平升高而升高,Rate of severe hypoglycaemia (per 100 patient years),DCCT: 強化控制的代價 低血糖,Rate pf progression of retinopathy (per 100 pati

18、ent years),Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786,類似物產(chǎn)生的背景之一,強化治療組： 減少了高膽固醇血癥（LDL160mg/L）危險性為34%； 大血管并發(fā)癥減少了41%； 強化治療組： 減少了內(nèi)生胰島素消失的發(fā)生為57%； 由于內(nèi)生胰島素存在，可減少嚴(yán)重低血糖的危險性達65%。,N End J Med,Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14,DCCT研究結(jié)果,EDIC研究：目的,觀察DCCT中強化治療與常規(guī)治療對腎臟功能的長期的影響,JAMA,2003,290:2159-2167,

19、EDIC研究：實驗設(shè)計,JAMA,2003,290:2159-2167,糖化血紅蛋白(%),年,DCCT,11,10,9,8,7,6,0,9,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,4,5,6,7,EDIC,常規(guī)治療組轉(zhuǎn)化為 強化治療,EDIC研究結(jié)果：微血管病變,EDIC. JAMA 2003; 290:21592167,EDIC,EDIC研究結(jié)果：大血管并發(fā)癥,DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53.,常規(guī)治療: 原DCCT使用常規(guī)治療, 的患者 強化治療: DCCT中已使用強化治療的患者,長期使用強化治療的患者的心血管是事件的風(fēng)

20、險較原使用常規(guī)治療組降低42%,DCCT與EDIC研究小結(jié),1型糖尿病強化治療可顯著減少糖尿病的并發(fā)癥； 嚴(yán)格血糖控制會增加低血糖的風(fēng)險； 高糖毒性存在記憶效應(yīng)； 早期強化治療對糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥都大有益處。,啟示：早期全面達標(biāo)的重要性！ 早期聯(lián)合治療、早期應(yīng)用胰島素的理論依據(jù),UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）,20年干預(yù)性試驗（ 1977 1997） 1977-1991年間5,102 名新診斷T2DM患者入組 從6年到20年，平均隨訪 10年 結(jié)果公布于 1998 EASD 巴塞羅那會議 10年后期追蹤試驗 （1997 2007） 每年隨訪 前5年為門診隨訪 后5年為調(diào)查問卷隨

21、訪 整體隨訪中位數(shù)為 17.0年, 范圍為 16 到 30 年,血糖控制試驗,平均年齡 54 歲(IQR 4860),后期追蹤試驗: 目的,觀察干預(yù)試驗停止后 HbA1c 水平 觀察干預(yù)試驗停止后血糖控制的方案 評價早期血糖控制對微血管和大血管事件的長期影響 健康經(jīng)濟學(xué)評估,后期追蹤試驗: 方案,試驗結(jié)束，所有患者轉(zhuǎn)為糖尿病常規(guī)治療 未用任何原有的隨機治療方案來影響患者的治療 整個試驗過程中，所有的終點都是由同一評估委員會做統(tǒng)一并一致的評價 1997 - 2002: 患者每年一次在 UKPDS 門診就診收集臨床及生化指標(biāo) 2002 - 2007: 臨床結(jié)果以調(diào)查問卷形式寄給患者，再進一步評估,

22、后期追蹤試驗: 患者,第五年時的血糖控制治療方案,后期追蹤試驗HbA1c的變化,Mean (95%CI),任何糖尿病相關(guān)終點,任何糖尿病相關(guān)終點危險度,微血管病變危險度,心肌梗塞危險度,全因死亡危險度,后期追蹤試驗HbA1c變化,任何糖尿病相關(guān)終點危險度,微血管病變危險度,心梗危險度,全因死亡危險度,早期血糖控制的益處,早期二甲雙胍治療的益處,UKPDS 10年的后續(xù)追蹤試驗顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風(fēng)險、新發(fā)心梗的風(fēng)險、以及全因死亡的風(fēng)險仍然持續(xù)降低 對于超重的患者，二甲雙胍治療可以持續(xù)獲益,結(jié)論,Kumamoto研究,Ohkubo Y, et al. Diabete

23、s Res Clin Pract 1995;28:103-17.,僅針對空腹血糖的胰島素治療，HbA1c水平明顯 高于兼顧餐后血糖治療,Kumamoto研究小結(jié),唯一一個2型糖尿病的胰島素強化治療研究； 強化胰島素治療可降低2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥； 強化胰島素治療有降低大血管并發(fā)癥的趨勢（例數(shù)較少，不能做統(tǒng)計分析）； 與常規(guī)治療比較，強化胰島素治療不增加嚴(yán)重低血糖，不增加體重。,Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe 研究目的： 確認ADA對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否合理； 觀察血糖與死亡率的關(guān)系； 分析歐洲人糖耐量的特點 結(jié)論： 空腹