及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化演示 Microsoft Pow文稿

1、如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化？,ICU 2014-02-10,病情變化是突然發(fā)生的？,臨床上你發(fā)現(xiàn)過(guò)病人突然病情變化嗎？ 病人病情是突然變化還是突然被發(fā)現(xiàn)？,FCCS:很少有患者發(fā)生突然病情變化，即使醫(yī)生認(rèn)為是突然發(fā)生,主要內(nèi)容,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化十分重要 容易得到的評(píng)估資料 如何判斷,容易得到的資料,病人一般情況 意識(shí)、皮膚色澤、體態(tài)、主訴 尿、便、引流液 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗(yàn)結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg + 血常規(guī)、血?dú)夥治?、Lac 血小板、APTT,一般情況意識(shí)、皮膚色澤、尿,意識(shí)：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注 皮膚色澤：反映皮膚灌注 尿：反映腎臟灌注,休克代償期,休克

2、代償期,意識(shí)： 清楚，但緊張、煩躁 口渴 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩 尿量：正?；驕p少,休克抑制期,休克抑制期,意識(shí)：淡漠，甚至昏迷 口渴：嚴(yán)重 皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無(wú)尿,引流液,性狀 量,容易得到的資料,病人一般情況 意識(shí)、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 化驗(yàn)結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血?dú)?、Lac 血小板、APTT。,體溫監(jiān)測(cè),正常體溫： 口腔36.337.2 腋溫3637 直腸溫度3637.5 晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1,生

3、命體征-T,監(jiān)測(cè)部位： 口溫 腋溫 肛溫 血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度,核心溫度與皮膚溫度差,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變 正常溫差：2 溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,HR、P,報(bào)警：上下限 監(jiān)測(cè)意義： 對(duì)心排血量的影響 求算休克指數(shù) 估計(jì)心肌耗氧,正常值：60100次/分,對(duì)心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加 心率過(guò)快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少 心率過(guò)慢50次/分，CO減少,CO=SVHR,進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),血容量正常時(shí)，=

4、0.5 失血量占血容量的20%30%，=1 失血量占血容量的30%50%，1,休克指數(shù)=HR/SBp,心肌耗氧,HRSBp 正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加,血壓監(jiān)測(cè)的意義,收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供 舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān),休克代償期,脈搏：100bpm，有力 血壓： SBP正?；蛏?DBP升高 脈壓差減低 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳?尿量：正常或減少,休克抑制期,脈搏：100bpm，細(xì)速或摸不清 血壓：BP90/60mmHg， MAP60mmHg,組織灌注顯著減少. 高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg 周圍循

5、環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無(wú)尿,呼吸運(yùn)動(dòng)觀察,呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹 呼吸頻率：1018次/分 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙 常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸 潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo) 反映肺、全身及代謝異常,1. PaO2 : 動(dòng)脈血物理溶解氧所產(chǎn)生的分壓 正常值： 80100mmHg(吸空氣） 臨床意義：1、呼吸衰竭診斷 2、低氧血癥程度評(píng)估,反映機(jī)體氧合的指標(biāo),脈搏氧飽(SPO)2和度監(jiān)測(cè),原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線 正常值：96100%,缺 氧,任

6、何原因所致的機(jī)體組織細(xì)胞得不到充足的氧供，或組織細(xì)胞不能很好地利用氧進(jìn)行代謝活動(dòng)的病理過(guò)程,低張性缺氧 血液性缺氧（CO與Hb的親和力大） 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,呼吸衰竭低氧血癥缺氧,呼吸衰竭診斷,型呼衰 PaO260mmHg 不伴PaCO250mmHg 型呼衰 PaO260mmHg 伴有PaCO250mmHg,吸氧條件下呼衰判斷 PaO2/FiO2300mmHg,對(duì)嗎？,低氧血癥的分度,診斷： PaO280 mmHg 分度： 輕度 PaO2 6079 mmHg 中度 PaO2 4059 mmHg 重度 PaO2 40 mmHg,心臟能耐受的PaO2低限 2830 mmHg,低氧血癥的原因,

7、吸入氣氧分壓降低 外呼吸功能障礙 肺的通氣功能 肺的換氣功能 靜脈血分流入動(dòng)脈 （先心）,SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照,影響SpO2測(cè)定的因素,1.膚色的影響（指甲油等） 2.碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白含量病理性增高 3.靜脈內(nèi)注射染料的影響 4.血管收縮和靜脈充血的影響 5.技術(shù)因素(感應(yīng)器未帶好） 6.測(cè)定部位表皮增厚（灰指甲、痂殼等）,動(dòng)脈血氧飽和度最大允許的低限值,普通患者 SaO2 94，最低90，心臟病患者要更高些,COPD患者 結(jié)合患者的平時(shí)狀況 SaO2 9092，最低85,心臟能耐受的氧的低限 PaO2 2830mmHg(SaO2 5560%),生命體征,T、P、R、BP、SpO

8、2,病情的基本信息,化驗(yàn)檢查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、 血?dú)?、Lac 血小板、APTT,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：對(duì)病人有危害 低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起,低血糖-癥狀,自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀 臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素,低血糖-癥狀,神經(jīng)缺糖癥狀： 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、行

9、為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人” 機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 神志不清者 忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡 血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀,生理 細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L 細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L 正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L,生理作用,必需元素 細(xì)胞內(nèi)最主要陽(yáng)離子 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓 營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂

10、維持心臟正常功能,維持酸堿平衡 調(diào)節(jié)水和體液平衡 參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng),鉀代謝異常,鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少 低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-原因,攝入不足： 長(zhǎng)期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無(wú)鉀 損失過(guò)多： A：經(jīng)消化道丟失 B：經(jīng)腎臟丟失 C：經(jīng)汗丟失 D：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)E：大量注射葡萄糖：鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時(shí),低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無(wú)力： 四肢軟弱無(wú)力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等 心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱

11、反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑：口服、靜脈 濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L （相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g） 速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）,高鉀血癥-原因,攝入過(guò)多 排出困難 細(xì)胞內(nèi)鉀外移 細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮 其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無(wú)特異性 心血管表現(xiàn) 常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊 嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)： 早

12、期T波高尖，QT間期延長(zhǎng) QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng) 血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度： 促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L） 對(duì)抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用,動(dòng)脈血?dú)夥治?(1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài) 正常值為7.357.45 pH7.35提示機(jī)體存在酸中毒 pH越低 組織缺氧越重,動(dòng)脈血?dú)夥治?(2)PaCO2: 反映肺通氣功能 正常值為3545mmHg 低于35mmHg 通氣過(guò)度 高于45mmHg 通氣不足、二氧化碳潴留,動(dòng)脈血?dú)夥治?(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能 正常值為高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥,正常值：12 mmol/L 意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，血乳酸濃度越高,動(dòng)脈血乳酸,血小板,血小板計(jì)數(shù)(platelet count, plt) 是計(jì)數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量 可用鏡下目視法、自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀檢測(cè) 【參考值】(100300)109/L