起搏器程控小講座.ppt

1、起搏器程控小講座,心內(nèi)科 蔡彬妮,內(nèi)容,起搏器功能與分代 起搏器適應(yīng)癥的進展 起搏器程控的目的 認(rèn)識可程控參數(shù) 起搏器程控 起搏系統(tǒng)故障及處理,起搏器功能與分代,起搏器適應(yīng)癥的進展,傳統(tǒng)適應(yīng)癥：心電活動的衰竭 緩慢性心律失常：SSS，III度AVB 新適應(yīng)癥： 心電活動紊亂：快速性心律失常 心房水平：房顫； 心室水平：LQTS 非心電活動： HOCM CHF 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,起搏器程控的目的,針對具體病人選擇最佳的起搏方式和參數(shù) 節(jié)省起搏器電源，延長其使用壽命； 診斷和處理起搏器故障和并發(fā)癥 診斷和處理心臟并發(fā)癥，改善心功能； 進行無創(chuàng)電生理檢查,Interrogation Measured

2、Data Tests Diagnostic Data Print/Save Parameters Return to Initial Return to Standard Patient Data System Options IEGM/Marker,詢問 信息數(shù)據(jù) 測試 診斷數(shù)據(jù) 打印、儲存 參數(shù) 恢復(fù)原始狀態(tài) 恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 病人資料 系統(tǒng)選擇 腔內(nèi)心電圖，標(biāo)記,程控儀菜單,認(rèn)識可程控參數(shù),1、起搏模式 2、時間間期與頻率 3、起搏與感知 4、其他功能： 自動閾值奪獲 自動模式轉(zhuǎn)換， 室早后反應(yīng) 心室安全起搏,Mode DDD Base Rate 60min Hysteresis Rate

3、OFF Rest Rate OFF Max Track Rate 110min 2:1 Block Rate 142min Pulse Ampl 3.9v Pulse Width 0.37ms P/R Sensitivity 3.0mV Pulse Config UNIPOL Sense Config UNIPOL,模式 基本頻率 滯后頻率 靜息頻率 最大跟蹤頻率 文氏點頻率 脈壓 脈寬 感知 起搏極相 感知極相,可程控參數(shù),AV Delay 170ms PV Delay 150ms RR AV/PV Delay OFF Short AV/PV Del 70ms A Ref (PVARP) 2

4、75ms Post V-A Blank 100ms V Blanking 12ms V AutoCaptue OFF ER Sensitivity 2.3mV Magnet Resp BATT TEST AutoModeSwitch OFF V Safety Standby ON PVC Options OFF PMT Opt OFF,起搏房室間期 跟蹤房室 間期 自動房室間期 最短房室間期 心室后心房不應(yīng)期 心室后心房空白期 心室空白期 心室自動奪獲 ER感知 磁鐵反應(yīng) 自動模式轉(zhuǎn)換 心室安全起搏 室早后反應(yīng),一、起搏模式,生理性起搏與起搏綜合征： 生理性起搏包括3個方面：房室順序收縮 雙室

5、同步收縮及正常的心室激動順序 變時作用（頻率適應(yīng)性起搏） 起搏綜合征： VVI尚失了正常的房室順序及心內(nèi)激動順序致： 1）心房輔助泵功能1545%喪失； 2）室房逆?zhèn)魇狗渴規(guī)缀跬瑫r收縮 ； 3）雙室不同步收縮 DDD：1）并非真正的左室順序起搏， 2）尚失了正常的心內(nèi)除極順序， 3）靜態(tài)心功能改善優(yōu)于VVI，但對運動時心功能的改善不如VVIR 對于房室傳導(dǎo)正常者，AAI的血流動力學(xué)效應(yīng)優(yōu)于DDD 對于變時功能不良的病竇患者，血流動力學(xué)效應(yīng)：DDDRVVIRDDDVVI,北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼,二、 時間間期與頻率,時間間期是一個相當(dāng)煩人的問題！,單腔時間間期術(shù)語,低限頻率 不應(yīng)期 空

6、白期 高限頻率,低限頻率間期基礎(chǔ)起搏間期,低限頻率間期,VVI / 60,定義起搏器起搏的最低頻率,不應(yīng)期,低限頻率間期,VVI / 60,由起搏的或感知的事件開始的間期 用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制,空白期,低限頻率間期,VVI / 60,不應(yīng)期的最開始部分 起搏器“看不見”任何活動 用來防止過感知起搏刺激,空白期 不應(yīng)期,高限傳感器頻率間期,低限頻率間期,VVIR / 60 / 120,定義起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR、VVIR 模式）,空白期 不應(yīng)期,高限傳感器 頻率間期,單腔模式舉例,VOO 模式,低限頻率間期,VOO / 60,非同步起搏發(fā)送輸出。

7、不管自身的活動如何,VVI 模式,低限頻率間期,空白期/不應(yīng)期,心室起搏,VVI / 60,起搏受自身活動的抑制,VVIR,不應(yīng)期/空白期,低限頻率,高限頻率間期 （最大傳感器頻率）,VVIR / 60/120 以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏,以傳感器指定的頻率起搏,AAIR,低限頻率間期,不應(yīng)期/空白期,高限頻率間期 （最大傳感器頻率）,AAIR / 60 / 120 （無活動）,基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激活順序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限頻率間期 - 60 ppm,滯后竇房結(jié)優(yōu)先,可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下,滯后頻率 - 50 ppm,雙

8、腔時間間期,頻率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),雙腔起搏的四種形式,頻率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),雙腔起搏的四種形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,頻率（竇驅(qū)動） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),雙腔起搏的四種形式,頻率（竇驅(qū)動） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo) A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (

9、AS/VS),雙腔起搏的四種形式,雙腔時間間期參數(shù),低限頻率 房室間期和心房逸搏間期 高限頻率間期 不應(yīng)期 空白期,低限頻率間期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限頻率,在沒有自身心房事件時起搏器起搏心房的最低頻率,DDD 60 / 120,低限頻率間期,AV 間期,起搏的或非不應(yīng)期感知心房事件開始 可分開設(shè)定的 房室間期 感知房室間期 /起搏房室間期,DDD 60 / 120,心房逸搏間期（V-A 間期）,低限頻率間期 - 房室間期 心房逸搏間期,低限頻率間期,AV Interval,VA Interval,由起搏事件或感知的心室事件開始的在下一個心房事件之前的間期 = 低限頻率間

10、期- 房室間期,DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,心房逸搏間期（V-A 間期）,DDDR 60 / 100 （高限跟蹤頻率） 竇房結(jié)頻率：100 bpm,低限頻率間期,高限跟蹤頻率極限,高限跟蹤頻率,SAV,SAV,VA,VA,心室對心房事件反應(yīng)起搏的最大頻率,心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP),不應(yīng)期,心室不應(yīng)期和心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件開始 心室不應(yīng)期是用來防止如 T 波感知之類的自抑制 心室后心房不應(yīng)期是主要用來防止逆向 P 波的感知,AP,VP,心室不應(yīng)期 (VRP),房室間期 （心房不應(yīng)期）,空白期,不

11、應(yīng)期的最開始部分 - 不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限頻率行為,PVARP,高限跟蹤頻率,低限頻率間期,P 波阻滯,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 竇房結(jié)頻率 = 66 bpm (900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房總不應(yīng)期 (TARP),房室間期和心室后心

12、房不應(yīng)期總和,SAV,PVARP,文氏現(xiàn)象,高限跟蹤頻率,低限頻率間期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滯（未感知的或未使用的）,DDD竇房結(jié)頻率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms)UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms,延長感知房室間期 (SAV) 直到達(dá)到高限頻率限制 跟蹤率比產(chǎn)生漸進的變化,TARP,TARP,文氏現(xiàn)象,DDD / 60 / 120 / 310,每隔一個

13、 P 波都會進入不應(yīng)期并且不能重新開始時間間期,高限跟蹤極限,低限頻率間期,P 波阻滯,竇房結(jié)頻率 = 150 bpm (400 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟蹤的頻率 = 75 bpm (800 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滯,2:1 阻滯,DDD / 60 / 120 / 310,1:1 跟蹤： 心房率= 2:1阻滯頻率 模式轉(zhuǎn)換： 心房率= 房速檢測頻率,起搏器對快速房性心律失常的反應(yīng),高限頻率行為 - 文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯,低限 頻率,心房率,心室頻率,高限頻率,心房 跟蹤,頻率適應(yīng)性房室間期,起搏器

14、隨著心房率的增快而縮短房室間期 縮短的感知房室間期增加可設(shè)定的跟蹤范圍 縮短的起搏房室間期增加可設(shè)定的高限活動頻率范圍 兩者都使心房感知窗延長,頻率適應(yīng)性起搏,DDDR 模式的起搏能夠防止由于高限頻率行為引起的心率驟降,DDDR 60 / 120 高限活動頻率 傳感器指定的頻率 = 100 ppm (600 ms),SAV,PVARP,PAV,PVARP,低限頻率,其他雙腔模式,VDD,高限跟蹤極限,VDD LR = 60 ppm UTR = 120 ppm 自發(fā)心房活動 = 700 ms (85 ppm); 緊隨間隙后,低限頻率間期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心室起搏,提供心房同步起搏

15、 系統(tǒng)使用一根單傳遞導(dǎo)線,DDI/R,低限頻率間期,DDI 60 AV = 200 ms PVARP = 300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限頻率 VA 間期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一種非跟蹤模式 可以以較低或傳感器指定的頻率提供房室連續(xù)起搏,三、起搏與感知,1、起搏閾值及影響因素 2、感知 3、電極極相,起搏閾值,定義：穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏的最低電能量。 不同部位： 心外膜7V， 心內(nèi)膜：A1月，相對固定，可有慢性閾值升高。 AAD對起搏閾值的影響： I類 絕大多數(shù)可提高起搏閾值，尤其Ic類； II類不影響； III類可能不影響； IV類研究結(jié)果不一致,閾

16、值的3種變化,感知,定義：對一定幅度的電信號加以感應(yīng)、覺察并一起它的反應(yīng)。 感知回路：正負(fù)極與起搏回路一樣；感知電場相當(dāng)于感知正負(fù)極的距離，在此范圍內(nèi)達(dá)到一定振幅的電位均可被感知。感知過度常發(fā)生于單極導(dǎo)線。 感知種類：P，R 反應(yīng)方式：I（VVI，AAI）， T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT）， 感知后延遲觸發(fā)（VAT） 感知閾值（mv）：可被感知的最小心房或心室電信號的幅度； 感知靈敏度(mv):可程控 感知安全度=自身心電活動/感知靈敏度: 200300% 感知異常：感知過度，感知不良，交叉感知 自動感知功能：保證和維持安全感知。,電極的極性,四、其他功能,1、自動閾值奪獲 2

17、、自動模式轉(zhuǎn)換， 3、室早后反應(yīng) 4、心室安全起搏,1、自動閾值奪獲,34種PM，只對心室，雙極電極 1、beat-by-beat確認(rèn)（ER感知系統(tǒng)） 2、自動安全備用起搏（4.5v,0.49ms） 3、自動閾值奪獲（q8h） 4、自動輸出調(diào)整：閾值+0.25v,2、AutoModeSwitch,目的：避免不適宜的快速心室起搏跟蹤 A Tach Det Rate （房速檢測頻率） 發(fā)生模式轉(zhuǎn)換的頻率 ATDRP=AVD+PVAB 不同起搏器有不同轉(zhuǎn)換程序： Pacesetter: 連續(xù)5個PPATDRP Kappa700: 4/7制； AF轉(zhuǎn)換模式 Biotronic: X/8制 導(dǎo)致MS的情

18、況：程控后、電池耗竭、噪音內(nèi)干擾、自主 房率增快等 逆轉(zhuǎn)換：當(dāng)自主心房頻率下降至上限頻率時發(fā)生,3、V Safety Standby心室安全備用起搏,交叉感知（Crosstalk） 雙腔起搏系統(tǒng)中心室感知到心房的活動后，抑制心室發(fā)放 脈沖。降低起搏器在心房輸出脈壓，降低心室感知靈敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。 心室安全備用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室發(fā)放脈沖的抑制。當(dāng)如何信號在交叉感知窗口內(nèi)被感知，起搏器即在心房發(fā)放脈沖后的120ms發(fā)放心室脈沖。,空白期,交叉感知窗口,正常感知,64ms,120ms,心房脈沖,4、室早后反應(yīng)與PMT終止程序,PMT（起

19、搏器介導(dǎo)性心動過速）,狹義：由雙腔起搏系統(tǒng)參與誘發(fā)及維持的環(huán)形運動心動過速。 機制：在有逆?zhèn)鞯牟∪酥?，雙腔DDD起搏器跟蹤由房室結(jié)逆?zhèn)饕鸬姆啃允录鹩善鸩髑皞?、房室結(jié)逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С！?廣義：雙腔起搏器參與的起搏頻率異常加快的心律失常。 PMT的頻率=上限頻率。 引發(fā)PMT原因： 1、室性早搏（PVC）、PAC 2、雜波干擾，以肌電位多見 3、心房感知異常,解決PMT方法,1、將PVARP值延長至大于病人逆?zhèn)鲿r間： 2、設(shè)置PVC功能（PVC Options PVARP） 3、設(shè)置終止心動過速指令（ PMT Opt ） 各家程序不一，但均具有診斷-確認(rèn)-終止3個步驟。 4、縮短AV延

20、遲； 5、降低心房感知靈敏度； 6、降低最大跟蹤頻率 7、放置磁鐵 8、轉(zhuǎn)變起搏模式為非跟蹤模式（DVI，VVI） 9、設(shè)置房性心律探測窗（ela）,室早后反應(yīng)：PVARP on PVC,大部分的PMT由室性早搏引起，比較先進的雙腔起搏器在DDD或DDDr模式下，當(dāng)感知到室性早搏后，自動延長PVARP值一次，既避免了起搏器感知到由逆?zhèn)饕鸬姆啃曰顒樱脖苊饬艘?固定長度PVARP對最大跟蹤頻率的影響。,PMT終止方法,10BEATSMTRON 原理：起搏器檢測起搏心室率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有連續(xù)10次起搏器起搏心室率達(dá)到最大跟蹤頻率時，將自動延長延一次PVARP，因而就不能感知由逆?zhèn)饕鸬男姆炕顒?，PMT

21、即告終止。,起搏器程控,1、起搏模式的選擇 2、起搏頻率的設(shè)定 3、設(shè)定AV間期 4、起搏電壓的設(shè)置 5、感知的設(shè)置 6、設(shè)定電極極相 7、開通其他功能 8、磁頻的作用,1、起搏模式的選擇,VVI AAI DDD VVIR AAIR DDDR,2、起搏頻率的設(shè)定,Base Rate一般設(shè)置60min 下調(diào)起搏頻率： 1）患者不適應(yīng)； 2）VVI有VA逆?zhèn)鲿r； 3）減少耗電； 4）心率快時有心絞痛 等等 上調(diào)起搏頻率： 1）心功能不全者可調(diào)高以增加心輸出量； 2）抑制異位節(jié)律 DAO的雛形 3）長QT綜合征； 4）兒童 5） 慢房顫者保證60%起搏時，有利于心率平滑（心室率不規(guī)則降低了3倍），改

22、善心功能。 等等,3、設(shè)定AV間期,出廠設(shè)置：150180ms 可程控范圍：25300ms 原則：優(yōu)化血流動力學(xué)效應(yīng)： 1、 PAVD必須大于SAV，但不超過100ms； 2、盡量保證房室結(jié)優(yōu)先，但PAD不超過250ms 3、HOCM及CHF保證起搏器優(yōu)先； 4、最好借助心臟彩超選擇最佳AV-delay。,4、起搏輸出電壓的設(shè)置,原則：起搏安全度200300% 起搏安全度=實際輸出電壓/當(dāng)時測定的起搏閾值 急性期：一般不改變出廠設(shè)置（3.53.8v） 慢性期：起搏電壓=測定閾值的23倍 當(dāng)輸出電壓電池電壓（2.8v）時，耗能差別不大，對起搏器壽命的影響不大。一般設(shè)置在2.02.5v。 下調(diào)輸出電壓的目的： 1、節(jié)省電耗，延長使用期限； 2、部分病人對高輸出不適，出現(xiàn)膈肌刺激或囊袋處局部跳動時下調(diào)電壓；,以下情況起搏器自動以高輸出電壓起搏： 1）起搏器電池耗竭