小兒消化系統(tǒng)疾病

1、小兒消化系統(tǒng)疾病,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（一）,口腔粘膜血管豐富、柔嫩、 易破損、易感染。 胃腺體發(fā)育不完善、胃酸、 酶分泌量少、濃度低、 活性較弱，故消化功能差。,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（二）,腸結腸：小 腸 新生兒 16 嬰 兒 15 年齡越小結腸相對越短， 故大便 越稀（不成形）、次多 成 人 14 小腸系膜長、易活動易發(fā)生腸套疊、 易扭轉。,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（三）,腸道菌群生后23天出現，有合成VitK 及B族Vit的作用，拮抗致病 菌、增強免疫。 母乳喂者 雙歧桿菌多 混合喂養(yǎng) 大腸桿菌多 人工喂養(yǎng) 大腸桿菌多 當飲食異常（換食等）、感染、受涼、 用藥（抗生素）等易致失調

2、腹瀉,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（四）,腸道免疫嬰兒血中SIgA、IgA、IgM均 少，故易患消化道感染 糞 便 新生兒（34天內）胎便（墨綠色） 人乳喂養(yǎng)金黃色軟膏樣，酸味，24次/天 牛乳喂養(yǎng)淡黃（土黃）色、硬膏狀、 較臭、偏堿，可見皂塊樣物. 人工喂養(yǎng)介于人、牛乳之間,鵝口瘡,病原白色念珠菌 表現新生兒多見 口粘膜乳凝塊物，點、片狀，不易拭去 重者伴吐、吞咽困難，聲嘶、呼困（累 及呼吸道） 治療24%碳酸氫鈉 洗口1%龍膽紫涂患處 重者：口服制霉菌素 預防口腔衛(wèi)生，洗口不宜過勤，宜輕柔,皰疹性口腔炎,病原單純皰疹病毒 表現13歲多見，四季散發(fā) 發(fā)熱、拒食、口腔疼痛、流涎、 口腔齒齦、頰粘膜

3、皰疹（單或簇）、潰 瘍，周圍有紅暈。 治療 冰鵬散、皰疹凈 2.55%金霉素甘油 2%利多卡因（進食前涂抹） VitB、C,急性球菌性口腔炎,病原金葡、鏈 球菌 表現嬰幼兒，抵抗力低下者 全口腔粘膜均可充血水腫、淺層糜爛、潰瘍， 可融合成片，表面有假膜（灰白色、黃褐色） 邊界清楚，易拭去，涂片有大量細菌，局部疼 痛、流涎、拒食，T3940，淋巴結腫痛， 脫水、酸中毒、血WBC. 治療抗感染 口服護理：3%雙氧水洗潰瘍面 1%龍膽紫或金霉素甘油涂抹 2%利多卡因抹局部（疼痛時） 輸液、激素全身中毒癥重時,小兒腹瀉,infantile diarrhea,小兒腹瀉-定義,又稱腹瀉病，是嬰兒時期的常見

4、?。?個月2歲多見），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。,小兒腹瀉-病因,（一）內因（易感因素） 1、嬰幼兒消化系統(tǒng)功能不完善 2、機體防御功能差 3、人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)易發(fā)生,小兒腹瀉-病因,小兒腹瀉病的發(fā)病機理,小兒腹瀉-臨床表現（一）,按病程分 急 性腹瀉 2個月,小兒腹瀉-臨床表現（二）,按病情輕重分 輕型腹瀉為主要表現10次/天， 蛋花樣、風泡狀 重型A、消化道癥狀：吐、腹瀉頻繁 （10 數十次/天）腹脹（痛） B、中毒癥狀：發(fā)熱、神萎、意識 改變（嗜睡昏迷等）驚厥 C、水、電解質紊亂表現，酸堿失 衡表現,小兒腹瀉-臨床表現（二）,低鉀血癥 (血

5、鉀3.5mmol/L) a、精神萎靡、嗜睡、食欲 b、全身肌張力低：軟弱無力，腱反射消失 或減弱、腹脹、腸麻痹、呼吸肌麻痹 c、心音低鈍、緩慢、節(jié)律紊亂（心肌收縮 無力）心衰, T波低平，U波出現,小兒腹瀉-臨床表現,低鈣血癥 面部抽動、驚厥、手足搐搦 低鎂血癥 震顫 手足搐搦 全身驚厥 低磷血癥 血磷0.5mmol/L 嗜睡、精神錯亂、昏迷、 肌縮無力、呼吸變淺,小兒腹瀉-臨床表現,脫水性質 等滲性脫水最常見，水、鈉丟失比例相當， 血Na+130150mmol/L常見于病程短、 營養(yǎng)狀況可 低滲性脫水失水失鈉，血Na+150mmol/L, 可呈煩渴等神經癥狀，常見于有高熱、 病程短、進水少、

6、汗多者,脫水程度,小兒腹瀉-臨床表現,代謝性酸中毒 a、神經精神癥狀：神萎、嗜睡、昏迷 （6m 小兒更甚） b、呼吸深大：（6m 小兒不顯，呼吸代 償功能差） c、唇紅如櫻（櫻紅），口有爛菜果味 d、血CO2CP40VOL%,小兒腹瀉-臨床表現,幾種常見類型腸炎的特點 1、輪狀病毒所致腹瀉稱秋瀉，水樣或蛋花樣便. 2、致病性大腸桿菌蛋花樣大便 3、產毒性大腸桿菌水樣或蛋花樣大便 4、侵襲性大腸桿菌粘液膿血便 5、出血性大腸桿菌黃色水樣血水便 6、鼠傷寒沙門氏菌稀糊狀或粘液膿血便有特殊臭味.,小兒腹瀉-診斷及鑒別,診斷:（略） 鑒別：生理性腹瀉6m， 常有濕疹，無其他癥狀.,小兒腹瀉-治療,A、

7、酌情減輕胃腸道負擔，調整飲食 B、排除病因，合理用藥 C、預防和糾正水、電解質紊亂及 酸堿失衡 D、護理、對癥處理,原則,小兒腹瀉-治療,（一）飲食療法：強調繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補 充疾病消耗，縮短康復時間。 母 乳 者繼續(xù)，暫停輔食 人工喂養(yǎng)者喂等量米湯或稀釋奶，其他代乳品 漸過渡到正常飲食 嚴重嘔吐者禁食46小時（不禁水），好轉后 由少到多，由稀到稠。 病毒性感染暫停乳類（雙糖酶即乳糖酶缺 乏），改豆制代乳品、發(fā)酵奶,小兒腹瀉-治療,（二）去除病因，合理用藥 1、抗生素粘液膿血便患兒適用。水 樣便者，有明顯中毒表現（尤 其是免疫低下時）可酌用 2、微生態(tài)療法為維護生物屏障從而 達到治療

8、腹瀉的作用的一種治 療方法,小兒腹瀉-治療,生物屏障： 以雙歧桿菌為代表的厭氧菌與腸粘膜上皮細胞緊密結合而產生占位性保護作用，并產生有機酸，降低腸PH及氧化還原電位（Eh），抑制病原菌的入侵及繁殖，并能合成多種B族Vit及促進絨毛上皮細胞的修復。,小兒腹瀉-治療,A、微生態(tài)制劑：促菌生 回春生 培菲康 樂弗爾 腸康復由無毒無害的需氧芽胞桿菌制 成，口服后吸腸多余氧，利于厭氧 菌生長，恢復腸正常菌群的生態(tài)平 衡，達到止瀉目的。 用藥期間停用抗生素,小兒腹瀉-治療,B、護屏劑： 思密達天然的鋁、鎂的硅酸鹽，對病原體有強大的吸附作用，可抑制輪狀病毒的復制、傳播。有一定的抑菌作用，還可與粘液蛋白相互作

9、用，使粘蛋白韌性增加，分布于腸道，加強腸粘膜屏障，阻止病原攻擊。,小兒腹瀉-治療,（三）護理、對癥 1、護理口腔：防鵝口瘡 臀：防靡爛、尿布疹 隔離、支持等 2、對癥止吐 、止瀉,小兒腹瀉-治療,止吐： 頻繁者酌用嗎叮啉 針刺內關，足三里（調節(jié)病態(tài)下的胃腸功能） 足三里穴位注射 (有文獻報道：可選用Vit Bco 12ml ；或VitK110mg+VitB12500ug) VitB12550mg/次 2%普魯卡因1ml/次 +0.9%氯化鈉 3ml (此用法僅供參考！) 異丙嗪 0.30.5mg/kg/次,小兒腹瀉-治療,止瀉 收斂劑當遷延不愈時酌用，次碳酸鉍、鞣酸蛋白 異丙嗪、氯丙嗪對分泌性

10、腹瀉效果明顯， 1mg/kg/次 im Qd 易蒙停阻乙酰膽堿和前列腺素釋放而止瀉， 0.1mg/kg/次 Bid po 阿司匹林、消炎痛等前列腺素抑制劑,小兒腹瀉-治療,腹脹-補鉀、肛管排氣、新斯的明 腹痛-阿托品類（654-2） Vitk3 48mg/次（無阿托品 樣副作用） im 改善消化功能-胃蛋白酶，捏脊療法,小兒腹瀉-治療,（四）糾正水、電解質紊亂及酸 堿失衡（液體療法） 1、預防脫水 2、治療脫水,小兒腹瀉-治療,1、預防脫水 以口服補液療法（ORT. oral rehydration test）為主 A、米湯+鹽預防脫水的最佳液體 B、糖鹽水 C、口服補液鹽（oral rehy

11、dration salts ORS）,小兒腹瀉-治療,A、米湯+鹽預防脫水的最佳液體 5%米湯500ml+細鹽1.75g（1/2 個 啤酒瓶蓋） 為1/3張，不含雙糖 用法：隨時口服，能喝多少給多少 無脫水者40ml/kg 已脫水者6080ml/kg 于46小時內分次服完 B、糖鹽水500ml清潔水+白糖（兩小勺） 10g+細鹽1.75g煮沸后服，隨時服,小兒腹瀉-治療,C、口服補液鹽 oral rehydration salts ORS NaCL 3.5g 配方 NaHCO3 2.5g +1000ml 為2/3張 KCL 1.5g （溫開水） G.S 20g 或+1500ml 為1/3張,小

12、兒腹瀉-治療,ORS優(yōu)勢 a.配方中G.S濃度為20（2%），可使Na+及水 滿意吸收 b.溶液中滲壓接近血漿 c.所含Na+、Cl-、K+能補其丟失,NaHCO3可 用于糾酸 注：用枸櫞酸三鈉替代NaHCO3時可達到不易潮解， 口感好，易為患兒接受等效果（84年WHO公布）,小兒腹瀉-治療,ORS為治療腹瀉脫水最好的藥 用法： 每隔510min喂一次， 1020ml/次 +母乳、開水等 輕度脫水 5080ml/kg 中度脫水 80100 ml/kg 46小時服完 重度脫水100120 ml/kg,小兒腹瀉-治療,2、治療脫水 以靜脈補液為主，適用于病情重、吐 瀉劇烈、有明顯失水、酸中毒者 三

13、定：定量、定性、定速 鹽 糖 原則 三先：先 濃 后 淡 快 慢 驚 鈣 三見：見 尿 補 鉀 酸 堿 ，,小兒腹瀉-治療,A、定量據脫水程度補,補液定性,小兒腹瀉-治療,B、定性據脫水性質補 注：1、當有休克時 可用2：1含鈉等滲液（搶救液）即 2份0.9%氯化鈉，1份1/6M堿性液 2、小兒腹瀉以等滲性脫水為多 故一般輕中度脫水或無條件測血 Na+時，可先按1/2張含鈉液補,1/6M 堿性液的含義,1/6M堿性液為等滲液，而市售則為 非等滲液（11.2%NaLa 5%NaHCO3） 據溶液稀釋前后溶質相等 即A濃度A容積=B濃度B容積 NaLa 分子量為112 故mol（1克分子） NaL

14、a溶液為112g/L,即11.2%需稀釋 6倍即成等滲液， 即1/6M NaLa=11.2%6=1.87%,1/6M 堿性液的含義,NaHCO3分子量為84，故mol（1克分子） NaHCO3溶液為84g/L, 即8.4%需稀釋6倍即成等滲液， 即1/6M NaHCO3=8.4%6=1.4% NaHCO3 而市售NaHCO3為5%（需稀釋3.5倍才成 為等滲液） 故1/6M NaHCO3=5%3.5=1.4% NaHCO3,1/6M 堿性液的含義,故：11.2% NaLa所需數 = 1/6NaLa數6 11.2%NaLaA/6=1.87% NaLaB B容積=A容積6 而B容積已知， 故: A

15、容積 = B容積6 （11.2%） （等滲NaLa） 5% NaHCO3所需數 = 1/6M NaHCO3數3.5 如所需 5%NaHCO3？已知1/6M NaHCO3200ml 故5% NaHCO3數=2003.5=60ml,小兒腹瀉-治療,C、定速據脫水程度、性質、繼續(xù) 損失量及心腎功能而定 輕度、中度脫水者,前8小時輸完總量1/2 后16小時輸完余量,小兒腹瀉-治療,重度脫水或有休克者盡快補充血容量 （擴容階段） 用2：1含鈉等滲液（搶救液N.S 2份，1/6M堿 液1份）或血漿或平衡液 1020ml/kg 快速滴注，前0.51小時輸完 如10kg小兒用2010=200ml 按200ml

16、/60分鐘=30ml/10分鐘=3ml/分 （15gtt為1ml計算）即153=45gtt/min (營養(yǎng)不良兒補液不宜過快，量也應減少1/3),小兒腹瀉-治療,分階段 擴容階段- 前0.51小時 用于重癥者 a、補血容量，改善微循環(huán)、腎功 b、補部分累積損失量 c、糾正部分酸中毒，酌用強心劑,小兒腹瀉-治療,a、補累積損失量，部分生理需要 量，繼續(xù)損失量，繼續(xù)改善微 循環(huán)，腎功。 b、繼續(xù)糾酸 不宜補鉀,快速補液階段前8小時,小兒腹瀉-治療,繼續(xù)補液階段后16小時 a、繼續(xù)補當天生理需要量， 繼續(xù)損失量 b、酌補鉀、酌加VitC、抗 生素、激素等,小兒腹瀉-治療,D、糾酸見酸補堿. 據CO2

17、CP、腎功、臨床表現酌用， 輕度者一般經補液而恢復. 重度者經補液仍有表現時。 NaHCO35%NaHCO3 5ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40 - CO2CP值VoL%）0.5wt(kg) NaLa 11.2%NaLa 3ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40- CO2CP值VoL%）0.3wt(kg) 新生兒肝功差，不宜選用NaLa,小兒腹瀉-治療,E、補鉀見尿補鉀（或叩膀胱區(qū)呈濁音時） 量13ml/kg 注意：a、忌靜推 b、須稀釋0.3% (10%kcl 3ml +G.S 100ml) 濃度0.3% 新生兒為0.15% C、補鉀至飲食恢復半量時停,小兒

18、腹瀉-治療,F、補鈣見驚補鈣 10%CaG.S 510ml + 等量 10%G.S iv緩 12次 重復2次后效不佳，考慮低鎂存在 G、補鎂25%MgSO4 0.20.4ml/kg im深 23次/天， 癥狀消失后停用,小兒腹瀉-治療,3、靜脈補液有關事項： A、療效估計：眼窩、前囟 、皮膚、尿等 B、對營養(yǎng)不良兒（慢性、遷延性） 其失水以低滲性多見 補液含鈉可高些，1/22/3張 失鉀、失鈣多見及時補K+、Ca+ 脫水程度估計易偏高補計算（估計）總量的2/3 （皮下脂肪少，彈性差） 代謝低下，心腎功能較差液滴速宜慢,小兒腹瀉-治療,3、靜脈補液有關事項： C、補液后尿多而脫水征改善不佳 液張力不足，應加含鈉鹽 補液后出現墜積性水腫示液體 Na+ 太多，應調整。,小兒腹瀉補液,一歲小兒中度脫水（等滲性） 定量：10(kg)120ml=1