動(dòng)脈血標(biāo)本的采集方法及并發(fā)癥的預(yù)防處理

1、動(dòng)脈血標(biāo)本采集方法和并發(fā)癥預(yù)防處理十六個(gè)病區(qū)，主要內(nèi)容、部位選擇、部位選擇(1)，優(yōu)先：橈動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：位置表淺搏動(dòng)容易固定不受體位限制的患者，易接受報(bào)告，股動(dòng)脈穿刺的強(qiáng)疼痛率可達(dá)72%，橈動(dòng)脈穿刺可減少到18.5%，其次， 肱動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：表淺易接觸體位限制容易接受操作的患者容易接受缺點(diǎn)： (1)皮肉之苦：局部肌肉少，容易刺入骨膜(2)成功率比橈動(dòng)脈低，部位選擇(3)，再次：股動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：血管粗，容易誤損傷(3)接受體位限制大(4)患者很多患者難以接受，、部位選擇(4)，最差：足背動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：位置表淺的缺點(diǎn)：穿刺成功率低的皮肉之苦是低血壓、休克、外周循環(huán)差、采集方法，一、護(hù)士準(zhǔn)備、整潔的洗手面罩、

2、碘伏棉棒折曲bd采血針體溫表化檢查單，二、用品準(zhǔn)備、1 . 三、患者準(zhǔn)備，2 .肱動(dòng)脈穿刺部位采血：患者采取坐位或平臥位。 3 .股動(dòng)脈穿刺部位采血：患者僅限于平臥位。 (4)測(cè)量體溫，(1)選擇穿刺部位：動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著的地方，(3)消毒：穿刺部位和手術(shù)者的左手食指和中指，(4)將針?biāo)ò吹阶詈?，拉到預(yù)先設(shè)定的位置，穿刺成功標(biāo)記：血自動(dòng)流入針管內(nèi)，通紅(1-2ml ) (8)拔針，壓迫止血。 (9)將血液標(biāo)本混合于一盞茶，搖動(dòng)注射器5秒或上下5次，將血液試樣和針管的肝素抗凝血?jiǎng)┗旌嫌谝槐K茶。注意事項(xiàng)、1 .防止空氣混入： (1)密封前調(diào)查血液試樣有無(wú)氣泡，如有則立即排出。 (2)除去氣泡后，用橡

3、膠塞堵住針尖，可以防止空氣侵入。 應(yīng)注意事項(xiàng)，2 .標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，檢查過(guò)程中應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)采血針，防止凝血。 3、填寫血?dú)夥治錾暾?qǐng)書時(shí)，填寫患者的病床號(hào)碼、姓名、住院號(hào)碼、體溫及氧氣濃度。 4、消毒面積大于靜脈穿刺，大于5cm，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免壓電石英源性感染，應(yīng)注意自我保護(hù)。 5 .穿刺部位必須按壓到不出血。 有凝血機(jī)制障礙或服用抗凝血?jiǎng)r(shí)，接受血栓溶解治療的患者必須延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至確定無(wú)出血。 6 .患者飲用熱水、入浴、運(yùn)動(dòng)，休息30分鐘后采血，吸痰后血氧飽和度正常上升后采血，不影響檢查結(jié)果。 8 .如果看不到回血，就不需要將穿刺部位拔出到皮下，也可以根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)調(diào)整穿刺位置，重

4、新插入針直到看到血液，利用動(dòng)脈壓力使血液自動(dòng)充滿注射器，根據(jù)需要也可以輕輕拉出針，但是不要用力使空氣進(jìn)入檢查結(jié)果。 7 .穿刺不成功時(shí)也不必慌張，應(yīng)立即向患者和家屬說(shuō)明，然后在充分了解動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)、行走和深度的基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺。 注意事項(xiàng)，并發(fā)癥，1 .感染2皮下血腫3筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷4假性動(dòng)脈瘤形成5動(dòng)脈痙攣6血栓形成7穿刺口大出血8穿刺困難，一感染，(一)發(fā)生原因1，感染多是由于無(wú)菌操作未嚴(yán)格執(zhí)行所致。 2 .留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間未進(jìn)行有效消毒。 3 .動(dòng)脈穿刺點(diǎn)結(jié)痂之前，被污染的液體滲透針眼。 (二)臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚紅、腫、熱、有皮肉之苦的重癥病例有膿腫形成的單個(gè)患者

5、全身癥狀高燒。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌的成長(zhǎng)。 (3)預(yù)防和處理1、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程，使用的穿刺針、引導(dǎo)合十禮、導(dǎo)管必須嚴(yán)格消毒。 確保無(wú)菌穿刺時(shí)，懷疑有污染時(shí)立即更換，穿刺點(diǎn)的皮膚每天用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料。 2 .穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免穿刺皮膚感染部位3 .動(dòng)脈插管患者在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈插管如有疑問(wèn)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管送至檢查。 4 .拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無(wú)菌紗布復(fù)蓋，用彈力繃帶包住。 5 .出現(xiàn)感染者，除處理原因外，還必須遵照醫(yī)生的指示使用抗生素防止感染。二皮下血腫；(1)發(fā)生原因1，短時(shí)間內(nèi)多次在血管同一部位反復(fù)穿刺，在血管壁上形成

6、多個(gè)大頭針孔，使血滲出到皮下，不習(xí)慣血管解剖的位置和行走，不管血管好壞，盲目的地放針，不注意放針的方法和角度，針尖在皮下多次進(jìn)退，引起血管損傷2 .采血結(jié)束后穿刺部位壓迫時(shí)間和壓力不足，或拔針后患者及其家屬代替壓迫，護(hù)士因未慎重指導(dǎo)壓迫點(diǎn)，血管無(wú)法有效壓迫3、穿刺針頭過(guò)大引起血腫穿刺時(shí)力過(guò)大，針尖穿過(guò)血管壁血4 .老年患者血管脆性大、彈性差的操作前對(duì)患者病情了解不夠、凝血功能欠佳或?qū)κ褂每鼓獎(jiǎng)┑幕颊卟裳?，正常時(shí)間壓迫后仍出血形成血腫5 .股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過(guò)高或反復(fù)穿刺未正確按壓，導(dǎo)致腹腔血腫(二)臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼血、毛孔增大，皮下腫大邊界清晰。 次日，穿刺點(diǎn)周邊皮膚青紫腫塊邊界不明

7、顯，水腫加劇的患者局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。 當(dāng)股動(dòng)脈反復(fù)穿刺出血引起腹腔血腫時(shí)，患者有休克表現(xiàn)：皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)等，患者自學(xué)無(wú)法忍受的腰背部疼痛，經(jīng)腹腔穿刺抽血。 (3)加強(qiáng)預(yù)防和處理1、穿刺基本工作訓(xùn)練，掌握穿刺技能。 掌握插針的角度和深度，慢慢進(jìn)入，刺破動(dòng)脈后壁防止引起出血。 避免在一處重復(fù)穿刺，避免動(dòng)脈痙攣，增加對(duì)動(dòng)脈的損傷程度，不停止出血。 2 .如果血腫輕微，就必須觀察腫脹范圍有無(wú)擴(kuò)大，如果腫脹有限，對(duì)血流沒(méi)有影響的情況下，暫時(shí)不能進(jìn)行特殊處理腫脹加劇，血流量達(dá)到100ml/min后，立即按壓穿刺點(diǎn)，用硫酸鎂潤(rùn)濕。 3 .如果壓迫止血無(wú)效，可以纏上加壓繃帶，穿刺成功后，局

8、部加壓止血3-5分鐘或用小沙袋壓迫止血10分鐘左右，重癥血液凝固機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。 4 .血腫發(fā)生后，在局部濕、熱敷24小時(shí)內(nèi)采用冷敷可以使局部血管收縮有利于止血，24小時(shí)后通過(guò)熱敷促進(jìn)局部血液循環(huán)有利于血腫吸收。 即使?jié)裢?0%硫酸鎂也會(huì)使血腫消失，皮肉之苦也會(huì)減輕。 5、血腫形成24小時(shí)后，可以用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于血腫吸收，減輕患者皮肉之苦，感覺(jué)舒適。 6、內(nèi)服、外用活血化瘀中藥飲片，消除血腫。 三筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征：隨著筋膜間隙內(nèi)空物的增加、壓力的上升，筋膜間隙內(nèi)含物主要在肌肉和神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死。 (1)發(fā)生的主要原因是橈動(dòng)脈穿刺后壓迫

9、不準(zhǔn)確導(dǎo)致出血，間室內(nèi)含物體積增加，筋膜間室內(nèi)組織壓力升高，壓迫神經(jīng)。 (二)臨床表現(xiàn)疼痛：早期因損傷部位和程度而異，隨著病情的發(fā)展皮肉之苦，進(jìn)而持續(xù)性，無(wú)法忍受的劇痛。但筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，當(dāng)感到神經(jīng)纖維麻痹癥時(shí)，隨之皮肉之苦減退或消失的腫脹和壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)壓迫區(qū)局部腫脹，有壓痕，皮膚發(fā)紅，在傷口邊緣出現(xiàn)紅斑或皮下淤血和水泡。 進(jìn)一步激化時(shí)，腫脹肢體冷卻，皮膚光亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛壓痛，牽引被動(dòng)疲勞地轄區(qū)遠(yuǎn)端肢體，即發(fā)生劇烈皮肉之苦，這是該征象早期的可靠生命體征運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能故障：肌肉無(wú)力先出現(xiàn)疲乏神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，表現(xiàn)為感覺(jué)過(guò)敏、減退或消失的橈神經(jīng)損

10、傷出現(xiàn)垂臂、功能故障，各手指彎曲呈鷹爪狀，對(duì)大拇哥手掌失去功能。 脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏不必早期減弱，因此脈搏的存在不能否定本綜合征的存在。 脈搏消失和肌肉壞死攣縮的固有癥狀的末期表現(xiàn)。 (3)預(yù)防和處置1、同血腫的預(yù)防和處置。 2 .盡快給患者止痛，減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下，給患者用利多卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)布搖滾樂(lè)麻醉，肌肉注射效果好、可以根據(jù)需要反復(fù)給藥的曲馬多等鎮(zhèn)痛劑。 3 .肢體血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如肢體兩側(cè)溫差在3以上，膚色蒼白、感覺(jué)異常，觀察運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)委托骨科壓電石英處理。 根據(jù)需要進(jìn)行手術(shù)。 4 .如以上保守治療無(wú)效，應(yīng)報(bào)告筋膜間室壓力的測(cè)量(正常值：0-8mmhg )，

11、筋膜間室壓力大于30 mmhg，應(yīng)醫(yī)生采用筋膜間室切開(kāi)減張術(shù)，避免不可逆損傷。 四假性動(dòng)脈瘤形成假性動(dòng)脈瘤(false aneurysm ) :很多重癥患者或呼吸功能故障患者需要每天抽一次或多次動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，大部分患者反?fù)進(jìn)行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺后，血液通過(guò)破裂處進(jìn)入周圍組織形成血腫，血腫機(jī)械化后，其表面內(nèi)皮因此，假性動(dòng)脈瘤是由內(nèi)皮復(fù)蓋的血腫。 (1)發(fā)生原因1、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈經(jīng)反復(fù)穿刺損傷、出血，引起動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?，傷道小彎，不能流出血液，血腫通過(guò)動(dòng)脈管腔，在局部形成搏動(dòng)性血腫。 傷后約46周，血腫機(jī)械化，形成外壁，內(nèi)側(cè)是動(dòng)脈內(nèi)膜延伸的內(nèi)皮細(xì)胞球，形成假性動(dòng)脈瘤2 .股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)

12、過(guò)低，穿透入股淺動(dòng)脈引起出血，股動(dòng)脈血管壁穿刺孔在血管周圍形成假腔連通，拔針后按壓時(shí)間不足3或患者的(二)臨床表現(xiàn)假性血管瘤易活動(dòng)，血管表淺，管壁薄，突出皮膚表面。 檢查：局部腫塊，有“膨隆性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期細(xì)震，可聞及收縮期雜音。 檢查時(shí)指壓腫瘤近側(cè)動(dòng)脈，腫瘤縮小，緊張度降低，停止搏動(dòng)。 (3)預(yù)防和處理1、避免在同一部位重復(fù)穿刺，避免局部瘢痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。 2、出血部位的護(hù)理：穿刺后動(dòng)脈有少量出血時(shí)，用無(wú)菌調(diào)味汁按壓出血部位，用貼膏劑加壓固定，可以隨時(shí)觀察血流量和有無(wú)出血。 3 .患者形成小的腳丫子背動(dòng)脈瘤的情況下，為了防止腫瘤發(fā)生摩擦，引起破裂出血，必須指示穿寬松

13、柔軟的鞋。 4、做好宣教工作：穿行動(dòng)脈后用溫度60-70度的濕毛巾熱熔敷，每天1次，時(shí)間20分鐘，能防止假性動(dòng)脈瘤的形成。 熱熔敷時(shí)，請(qǐng)注意不要燙傷。 5 .假性動(dòng)脈瘤大而影響功能者，可直接手術(shù)修補(bǔ)，效果良好。五動(dòng)脈痙攣(一)的發(fā)生原因動(dòng)脈痙攣多發(fā)生在受刺激的部位，由于動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過(guò)度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，血管呈細(xì)索狀，血管壁的血液得到滋養(yǎng)，完全閉塞，腳丫子動(dòng)脈穿刺容易引起血管痙攣。 這是因?yàn)?，腳丫子背脂肪組織少，進(jìn)行足背動(dòng)脈穿刺時(shí)經(jīng)常碰到腳丫子背神經(jīng)，患者的皮肉之苦激烈，從而引起自反性的動(dòng)脈痙攣。 (二)臨床表現(xiàn)血管痙攣時(shí)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)肢體麻木、寒戰(zhàn)、蒼

14、白等缺血癥狀，但局部無(wú)大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可引起血管栓塞。 (3)預(yù)防和處理確定穿刺針頭在血管內(nèi)，可以暫停采血，不要太著急，等血流量逐漸增加，再采血，不要重復(fù)穿刺。 如果穿刺不成功，拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，解除痙攣后進(jìn)行脈穿刺。 六血栓形成少見(jiàn)，主要發(fā)生在股動(dòng)脈穿刺插管時(shí)。 (1)發(fā)生原因1、插管中未及時(shí)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)?如肝素)，或者用量少，導(dǎo)管滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易形成血栓。 2 .多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，粗糙，血流在此易凝血小板形成血栓。 3 .患者消瘦，皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口力量不當(dāng)，壓迫過(guò)重，血流緩慢或中斷，容易引起血栓形成。 (二)臨床表現(xiàn)患者主訴穿刺端肢體皮肉之

15、苦、無(wú)力。 查體：穿刺端皮膚青紫蒼白，皮膚溫度下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 (3)預(yù)防和處理1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。 2 .拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度必須適度，如何在傷口不滲血，動(dòng)脈血流應(yīng)順暢，壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)是理想的。 3 .如果血栓形成，靜脈插管進(jìn)行尿激酶血栓溶解治療。 七穿刺口大出血(1)的發(fā)生原因此類并發(fā)癥多是由于穿刺后患者患肢過(guò)早活動(dòng)所致。 (二)臨床表現(xiàn)穿刺大頭針廳大量血液流出出血量多的患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降等癥狀。 (3)預(yù)防和處理1，指示患者推動(dòng)穿刺后穿刺點(diǎn)5-10分鐘，不要早期下床活動(dòng)。 2 .患者從穿刺口出現(xiàn)大出血后，立即讓患者躺在床上，戴上無(wú)菌手套，用無(wú)菌調(diào)味汁將動(dòng)物膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直至不出血。 3、出血量大的患者是可輸血的產(chǎn)品。 八穿刺困難(1)的發(fā)生原因多見(jiàn)于休克患者的穿刺。 1 .大量出血或體液?jiǎn)适?，引起脫水，血液濃縮，血流量不足，血管充盈度差，脈搏細(xì)弱，無(wú)力觸摸，穿刺困難2 .休克時(shí)毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)增加，微循環(huán)停滯，靜脈回流不足，有效循環(huán)血液3、休克患者由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，血管脆性增加，穿刺失敗4、休克末期或發(fā)生dic，血液進(jìn)一步濃縮血細(xì)胞問(wèn)候集，血液粘性增高，處于高凝狀態(tài)，增加穿刺難度。 (二)臨床表現(xiàn)動(dòng)脈穿刺時(shí)未回收鮮紅血液。 (3)預(yù)防和處理1、心理護(hù)理：給予患者心理安慰