腦卒中院前急救國際現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

1、腦卒中院前急救國際現(xiàn)狀及研究進(jìn)展,.,1,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,2,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,3,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,4,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,5,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,6,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,7,Neuroepid

2、emiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,8,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,9,發(fā)病初期救治至關(guān)重要！,2013年發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)報告顯示，腦卒中已成為全球第二大致死疾病 在過去20年間，中低收入國家卒中發(fā)病率持續(xù) ，而高收入國家缺血性卒中發(fā)病率 13%，死亡率 37% 自2008年起，卒中從美國多年的第3位致死原因 第4位，實現(xiàn)了美國卒中學(xué)會（ASA）10年前的承諾 此巨大成功的原因之一在于急性卒中發(fā)病初期救治的改善,10,Lancet. 2015 August 22; 386(9995): 743800.,

3、.,核,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系 時間流逝,起病后3h,.,11,核,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系 時間流逝,起病后4.5h,.,12,核,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系 時間流逝,起病后6h,.,13,Time is the brain!,.,14,時間就是大腦,腦卒中的救治效果具有高度的時間依賴性 時間窗內(nèi)靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中（AIS）的有效方法，但治療時間窗很窄，須在發(fā)病3-4.5小時內(nèi)開始治療，且越早溶栓效果越好，風(fēng)險越低 大血管閉塞的卒中患者，缺血后每分鐘腦組織將可能有多達(dá)190萬個神經(jīng)元、140億神經(jīng)突觸死亡，因此說 再灌注時間輕微改變會導(dǎo)致臨床結(jié)局很大差異！,15,.,救治現(xiàn)狀,國

4、際上部分卒中中心發(fā)病3小時內(nèi)的患者靜脈溶栓率能夠達(dá)到20%-30%甚至更高 但全球范圍的溶栓率很低，僅1%-8%患者能獲得治療 我國是溶栓率最低的國家之一,16,.,救治現(xiàn)狀,患者無法獲得溶栓治療的主要原因之一是院前延誤 在發(fā)達(dá)國家，發(fā)病3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者僅占15%-60% 中國國家卒中登記（CNSR）顯示80%的AIS患者不能在發(fā)病3小時內(nèi)到院,17,.,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,18,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.,院前處理的關(guān)鍵是： 迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院,.,公眾健康教育縮短院前延誤,患者不能及時到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏： 不了

5、解卒中早期癥狀 發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應(yīng) 在美國呼叫911的卒中患者中，不到半數(shù)能在發(fā)病1小時內(nèi)呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認(rèn)識到自己癥狀是由卒中引起 美國密歇根州一項調(diào)查顯示，僅1/3的被調(diào)查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時間窗,19,.,公眾健康教育縮短院前延誤,雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運患者可減少院前、院內(nèi)時間延誤，增加實施溶栓和進(jìn)入卒中單元的可能性 但美國近年調(diào)查顯示，卒中患者只有53%使用EMS CNSR資料顯示，我國僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達(dá)急診,20,.,公眾健康教育縮短

6、院前延誤,研究顯示，有效的健康宣教可以提高公眾的卒中知識，且需要多渠道的反復(fù)宣教以取得持續(xù)的效果，內(nèi)容包括： 卒中早期表現(xiàn) 發(fā)生疑似卒中應(yīng)撥打急救電話 早期溶栓的重要性和時間緊迫性,21,.,院前急救具決定性作用,院前急救是卒中急救生命鏈的重要環(huán)節(jié) 包括強化急救人員（含急救調(diào)度）培訓(xùn) 使用卒中識別工具 優(yōu)先派遣 正確的院前處理 優(yōu)先轉(zhuǎn)運到有卒中診治能力的醫(yī)院 提前通知接收醫(yī)院等,22,.,院前腦卒中識別,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能： (1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木 (2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜 (3)說話不清或理解語言困難 (4)雙眼向一側(cè)凝視 (5)一側(cè)或雙眼視

7、力喪失或模糊 (6)眩暈伴嘔吐 (7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 (8)意識障礙或抽搐。,23,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,.,院前腦卒中識別,24,.,.,25,院前識別極其重要,26,院前正確識別可加快急救反應(yīng)、合理處置與轉(zhuǎn)運，縮短早期再灌注時間 院前漏診常導(dǎo)致治療延遲 但過度診斷會對卒中中心造成過度負(fù)擔(dān)和診療風(fēng)險,.,提高調(diào)度員判斷準(zhǔn)確性,27,研究表明，EMS調(diào)度人員正確判斷卒中比例在30%-83% ASA、歐洲卒中組織（ESO）指南都推薦調(diào)度人員使用適合自己的標(biāo)準(zhǔn)化工具，如醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度量表（MPDS）、辛辛那提院前卒中量

8、表（CPSS）等以提高判斷準(zhǔn)確性,.,優(yōu)先派遣,28,調(diào)度人員一旦懷疑呼叫方疑似卒中時，應(yīng)優(yōu)先派出急救車組 瑞典一項納入942例患者的隨機臨床試驗中，優(yōu)先派遣使溶栓率從10% 24%， 到院時間，且對其他醫(yī)療急救措施無負(fù)面影響（Stroke 2012）,.,院前評估工具,29,國外現(xiàn)場篩查卒中評估工具眾多 ASA推薦院前使用洛杉磯院前腦卒中量表（LAPSS）、CPSS 歐洲最常用FAST 尚有多個大血管閉塞的“卒中嚴(yán)重性評估量表” 研究表明，這些評估工具： 簡單量表要在準(zhǔn)確性與院前實用性之間取得平衡 較復(fù)雜量表耗時長，在敏感性或特異性等方面得到明顯提升,.,院前評估工具,30,我國院前急救人員

9、多為醫(yī)師 不同于國外普遍使用急救員 且卒中具有種族差異性 需要驗證這些量表在國內(nèi)的應(yīng)用價值 或者研究開發(fā)更適用的簡便、可靠、準(zhǔn)確性高的院前卒中評估工具,.,院前院內(nèi)無縫銜接,31,有助于提前啟動院內(nèi)卒中流程，動員各種資源，做好接診準(zhǔn)備 研究顯示，預(yù)先通知可顯著縮短多個卒中救治時間，包括醫(yī)師到達(dá)評估的時間、做CT檢查時間、CT判讀時間、患者到醫(yī)院至用藥時間（door-to-needle time，DNT），提高溶栓使用率 芬蘭赫爾辛基模式通過院前院內(nèi)優(yōu)化流程并緊密銜接，已使DNT的中位數(shù)縮短到20分鐘,.,未來方向-院前診斷與治療,32,時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程最

10、初階段 全球范圍內(nèi)，將各種診斷治療措施轉(zhuǎn)移到院前的興趣不斷增加 多項相關(guān)研究已在國外開展,.,未來方向-院前診斷與治療,33,診斷： 院前運用經(jīng)顱超聲診斷大腦中動脈（MCA）閉塞性病變 電阻抗斷層成像技術(shù) 檢測血漿生物標(biāo)記物以早期鑒別出血或缺血性卒中 治療： 院前階段給予神經(jīng)保護(hù)治療以檢驗神經(jīng)保護(hù)劑超早期應(yīng)用是否能顯示臨床益處 卒中院前控制血壓和嚴(yán)格控制血糖的研究,.,院前遠(yuǎn)程卒中,34,通過遠(yuǎn)程實時雙向視頻通訊，院內(nèi)卒中?？漆t(yī)師與院前急救人員互動，對急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運中患者進(jìn)行遠(yuǎn)程評估會診，并指導(dǎo)診療和轉(zhuǎn)運決策 研究證實了通過移動數(shù)字終端或智能手機遠(yuǎn)程視頻評估患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NI

11、HSS）評分可靠性和可行性,.,移動卒中單元（MSU）,35,Mobile Stroke Units （MSU） 始于2003年，于2010年呈現(xiàn)臨床可行性 急救車裝備：小型CT、床旁化驗和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實時傳輸給院內(nèi)專家 急救團(tuán)隊：急救員、神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人 治療：MSU在現(xiàn)場確定診斷后，可予溶栓治療、針對病因病情精確轉(zhuǎn)運患者至神經(jīng)介入中心或神經(jīng)外科中心，并在途中提前啟動后續(xù)院內(nèi)處置,.,移動卒中單元（MSU）,36,幾項臨床試驗證實了MSU可顯著 急救呼叫至開始治療的時間，以及院前溶栓治療的安全性和可行性 但其成本效益比尚有待研究 德國Walter

12、 S團(tuán)隊的一項單中心前瞻隨機對照研究顯示，MSU組患者中位急救呼叫-治療決策時間（定義為完成所有臨床、影像、化驗檢查）為35分鐘，發(fā)病-給予溶栓藥時間為72分鐘，比既往的所有研究均大大縮短，也與國內(nèi)外大部分醫(yī)療機構(gòu)尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到指南推薦的DNT60分鐘形成鮮明對比,.,.,37,移動卒中單元（MSU）,38,2016年一項研究表明： 美國Cleveland市MSU急救車上不再配置神經(jīng)科和影像科醫(yī)師，而是通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)取得相關(guān)?？漆t(yī)師的決策指導(dǎo)，降低了人員成本 MSU組100例患者DNT(進(jìn)入急救車-給藥時間)為32分鐘，比對照組56例患者進(jìn)行院內(nèi)溶栓DNT 58分鐘顯著縮短,.,.,39,現(xiàn)場處理及運送,現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血糖 避免：非低血糖患