垂體疾病課件

1、垂體疾病,內(nèi)分泌系統(tǒng)的長反饋調(diào)節(jié)軸,下丘腦,垂體,性腺,腎上腺,甲狀腺,TRH,CRH,TSH,ACTH,T3、T4,Cortisol,+,+,+,+,-,-,-,-,2,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,垂體解剖 垂體生理功能（內(nèi)分泌） 垂體疾病,3,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體的解剖,腦下垂體位于蝶鞍內(nèi)。呈卵圓形，約1.2x1.0 x0.5cm大小，平均重量750mg（男350700mg,女450990）。女性妊娠時(shí)呈生理性肥大。 垂體具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。 腺垂體由外胚層的拉克氏囊（Rathke氏）囊分化而來，神經(jīng)垂體來自前腦底部的 神經(jīng)外胚層。垂體藉垂體柄與三腦

2、室底和側(cè)壁的下丘腦有密切的聯(lián)系。垂體前葉分成漏斗部，包圍著垂體柄（鞍上）和遠(yuǎn)側(cè)部（鞍內(nèi)）,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體生理（內(nèi)分泌）功能,下丘腦-垂體-甲狀腺軸:TRH-TSH-T3/T4 下丘腦-垂體-腎上腺軸:CRH-ACTH-CS 下丘腦-垂體-性腺軸:GnRH-LH/FSH-E2 其他ADH,GH,PRL,7,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體激素測定,ACTH-脈沖式分泌 TSH GnH(LH或FSH) GH PRL (ADH),8,PPT學(xué)習(xí)交流,相應(yīng)靶腺激素及其代謝產(chǎn)物測定,甲狀腺：T3 T4 性腺：雌激素 睪酮 腎上腺：皮質(zhì)醇 尿17羥類固醇 尿游離皮質(zhì)醇

3、,9,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體疾病,垂體腫瘤 高催乳素血癥和催乳素瘤 巨人癥和肢端肥大癥 垂體前葉功能減退 垂體性矮小癥 空泡蝶鞍綜合征 （尿崩癥）,10,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體疾病診斷,腺垂體功能檢查注意事項(xiàng)：腺垂體激素都是呈脈沖式分泌和釋放的；影響腺垂體激素分泌的因素較多（尤其是PRL），分別有抽取血標(biāo)本的時(shí)間，是否進(jìn)食，有無應(yīng)激，睡眠狀態(tài)還是覺醒狀態(tài)，年齡及生長發(fā)育階段等；有無靶腺激素水平變化及相應(yīng)的臨床癥狀，解釋某個(gè)腺垂體激素水平的變化，必須把它作為下丘腦-垂體-靶腺軸中的一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整體分析；由于腺垂體激素正常值范圍在各實(shí)驗(yàn)室因所使用的檢測方法不同等原因而不完全一致，因此結(jié)果的解釋只能依據(jù)

4、所作實(shí)驗(yàn)室提供的正常參考值范圍；懷疑某一垂體激素分泌異常時(shí)應(yīng)同時(shí)全面檢測其他腺垂體激素，必要時(shí)考慮作動(dòng)態(tài)試驗(yàn)以協(xié)助診斷，同時(shí)應(yīng)注意功能檢查和影像學(xué)檢查必須結(jié)合才能作出正確診斷，兩者具有同等重要性；血循環(huán)中腺垂體激素組分的不均一性可以造成其免疫活性和生物活性不完全一致，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不符。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能檢查-激素測定,腺垂體主要合成、分泌六種垂體激素，分別作用于不同的靶腺或靶器官、組織，并受相應(yīng)的下丘腦激素雙重調(diào)節(jié)或促分泌調(diào)節(jié)及靶腺激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。因此完整地判斷腺垂體的功能狀態(tài)必須同時(shí)了解靶腺激素水平及下丘腦激素水平。但由于后者多為小分子量的多肽物質(zhì)，抗原性差因而

5、對檢測技術(shù)的要求較高，且在血循環(huán)中含量均很少（主要原因），故臨床上一般不直接檢測循環(huán)血液中的下丘腦激素水平,12,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn),（一）聯(lián)合興奮試驗(yàn) 1原理 腺垂體激素的產(chǎn)生和排泌受到下丘腦激素的雙重或促分泌調(diào)節(jié)，維持下丘腦-垂體-靶腺軸的功能正常。當(dāng)下丘腦-垂體本身疾病引起腺垂體功能減退時(shí)，可通過給予外源性下丘腦促垂體激素來興奮腺垂體細(xì)胞，觀察其反應(yīng)程度來判斷腺垂體的儲備功能狀態(tài)。 2方法 相繼靜脈注射（GnRH、TRH、CRH和GHRH）每種激素均溶于5ml生理鹽水中，依次在2030秒內(nèi)推完。其劑量分別為：GnRH 100g，TRH 200g，CRH以及GHRH均為每

6、公斤體重1g。分別在-30、0、15、30、60、90以及120min抽血檢測ACTH，皮質(zhì)醇，TSH、LH、FSH及GH水平。此前應(yīng)檢測靶腺激素的基礎(chǔ)水平，如8Am皮質(zhì)醇，T3、T4水平，雌激素或睪酮水平以及IGF-1水平。 3臨床意義觀察其反應(yīng)程度來判斷腺垂體的儲備功能狀態(tài)。此外，在一定程度上尚可鑒別下丘腦性或是垂體本身原因引起的腺垂體功能減退。這種聯(lián)合興奮試驗(yàn)常用于垂體外科手術(shù)治療和放療后腺垂體功能狀態(tài)的評估，以決定是否需要替代治療。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn),（二）GH分泌的動(dòng)態(tài)試驗(yàn) 1. GH興奮試驗(yàn) 除前述的GHRH興奮試驗(yàn)外，尚有胰島素耐量試驗(yàn)、精氨酸興奮試驗(yàn)及

7、左旋多巴興奮試驗(yàn)。這些試驗(yàn)可判斷病人是否存在GH缺乏，但不能象GHRH興奮試驗(yàn)一樣能夠鑒別下丘腦病變或垂體病變。三者均分別通過應(yīng)激和神經(jīng)遞質(zhì)作用于下丘腦，促進(jìn)GH的合成和釋放。其中胰島素耐量試驗(yàn)尚可判斷ACTH的儲備功能。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn),2. GH抑制試驗(yàn)（葡萄糖耐量試驗(yàn)） GH的分泌可以受到急性高血糖狀態(tài)的抑制，而在垂體GH瘤患者由于GH瘤細(xì)胞分泌功能具有自主性，不受急性高血糖狀態(tài)抑制。因此可用于診斷肢端肥大癥或巨人癥。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn),3. TRH興奮試驗(yàn) 因GH腺瘤細(xì)胞膜上有異常的TRH受體，故注射TRH后GH即顯著升高。靜注TR

8、H 500g（溶于5ml生理鹽水中），30秒內(nèi)推完，于-30、0、30、60、120min分別抽血測GH。正常人結(jié)果無GH的興奮反應(yīng)，GH瘤患者至少增加50%，峰值可超過10g/L。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,腺垂體功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn),（三）診斷PRL瘤的動(dòng)態(tài)試驗(yàn) 大多數(shù)生理情況下PRL的分泌受到下丘腦的張力性抑制，因此PRL分泌紊亂僅見于PRL分泌增多。在下丘腦垂體疾患中高PRL血癥最常見，其鑒別診斷很重要。PRL瘤是最常見的高PRL血癥的病因，以往多用PRL的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)來協(xié)助診斷。其原理為：PRL瘤分泌功能具有自主性，不受下丘腦等因素的調(diào)節(jié)，進(jìn)行興奮試驗(yàn)或抑制試驗(yàn)時(shí)PRL分泌無變化或變化較小，而非P

9、RL瘤者則有明顯變化。PRL興奮試驗(yàn)主要有TRH興奮試驗(yàn)、氯丙嗪興奮試驗(yàn)、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）興奮試驗(yàn)等。PRL抑制試驗(yàn)有左旋多巴抑制試驗(yàn)、溴隱亭抑制試驗(yàn)等。以上試驗(yàn)的具體情況于內(nèi)分泌功能試驗(yàn)進(jìn)一步學(xué)習(xí)。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)垂體功能檢查,神經(jīng)垂體由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化而成的細(xì)胞以及下丘腦的垂體束構(gòu)成，不含腺體細(xì)胞。其功能是貯存并釋放由下丘腦視上核和室旁核肽能神經(jīng)元分泌的AVP和催產(chǎn)素。 一、血漿AVP測定 血漿AVP的放免測定結(jié)果不是很準(zhǔn)確，其正常參考值范圍為0.51.5ng/L。中樞性尿崩癥患者血漿AVP水平下降，抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征患者血漿AVP水平增加。 二、AVP動(dòng)態(tài)試驗(yàn) A

10、VP分泌的興奮試驗(yàn)有禁水加壓素試驗(yàn)、高滲鹽水滴注試驗(yàn)、簡易鹽水滴注試驗(yàn)，,18,PPT學(xué)習(xí)交流,影像學(xué)檢查,當(dāng)懷疑下丘腦-垂體疾病時(shí)，首選的影像學(xué)檢查是MRI檢查，次為高分辨率多薄層（1.5mm）冠狀位重建CT掃描檢查。與CT相比，MRI檢查能清楚顯示垂體及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)，可以區(qū)分視交叉和蝶鞍隔膜，清楚顯示腦血管及垂體腫瘤是否侵犯海綿竇和蝶竇、垂體柄是否受壓等情況，MRI比CT檢查更容易發(fā)現(xiàn)小的病損。MRI檢查唯一不足是它不能像CT一樣能顯示鞍底骨質(zhì)破壞征象以及軟組織鈣化影。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,其他特殊檢查檢查,下丘腦垂體疾病的特殊檢查主要指眼科檢查。尤其是垂體瘤患者常出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓的表

11、現(xiàn)。第對至第對顱神經(jīng)均可受累，必要時(shí)尚須進(jìn)行嗅覺檢查及面部感覺檢查。如腫瘤破裂出血、累及蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液檢查也有助于病情的判斷。 眼科檢查包括視野檢查、視力檢查和眼球活動(dòng)度檢查。腫瘤壓迫視交叉或視束、視神經(jīng)時(shí)可引起視野缺損，或伴有視力下降。垂體腫瘤侵犯兩側(cè)海綿竇時(shí)可引起眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、上眼瞼下垂等，稱為海綿竇綜合征，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累。 另外，通過肘前靜脈插管至巖下竇靜脈采血標(biāo)本檢測血漿ACTH水平，并與周圍靜脈的血漿ACTH水平作一比值。如比值大于2則提示為垂體ACTH瘤；如比值1應(yīng)考慮為異位ACTH綜合征。這種靜脈插管測ACTH濃度梯度的方法有助于ACTH瘤的確診，是皮質(zhì)醇增多癥病因的

12、鑒別診斷手段之一,20,PPT學(xué)習(xí)交流,治療原則,垂體疾病的治療應(yīng)盡量除去病因。有些垂體腺瘤尚可首先采用藥物治療。垂體疾病的對癥治療主要是激素替代治療(HRT)，它在維持正常的內(nèi)分泌功能方面發(fā)揮重要作用。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,HRT,可以用來HRT的激素有皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、雌激素、睪酮以及一些垂體激素如促性腺激素、GH和AVP。HRT必須根據(jù)個(gè)人具體情況而定，而且在此之前應(yīng)先評估各個(gè)下丘腦-垂體-靶腺軸的功能狀態(tài)。如同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退的甲減患者在未進(jìn)行皮質(zhì)醇替代治療前如先給予甲狀腺激素替代治療，有促發(fā)腎上腺危象的可能。那些需要皮質(zhì)醇或甲狀腺激素或AVP替代治療的患者最好隨身攜帶說明

13、本人病情的簡單資料以備緊急之需。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,二、垂體激素分泌亢進(jìn)的治療,（一）放射治療 在開展經(jīng)蝶竇顯微術(shù)式和藥物治療垂體腫瘤前，放射治療是垂體瘤唯一有效的治療方法。因放射治療取得療效較慢，且容易并發(fā)垂體功能減退癥，現(xiàn)在主要把它作為手術(shù)后的輔助治療或用于禁忌手術(shù)治療者。 放射治療的并發(fā)癥主要是垂體功能減退癥，輕度或完全性，放療后的任何時(shí)間均可發(fā)生。其他并發(fā)癥還有視交叉和（或）視神經(jīng)及其它顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，大腦缺血，誘發(fā)癲癇以及垂體或腦部發(fā)生惡變。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,二、垂體激素分泌亢進(jìn)的治療,（二）手術(shù)治療 垂體腺瘤的外科治療最早是經(jīng)額部開顱術(shù)式。這種術(shù)式創(chuàng)傷較大，容易損傷大腦及

14、垂體周圍的組織結(jié)構(gòu)。約在1970年以后，逐漸發(fā)展一種新術(shù)式經(jīng)蝶竇顯微術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)很多，主要是療效及安全性很好，年老體弱者也可承受此術(shù)式。不足之處是該術(shù)式對手術(shù)者的要求很高。國外臨床實(shí)踐表明只有在外科醫(yī)師經(jīng)常作此術(shù)式并且有幾百例以上的經(jīng)驗(yàn)之后才有可能取得良好的療效，即達(dá)到完全治愈且并發(fā)癥少見。經(jīng)蝶竇術(shù)式的禁忌證有：蝶竇缺少氣腔形成或蝶竇骨肥厚；腫瘤向鞍上擴(kuò)展顯著影響從下面切除者；腫塊類型不明確，難以排除頸內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦膜瘤等情況。 需進(jìn)行手術(shù)治療的下丘腦垂體疾病主要有：垂體卒中，這種情況需要盡快作經(jīng)蝶竇垂體切除術(shù)，術(shù)后長期進(jìn)行激素替代治療；下丘腦-垂體腫瘤，如垂體腺瘤、顱咽管瘤、松果體瘤等，后兩者

15、必須作開顱術(shù)式，垂體腺瘤則以經(jīng)蝶竇術(shù)式為首選。為防止術(shù)后復(fù)發(fā)常需術(shù)后輔以放療；藥物治療或放療不能取得滿意療效者。 手術(shù)的目標(biāo)是：解除腫瘤的壓迫及占位效應(yīng)；糾正垂體激素內(nèi)分泌亢進(jìn)狀態(tài)；避免醫(yī)源性垂體功能減退癥和尿崩癥的發(fā)生；防止腫瘤的復(fù)發(fā)；明確病損的組織病理及免疫細(xì)胞化學(xué)特征，作出病理診斷。由于鞍區(qū)腫塊類型眾多，術(shù)后進(jìn)行病理組織檢查是不可缺少的。對于手術(shù)提供的足夠病理組織尚可應(yīng)用電子顯微鏡及原位雜交等分子生物學(xué)技術(shù)開展分子病理特征的研究11，12。 經(jīng)蝶竇術(shù)式的死亡率不超過2.5%，其并發(fā)癥也很少見，有腦脊液鼻漏、視力喪失、中風(fēng)或腦血管損傷、腦膜炎或膿腫、眼球麻痹及垂體功能減退癥等。,24,PP

16、T學(xué)習(xí)交流,下丘腦垂體激素分泌亢進(jìn)的治療,（三）藥物治療 垂體腺瘤藥物治療的臨床應(yīng)用較為成熟的是PRL瘤和GH瘤。以溴隱亭為代表的一類多巴胺D2受體激動(dòng)劑已成為PRL瘤的首選治療。其他腺瘤藥物治療的療效尚不肯定，主要依靠手術(shù)切除和放射治療。下丘腦功能紊亂引起的ACTH分泌增多如Nelson綜合征可用賽庚啶治療，此藥為血清素受體拮抗劑，可抑制CRH的釋放。GH瘤的藥物治療也已取得一定的臨床療效，治療藥物有溴隱亭、生長抑素類似物等。生長抑素類似物（SMS201-995，商品名為奧曲肽，octreotide）抑制GH分泌的能力比生長抑素（SS）強(qiáng)20倍，作用時(shí)間顯著延長，停藥后沒有反跳現(xiàn)象，適合于臨

17、床治療肢端肥大癥。其新型長效制劑蘭樂肽（lanreotide）也已問世，每周肌注1次30mg蘭樂肽，連續(xù)12周用于治療GHRH分泌增多的肢端肥大癥（類癌所致異位GHRH綜合征），可獲得較快而持久的療效，GHRH水平可下降70%13。此類型患者還可以用近年研制出的GHRH拮抗劑生長素釋放激素拮抗劑（GHRH-Ant）治療，靜脈注射GHRH-Ant 400 U/kg可使GH水平下降30%40%，藥效持續(xù)34h14。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體疾病,垂體瘤 垂體前葉功能減退癥 垂體性矮小癥 空泡蝶鞍綜合征,26,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體瘤分類,激素分泌細(xì)胞的起源分類PRL, GH, ACTH, TSH,

18、 Gn/亞單位 腫瘤的大小分類微腺瘤（30mm） 有無侵襲性生長鞍上、鞍旁、鞍底 免疫細(xì)胞化學(xué)等進(jìn)行分類可明確腺瘤種類，發(fā)生率依次為PRL瘤，無功能瘤，GH瘤，GH-PRL瘤，ACTH瘤，Gn瘤，TSH瘤,27,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體瘤,垂體瘤（pituitary tumours）是一組來自腺垂體和神經(jīng)垂體及胚胎期顱咽管囊殘余鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。臨床上有明顯癥狀的垂體腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，無癥狀性垂體腫瘤在尸解時(shí)被發(fā)現(xiàn)者較多。其中以來自腺垂體的垂體腺瘤占大多數(shù)，來自神經(jīng)垂體的星形細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤等及垂體轉(zhuǎn)移癌均屬罕見。部分患者因其他疾病而作頭顱CT或MRI檢查時(shí)意外地發(fā)現(xiàn)垂體有腫瘤稱

19、為垂體意外瘤。有的病人甚至終生無癥狀，直至因其它原因死亡作尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。垂體瘤可發(fā)生在任何年齡，以4050歲居多，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，男女兩性比例為1.2:1，81.2%的患者在3050歲之間。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體瘤的流行病學(xué),有功能： PRL瘤（45%）、GH瘤 ACTH瘤、Gn（FSH/LH）瘤 TSH瘤 無功能瘤 尸檢檢出率20% MRI意外瘤10%,29,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體腺瘤的臨床內(nèi)分泌特點(diǎn),患病率高，有臨床意義的少 多數(shù)不發(fā)展為大腺瘤 無功能的多于有功能的 多為良性，稍少有惡性 受下丘腦部分調(diào)節(jié) 有功能瘤分泌的激素與生理激素相同 綜上，使用模擬下丘腦調(diào)節(jié)肽作用的藥物

20、不僅能抑制激素的分泌還能縮小腫瘤體積,30,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床特點(diǎn),占位效應(yīng) 頭疼，顱神經(jīng)壓迫，顱壓增高，腦脊液鼻漏，垂體卒中，顳側(cè)偏盲，垂體功能低下，尿崩，PRL輕度增高,31,PPT學(xué)習(xí)交流,垂體腺瘤,32,PPT學(xué)習(xí)交流,激素分泌過多的臨床癥狀 PRL-閉經(jīng)，泌乳，男性性功能低下 GH-肢端肥大癥，巨人癥 ACTH-cushing病 TSH-垂體性甲亢,臨床特點(diǎn),33,PPT學(xué)習(xí)交流,對鞍區(qū)疾病下丘腦-垂體-靶腺功能的評價(jià)非常重要！,34,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷內(nèi)容,功能診斷-亢進(jìn)，低下，正常 定位診斷-原發(fā)(靶腺）、繼發(fā)（垂體）、三發(fā)（下丘腦） 病因診斷-PRL、GH、ACTH、TSH

21、腺瘤或者混合腺瘤（如GH/PRL）,35,PPT學(xué)習(xí)交流,功能亢進(jìn)的對策,手術(shù)治療：主要治療手段，既可消除占位效應(yīng)又可減少激素過度合成與分泌 藥物治療：一部分功能性腺瘤的主要治療手段，可抑制激素分泌，消除占位效應(yīng) 放射治療：手術(shù)的補(bǔ)充，較少作為第一線治療,36,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物治療模擬下丘腦調(diào)節(jié)肽作用的藥物,PRL瘤，GH瘤多巴胺激動(dòng)劑（溴隱亭，卡麥角林，喹高利特 GH瘤生長抑素類似物、多巴胺激動(dòng)劑、GH受體拮抗劑 TSH瘤生長抑素類似物,37,PPT學(xué)習(xí)交流,功能減退的對策,靶腺激素替代治療（替代順序） 腎上腺 甲狀腺 性腺,38,PPT學(xué)習(xí)交流,PRL瘤,治療方法：手術(shù)、放療、藥物 多

22、巴胺激受體動(dòng)劑：80%有效，首選 臨床表現(xiàn)相當(dāng)良性，在糾正增高PRL水平或去除腺瘤的同時(shí)，更應(yīng)注意保護(hù)和盡可能改善功能狀態(tài) 測定PRL的時(shí)間：應(yīng)在每日最低谷時(shí)：10-11Am 精神緊張、寒冷、劇烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激可使PRL升高數(shù)倍，但持續(xù)1h。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,溴隱亭的臨床應(yīng)用,從小劑量開始漸次遞增，睡前1.25mg開始 常用劑量為2.5-10mg，分2-3次服用，多數(shù)病例5-7.5mg已顯效 療效標(biāo)準(zhǔn)：PRL降至正常，泌乳消失或減少，垂體腺瘤縮小回復(fù)規(guī)則月經(jīng)和生育，恢復(fù)男性性欲，生精，糾正男性不育 劑量調(diào)整：根據(jù)PRL水平，達(dá)療效后分次減量到維持量，1.25-2.5mg 效果：70-90有效

23、 長期應(yīng)用后可出現(xiàn)纖維化,40,PPT學(xué)習(xí)交流,無論降低PRL還是使腫瘤縮小都是可逆的，因此需要小劑量長期維持 微腺瘤：初始治療有效后原劑量應(yīng)維持3-6個(gè)月再減量 大腺瘤：定期復(fù)查MRI，確認(rèn)腫瘤明顯縮小，PRL正常后也可減量 減量分次緩慢進(jìn)行，每2月減一次，每次遞減1.25mg 維持PRL正常的最低劑量為維持量 每年至少查2次PRL,溴隱亭的臨床應(yīng)用,41,PPT學(xué)習(xí)交流,溴隱亭的副作用,消化道反應(yīng)，頭暈頭痛為主 體位性低血壓 長期服用30mg/d時(shí)，可出現(xiàn)腹膜后纖維化,42,PPT學(xué)習(xí)交流,其他多巴胺受體激動(dòng)劑,溴隱亭抵抗：15mg/d效果差 喹高利特：75g-300g Qd 卡麥角林：0

24、.5-2.0mg，Qw或Biw,43,PPT學(xué)習(xí)交流,影響PRL的藥物,多巴胺受體拮抗劑：吩噻嗪類、丁酰苯類、胃復(fù)安、嗎丁啉、舒必利等 多巴胺耗竭劑甲基多巴、利血平 多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：阿片肽、嗎啡、可卡因等 多巴胺重吸收阻斷劑：諾米芬辛 二苯氮類衍生物：苯妥因、安定等 組胺和H1、H2受體拮抗劑：5-羥色胺、致幻劑、甲氰米胍、苯丙胺類等 單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼等 ACEI 激素類藥物：雌激素，口服避孕藥，抗雄激素類藥物，TRH等 中草藥：有安神止驚作用的、六味地黃丸、安宮牛黃丸等 其他：異煙肼、達(dá)那唑等,44,PPT學(xué)習(xí)交流,PRL瘤藥物治療共識,多巴胺受體激動(dòng)劑首選，適用于90%患者 從療

25、效、安全性、改善內(nèi)分泌功能看多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)勢多，尤其在大腺瘤 藥物治療不滿意時(shí)可考慮手術(shù)及術(shù)后放療 中華內(nèi)分泌分會、神經(jīng)外科分會、婦產(chǎn)科分會,45,PPT學(xué)習(xí)交流,GH瘤,GH長期過度分泌引起骨、軟骨、軟組織增生，臟器功能和代謝紊亂的慢性進(jìn)展性疾病 GH作用主要由IGF-1介導(dǎo) GH細(xì)胞增生及異位GHRH分泌少見,46,PPT學(xué)習(xí)交流,GH瘤臨床表現(xiàn),占位效應(yīng),47,PPT學(xué)習(xí)交流,肢端肥大癥-成人 巨人癥-兒童,GH瘤臨床表現(xiàn),48,PPT學(xué)習(xí)交流,GH瘤治療決策與目標(biāo),決策： 手術(shù)、放療、藥物中首選手術(shù)，輔以藥物與放療 治療目標(biāo)： 消除或減少腫瘤的占位效應(yīng)，防止復(fù)發(fā) 糾正或減少GH/I

26、GF-1過度分泌，緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥及死亡率,49,PPT學(xué)習(xí)交流,GH瘤的藥物治療,生長抑素受體配基（SRL） 生長抑素類似物（SSA）常用 多巴胺受體激動(dòng)劑 溴隱亭 GH受體拮抗劑 培維索孟（Pegvisomant）,50,PPT學(xué)習(xí)交流,生長抑素類藥物,人類生長抑素由下丘腦14Aa組成環(huán)狀多肽，t1/23min 常用藥物 善寧-短效：100g，Tid皮下注射 善龍-長效緩釋劑：10-30mg，28天肌注一次 蘭瑞肽（索馬杜林）：40mg，14天肌注一次,51,PPT學(xué)習(xí)交流,基礎(chǔ)治療 嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重高血糖，不適于手術(shù)及恐懼手術(shù)的患者 手術(shù)前治療： 縮小瘤體，改善糖代謝紊

27、亂和心肺功能以降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)效果 評估對藥物的反應(yīng)，決定最終治療方法（手術(shù)或藥物）,生長抑素類藥物,52,PPT學(xué)習(xí)交流,腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療 以100g糖負(fù)荷后GH谷值1.0ng/ml為治愈目標(biāo)則10%的微腺瘤和55%的大腺瘤術(shù)后需要輔助治療 放療后過渡治療 并發(fā)癥治療 改善高血糖，高血壓，心功能不全，呼吸功能障礙等,生長抑素類藥物,53,PPT學(xué)習(xí)交流,縮小瘤體 控制血清GH和IGF-1水平 改善癥狀 未接受手術(shù)治療者經(jīng)藥物長期治療2/3GH和IGF-1水平可恢復(fù)正常,生長抑素類藥物,54,PPT學(xué)習(xí)交流,多巴胺受體激動(dòng)劑,機(jī)制：通過下丘腦多巴胺受體抑制GH釋放 GH輕中度升高者10-20%GH和IGF-1水平可降至滿意水平，劑量是PRL的2-4倍,55,PPT學(xué)習(xí)交流,GH受體拮抗劑培維索孟,高選擇性GH受體拮抗劑 與天然GH競爭Gh受體，直接阻斷GH作用，導(dǎo)致IGF-1合成減少,56,PPT