血?dú)夥治龅呐袛?ppt

1、血?dú)夥治龅呐袛?分析結(jié)果時注意,常壓環(huán)境下，PO248mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何） 自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測量有誤,血?dú)夥治龀Ｓ玫闹笜?biāo),動脈血氧分壓（PaO2） 判斷機(jī)體缺氧和缺氧的程度 呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 動脈血氧飽和度（SaO2） 9598 間接反映組織缺氧的程度， 評價組織攝氧能力,15,30,45,60,75,90,105,100,80,60,40,20,mmHg,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,（PCO2）,H+,血氧飽和度,

2、（HbO2%）,血氧分壓（PO2）,血紅蛋白氧解離曲線,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),肺泡動脈血氧分壓差P (Aa) O2 肺換氣功能指標(biāo)，不能直接測定 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 正常值 3545 mmHg 判斷肺泡的通氣狀態(tài) 判斷呼吸衰竭的類型 判斷有無呼吸性酸堿失衡 或有無代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng),血?dú)夥治龅闹笜?biāo),碳酸氫鹽（HCO3-） 2227mmol/L 反映機(jī)體酸堿代謝狀況的指標(biāo) 包括實際碳酸氫鹽（AB）和 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）(不受呼吸影響) AB可代償45mmol/L 或12 mmol/L,潛在的HCO3-概念,潛在HCO3- 實測 HCO3- AG 為排除并存的高AG代酸對HCO3-

3、掩蓋作用 可揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在 如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),剩余堿（BE） 只反映代謝因素對酸堿平衡的影響 pH值 氫離子濃度的負(fù)對數(shù) 正常7.40 0.5 , 相應(yīng)為 H+ (405)mmol/L 靜脈血比動脈血低0.030.05,pH的意義,反映機(jī)體總的酸堿平衡的情況 pH 7.45 堿中毒 pH 7.357.45 無酸堿失衡 代償性酸堿失衡 復(fù)合型酸堿失衡,HendersonHasselbalch公式,pH=PK+

4、log(HCO3-/H2CO3) 簡化用Henderson公式判斷 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/L H+和pH之間可用“0.8/1.25”法換算。,H+和PH換算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20 估計H+ 1.25 0.8 “0.8/1.25”法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20 有限的關(guān)系 70 60 50 40 30,酸堿失衡的判斷方法,一、酸堿失衡的代償規(guī)律： HCO3-和PCO2

5、任何一個變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個變量的同向代償變化； 原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。,二、酸堿失衡的診斷步驟和方法 1、詳細(xì)了解病史、體征 2、核實結(jié)果是否有誤差，利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否,3. 判斷酸堿平衡的基本類型 四種 根據(jù)pH、PaCO2、HCO3- 4. 分清原發(fā)和繼發(fā)的代償改變： A：根據(jù)臨床資料，尋找導(dǎo)致酸堿失衡 的原發(fā)原因。,原發(fā)？繼發(fā)？,與pH變化相同的酸堿失衡為原發(fā)性改變 使pH趨向正常的酸堿失衡為代償性改變 原發(fā)的變化必然大于繼發(fā)性代償變化,B：分析pH的改變,pH變化與PaCO2變化一致： PaCO2變化 為原發(fā)因素。 pH變化

6、與HCO3-變化一致： HCO3-變化 為原發(fā)因素。 pH變化與PaCO2、HCO3-變化均一致： 為混合性酸堿失衡。 pH變化與其中一項變化一致，另一項的改變 超過最大代償范圍，為復(fù)合型酸堿失衡,C、測定AG，判斷是否存在酸堿失衡 AG HCO3-： 單純性高AG性代謝性酸中毒 AG HCO3- ： 存在混合性酸堿失衡,5. 分清單純性和混合性酸堿失衡。 PCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸 PCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿合并代堿, PCO2和HCO3-明顯異常，同時伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計代償

7、公式。 6. 結(jié)合病史、血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷。,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),陰離子間隙（AG） AG的真正含義為未測定陰、陽離子濃度的差。 AGNa+(HCO3-Cl-)， AG 正常值是816mmol/L 。,AG的評價,根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸時，AG HCO3-,AG的評價,除特殊情況外，AG升高實際上是代酸的同義詞 AG的價值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。 AG的增高數(shù)可以用來粗略估計血漿“潛能”HCO3-的量。,三重酸堿失衡的判斷 聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、 AG

8、 和潛在 HCO3- 潛在 HCO3-實測HCO3- AG,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,1、呼吸性酸中毒：原發(fā)性PaCO2 升高。 急性呼吸性酸中毒： HCO3-30 mmol/L，急性呼酸并代堿 HCO3-21 mmol/L，急性呼酸并代酸,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,慢性呼吸性酸中毒： HCO3-0.35 PaCO2 3mmol/L （公式一）（4245 mmol/L ）。 實測 HCO3-值落在預(yù)計值范圍內(nèi)，判斷 慢性呼吸性酸中毒。 預(yù)計 HCO3-標(biāo)準(zhǔn) HCO3- HCO3-,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,2、呼吸性堿中毒：原發(fā)性PaCO2 降低。 急性呼吸性堿中毒： HCO3-0.2 PaC

9、O2 2.5 mmol/L （公式二）（ 18 mmol/L ）。 實測 HCO3-落在預(yù)計范圍內(nèi)：急性呼堿 實測 HCO3-預(yù)計上限： 急性呼堿并代堿或未代償急性呼堿。 實測 HCO3-預(yù)計 下限：急性呼堿并代酸,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,慢性呼吸性堿中毒： HCO3-0.5 PaCO2 2.5 mmol/L （公式三）（ 1215 mmol/L ） 實測 HCO3-落在預(yù)計 范圍內(nèi)：慢性呼堿 實測 HCO3-預(yù)計 HCO3-上限： 慢性呼堿并代堿或未代償?shù)穆院魤A 實測HCO3-預(yù)計 下限：慢性呼堿并代酸,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,3、代謝性酸中毒：原發(fā)血漿 HCO3-減少。 PaCO2

10、1.5 HCO3-82 （公式四）（10mmHg） 實測PaCO2落在預(yù)計值范圍內(nèi)：代酸 實測PaCO2大于預(yù)計值上限： 代酸并呼酸 實測PaCO2小于預(yù)計值下限： 代酸并呼堿,單純性酸堿平衡紊亂的判斷,4、代謝性堿中毒：原發(fā)血漿 HCO3-增多。 PaCO2 0.9 HCO3-9 2 （公式五）（55mmHg） 實測PaCO2落在預(yù)計值范圍內(nèi)：代堿 實測PaCO2大于預(yù)計值上限： 代堿并呼酸 實測PaCO2小于預(yù)計值下限： 代堿并呼堿 （預(yù)計值=標(biāo)準(zhǔn)值+ PaCO2 ）,混合性酸堿平衡紊亂的判斷,呼酸型三重酸堿紊亂：PaCO2、 HCO3-、 AG升高，PH、 Cl- 降低。 呼堿型三重酸堿

11、紊亂： PH、 AG 升高， PaCO2、 HCO3-、 Cl-降低。,例一、突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L。 22 mmol/L 實測HCO3 30 mmol/L 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒。,例二、慢性肺源性心臟病 pH7.35、PaCO2 60mmHg、HCO3 31 mmol/L。 判斷：慢性呼酸 HCO3 0.38 PaCO2 3.78 mmol/L 0.38（6040） 3.78 mmol/L 7.6 3.78 mmol/L 預(yù)計HCO3 正常HCO3 HCO3 24 7.6 3.78 27.835.38 mmol/

12、L 27.8 mmol/L 實測HCO3 35.38mmol/L 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒,例三、哮喘急性發(fā)作 pH7.50、PaCO2 29mmHg、HCO3-23mmol/L。 判斷：急性呼堿 HCO3- 0.2 PaCO2 2.5 mmol/L 0.2（ 2940）2.5 mmol/L 2.2 2.5 mmol/L 預(yù)計HCO3-正常HCO3- HCO3- 242.2 2.5 19.324.3 mmol/L。 19.3 mmol/L 實測HCO3-24.3 mmol/L 結(jié)論：急性呼吸性堿中毒,例四、發(fā)熱、呼吸深快兩周 pH7.43、PaCO2 29mmHg、HCO3-19mmol/L。

13、判斷：慢性呼堿 HCO3- 0.49 PaCO2 1.72 mmol/L 0.49（ 2940）1.72 mmol/L 5.39 1.72 mmol/L 預(yù)計HCO3-正常HCO3- HCO3- 245.39 1.72 16.8920.33 mmol/L。 16.89 mmol/L 實測HCO3-20.33 mmol/L 結(jié)論：慢性呼吸性堿中毒,例五、心跳驟停、胸外按壓復(fù)蘇后 pH7.32、PaCO2 30mmHg、HCO3-15mmol/L。 判斷：代謝性酸中毒 PaCO2 1.5HCO3- 82 mmHg 1.515 82 mmHg 30.5 2 mmHg 28.532.5 mmHg 28

14、.5 mmHg 實測 PaCO2 32.5 mmHg 結(jié)論：代謝性酸中毒,例六、間歇性嘔吐一周 pH7.48、PaCO2 48mmHg、HCO3-36mmol/L。 判斷：代謝性堿中毒 PaCO2 0.9HCO3- 5 mmHg 0.9（36-24）5mmHg 10.8 5 mmHg 預(yù)計PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 10.8 5 mmHg45.855.8 mmHg 45.8 mmHg 實測 PaCO2 55.8 mmHg 結(jié)論：代謝性堿中毒,例七、慢性腎炎利尿劑和堿性藥物治療后， 呼吸加深 pH7.56、PaCO2 27.6mmHg、HCO3-24mmol/L。 K+3.2m

15、mol/L Na+ 140mmol/L Cl-90 mmol/L 1、根據(jù) pH7.56、PaCO2 27.6mmHg 提示呼吸性堿中毒 2、AG140(9024)26mmol/L 提示代謝性酸中毒,3 、是否合并代堿 A 、AG升高數(shù) HCO3-降低數(shù)(AG HCO3-) AG261214 mmol/L 理論 HCO3-241412mmol/L 實測HCO3- 12mmol/L 提示:代謝性堿中毒,B 、 HCO3- 0.49 PaCO2 1.72 mmol/L 0.49（ 27.640）1.72 mmol/L 6.1 1.72 mmol/L 預(yù)計HCO3-正常HCO3- HCO3- 246

16、.1 1.72 16.1819.62 mmol/L 實測HCO3- 19.62 mmol/L 提示:代謝性堿中毒 C 、潛在 HCO3-實測 HCO3- AG =38 提示:代謝性堿中毒,結(jié)論: 呼吸性堿中毒合并 代謝性酸中毒和 代謝性堿中毒.,例八、 早產(chǎn)兒29+1w（1200g）RDS，輔助通氣4天，撤機(jī)后3天,11am：pH7.297、PaCO2 42mmHg、HCO3- 20.5mmol/L、BE -6mmol/L。 15pm：pH7.318、PaCO2 40.1mmHg、HCO3- 20.5mmol/L、 BE-6mmol/L 。 補(bǔ)堿后： pH7.346、PaCO2 39.6mmHg、HCO3- 21.7mmol/L、 BE -4mmol/L,例九、 早產(chǎn)兒30+2w（1090g）RDS，輔助通氣4天，撤機(jī)后3天，吸氧1L/min,pH7.336、PaCO2 52.7mmHg、PaO262mmHg、HCO3- 28.2mmol/L、BE 2mmol/L 呼吸性酸中毒,例十、 早產(chǎn)兒29+4w（1500g）RDS，輔助通氣4天，撤機(jī)后2天，吸氧1L/min,pH7.41、PaCO2 14mmHg、PaO275mmHg、HCO3-