藥理學-抗心絞痛藥

1、2002,10,16,2,第二十七章 抗心絞痛藥 Antiangitic drugs,概述 心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。表現為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。一般可分三種類型：穩(wěn)定型，多在體力勞動時發(fā)病，如勞累或激動時發(fā)病不穩(wěn)定型，有初發(fā)、惡化、自發(fā)性等，可惡化導致心肌梗死或猝死，亦可恢復為穩(wěn)定型心絞痛。變異型，冠脈痙攣所引起，常在夜間或休息時發(fā)作。,武漢大學基礎醫(yī)學院藥理學系,2002,10,16,2,一、心臟冠脈解剖特征：,冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣的后部。 冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝

2、楔狀供應心肌。左、右冠脈存在側支循環(huán)，但建立起來較慢。 冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流速增加。,2002,10,16,2,二、心肌對氧的需求與消耗：,正常心肌攝取血液氧含量已達6575%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導致心絞痛。 心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。,2002,10,16,2,冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，

3、現臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。,2002,10,16,2,抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效： 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側支循環(huán)的形成。 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷；或舒張外周小動脈，降低心后負荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌張力；或減慢心率；或抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。,2002,10,16,2,三、藥物分類：,（一）硝酸酯類 常用的藥物有：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。 （二）受體阻斷藥 常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。 （三）鈣拮抗藥 常用的藥物有：維拉

4、帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。,2002,10,16,2,硝酸甘油 Nitroglycerin （一）藥理作用和機制：,1 .對血管的作用 能舒張全身靜脈和動脈，但靜脈作用較強。對冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。從而降低心臟前后負荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。 2.對心臟作用 無明顯作用，但劑量過大可由降壓而引起反射性心率加快。,2002,10,16,2,3.抗心絞痛機制： 舒張容量血管，降低心臟前負荷，并降低心室舒張末期壓力及容量。較大劑量舒張小動脈而降低后負荷，從而降低室壁肌張力和氧耗。,選擇性舒張心外膜的輸送血管及側枝血管，改善冠脈的側枝循環(huán)，增加缺血區(qū)的血液供應量。, 能使冠脈血流量重

5、新分配。通過降低心臟前后負荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側枝血管，增加心內膜下血液灌注量。,2002,10,16,2,硝酸甘油擴張血管的機制：,硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞和內皮細胞中被生物降解產生NO，通過NO擬內源性血管內皮舒張因子（EDRF）而起作用。也有人認為，硝酸甘油可與平滑肌細胞膜內（SH）結合，形成NO產生作用。,2002,10,16,2,（二）體內過程：硝酸甘油能舌下含服和靜脈注射及皮膚貼劑應用，吸收好，作用快而維持時間較短。在肝臟代謝失活，經腎排泄。,（三）臨床應用：對各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預防發(fā)作。亦可治療急性心梗和心衰。,2002,10,16,

6、2,（四）不良反應：可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現低血壓、心悸等。連續(xù)用藥可出現耐受性，可能與巰基消耗有關。補充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。,2002,10,16,2,受體阻斷藥特點：,1.通過阻斷受體，抑制心臟活動，明顯降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒張末期壓力增加。 2.增加缺血區(qū)和心內膜下的血液灌注量，是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時間延長，灌流量增加而產生的。,2002,10,16,2,3.還能促進氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。 4.臨床主要用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數，改善心電圖，增加心肌運

7、動耐力。對伴有高血壓或心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。,2002,10,16,2,鈣拮抗藥的特點：,1.通過對心肌和血管平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒張冠脈輸送血管，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對痙攣的動脈血管舒張明顯，亦能擴張外周血管降低心臟負荷。,2002,10,16,2,2.還可防止缺血心肌的鈣超負荷而產生心肌保護作用。 3.臨床用于各型心絞痛的治療，對變異性心絞痛最為有效。但硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療。,2002,10,16,2,抗心絞痛藥物的聯(lián)合應用：,硝酸甘油與普萘洛爾： 能減少各自的應用劑量。 能抵消各自所產生的不良反應，如硝酸甘油通過擴張外