蘇州社會保障普及知識.ppt

1、蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策、蘇州市勞動和社會保障局、蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍、用人單位全員靈活就業(yè)、個體工商戶、二等和二等革命傷殘軍人、外派人員、征地和維修人員、60年代精簡分散人員、城鎮(zhèn)老年退休干部、兒童和兒童、蘇州市參保人數(shù)、市場參保人數(shù)：265萬人；100萬城鎮(zhèn)參保人員；153，000名兒童和青少年(吳中和襄城90，000人，公園20，000人)；城鎮(zhèn)老年居民和重度殘疾人6.4萬人；蘇州醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療費(fèi)用社會互助。當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療救助，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，1?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金來源，雇主：雇員：支付雇員工資總額的9%和雇員工資總額的2%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶、基本醫(yī)

2、療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、3?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金個人賬戶使用情況：個人賬戶用于當(dāng)年門診醫(yī)療費(fèi)用；上一年度的賬戶不僅可以用于門診費(fèi)用，還可以用于居民承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金：用于結(jié)算住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。45歲以下個人賬戶比例及金額：本人工資總額的3%；1.45歲以上(含45歲)在職員工：含工資的4%。70歲以下退休人員：按每年740元入賬；企業(yè)退休人員：在上述基礎(chǔ)上，全國勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范增加300元，市級勞動模范增加200元。建國前參加革命工作的老工人每人每年1180元，70歲以上(含70歲):按每年830元計(jì)算。住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)

3、、分段支付超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分和封頂?shù)幕踞t(yī)療費(fèi)用的辦法。注：?？漆t(yī)院超額支付線執(zhí)行二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)年度第二次住院起付線為第一次起付線標(biāo)準(zhǔn)的50%；第三次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。連續(xù)住院超過180天的，每180天結(jié)算一次住院費(fèi)用。6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付，惡性腫瘤化療、放療、重度尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療在40000元以下部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個人負(fù)責(zé)10%，40000元以上至100000元，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%。第七章。門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，個人賬戶用完后符合要求的費(fèi)用：嚴(yán)重精神疾病患者門診使用規(guī)定的精神藥品時，醫(yī)療保險(xiǎn)年度費(fèi)用限額為2000元

4、，在此限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金按90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用每180天結(jié)算一次，最低支付標(biāo)準(zhǔn)為400元，費(fèi)用限額為3000元(不含最低支付線)，在此限額內(nèi)結(jié)算統(tǒng)籌基金的85%。門診老年性白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的費(fèi)用無需先使用個人賬戶，80%的費(fèi)用在2400元(含人工晶狀體費(fèi)用400元)范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付。在家庭病床上設(shè)置病床的條件要求在下列任何情況下住院治療，但由于年老體弱，很難在醫(yī)院看病，而且家庭病床的治療相對安全。70歲以上的老年人、長期臥床不起的慢性病患者、晚期惡性腫瘤患者、癱瘓?jiān)诖驳幕颊咭约袄夏臧V呆癥患者。大額醫(yī)療費(fèi)用社會救助，2。大額醫(yī)療費(fèi)用社會救助待遇：住院和輸出

5、等特定項(xiàng)目超過10萬元的醫(yī)療費(fèi)用1.地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的來源。當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保職工個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。在職職工自付800元，退休人員自付600元，超過醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定限額的醫(yī)療費(fèi)用，按照在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)，由當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充保險(xiǎn)基金補(bǔ)助2500元以內(nèi)。其中，在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，社會醫(yī)療救助1項(xiàng)。社會醫(yī)療救助資金來源及政府財(cái)政年度預(yù)算安排。大額醫(yī)療費(fèi)用按去年社會互助基金余額的30%左右的比例進(jìn)行分配。公民、法人和其他組織的捐贈。其他來源(如醫(yī)療救助資金的增值部分)、勞動和社會保障部門會同有關(guān)部門，在每年年初，根據(jù)救助資金的實(shí)際承受能力和參保

6、人的個人自給情況，綜合確定并向社會公布。2005年，對自費(fèi)5000元以上人員給予800-20000元標(biāo)準(zhǔn)資助，共資助3622人，資助金額達(dá)615萬元(含財(cái)政預(yù)算400萬元)。社會醫(yī)療救助待遇基本建立了獨(dú)立于企事業(yè)單位、保障體系規(guī)范、資金來源多元化、管理和服務(wù)社會化的城鎮(zhèn)全民多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入穩(wěn)步發(fā)展的快車道。隨著“四位一體”醫(yī)療保障制度的建立，靈活就業(yè)人員、在本市有常住戶口且未達(dá)到國家和省規(guī)定的退休年齡(以下簡稱退休年齡)的個體、自由職業(yè)者以及從事兼職、臨時工和靈活工作的個體、非正式人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大。在外國注冊永久居民中，1998年6月30日前參加本市基本養(yǎng)老保

7、險(xiǎn)并繳費(fèi)滿10年(含10年)或1998年7月1日以后繳費(fèi)滿15年(含15年)且保持本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療待遇。3.繳費(fèi)后次月享受門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)6個月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。4、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，如果中斷繳費(fèi)并在3個月內(nèi)足額繳費(fèi)，可以繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2.當(dāng)沒有經(jīng)濟(jì)收入時，你只能參加醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件：繳費(fèi)至退休年齡，繳費(fèi)年限男性為30年，女性為25年；實(shí)際支付期限為2007年6月30日前5年，之后增加1年。2011年7月1日之后，實(shí)際付款期限必須為10年。截至3月底，參加靈活就業(yè)的人數(shù)約為4萬人。原則上，凡在蘇州市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)

8、注冊的學(xué)生和兒童，以及在本市注冊的嬰幼兒和未入學(xué)的未滿18周歲的兒童，均應(yīng)參加中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)以上城鎮(zhèn)兒童住院和門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“兒童醫(yī)療保險(xiǎn)”)，即指經(jīng)教育部門批準(zhǔn)的所有托幼機(jī)構(gòu)、幼兒園、小學(xué)和初中。 本市衛(wèi)生和民政部門對幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、資金來源由參保兒童每人每年30元補(bǔ)助，兒童家庭每人每年60元，父母所在單位對本市低收入家庭、低收入邊緣家庭和特困職工家庭的子女免費(fèi)報(bào)銷30元； 父母沒有工作單位，持有中華人民共和國殘疾人證的殘疾兒童免費(fèi)。上述免稅費(fèi)用由政府財(cái)政全額補(bǔ)貼。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)政策、兒童保險(xiǎn)程序、中小學(xué)、幼兒園和幼兒園出生后三個月內(nèi)，父母應(yīng)到戶籍所在地街道(鎮(zhèn))勞動和社會

9、保障事務(wù)所辦理當(dāng)年參保手續(xù)，并從繳費(fèi)次月起享受當(dāng)年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診大病相關(guān)待遇。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)保單，被保險(xiǎn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)證明蘇州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)證明蘇州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)病歷是被保險(xiǎn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)證明。被保險(xiǎn)兒童患病需要住院治療時，應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療證明到指定醫(yī)院住院治療。出院結(jié)賬時，應(yīng)提供兒童醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的蘇州市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算聯(lián)系單，住院費(fèi)用經(jīng)指定醫(yī)院審核確認(rèn)后，通過兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)政策，門診大病治療1。白血病、重度尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物費(fèi)用每年不超過10萬元(含當(dāng)年累計(jì)住院費(fèi)用)，可享受兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金90%的補(bǔ)助。2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡

10、性腫瘤出院后的門診專科藥物治療費(fèi)用，在6000元范圍內(nèi)可享受70%的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)政策，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起點(diǎn)：500元從500元到1萬元，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金從1萬元到2萬元占50%，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金從2萬元到4萬元占60%，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)基金從4萬元到10萬元占70%，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)占80%職工子女醫(yī)療保險(xiǎn)政策和職工子女補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在參加大病子女醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，符合用人單位計(jì)劃生育政策的職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助額度為每人每年400元(含門診和住院)，超出部分由單位主要補(bǔ)助，職工適當(dāng)承擔(dān)。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下：1 .職工子女在符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用：獨(dú)生子女75%-

11、85%，非獨(dú)生子女60%。2.職工子女在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用：獨(dú)生子女95%，非獨(dú)生子女80%。根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍和藥品經(jīng)營許可證，專家對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍進(jìn)行了審核，以規(guī)范用藥管理，防止藥物濫用，確保藥品安全。目錄分類管理原則：分類藥品目錄的適用范圍，一級綜合醫(yī)院和區(qū)級以上?？漆t(yī)院、二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、老年醫(yī)院和職工醫(yī)院、三級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和門診部可以使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的全部藥品。除了一些“限制使用的藥物、昂貴的藥物和有很大毒副作用的藥物”。在省級衛(wèi)生藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的常用藥品目錄的基礎(chǔ)上，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的部分常用藥品。藥品分類目錄適用范圍四、定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥

12、品目錄中除麻醉藥品、精神藥品(中草藥除外)、部分生物制品和中藥注射劑以外的藥品。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超范圍使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所列藥品。蘇州取消了幾種具有各自比例的藥物，治療精神障礙的藥物，麻醉藥品，止血藥物，溶栓藥物，器官移植抗排斥藥物，重組人紅細(xì)胞生成素。以下費(fèi)用在現(xiàn)金結(jié)算后零星報(bào)銷，長期異地居住后在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，外出期間發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，器官移植后的抗排斥藥物治療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院外部治療發(fā)生的住院費(fèi)用、家庭病床發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)管理的定位、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的作用、定點(diǎn)單位的作用、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定者、醫(yī)療服務(wù)的購買者、被保險(xiǎn)員工的家庭成員、醫(yī)療服務(wù)的提供者、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行者、

13、拯救病人的白衣天使，這些都是為了保證病人的基本醫(yī)療需求。1.便利醫(yī)療并充分尊重病人選擇醫(yī)療的權(quán)利；6.和諧發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展：5.監(jiān)督制度，確保醫(yī)療資金的安全運(yùn)行；4.有序競爭，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；3.誠信服務(wù)，減輕被保險(xiǎn)人的成本負(fù)擔(dān)；2.引導(dǎo)政策促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。指定醫(yī)院、40個指定門診部、48個指定保健中心、88個指定社區(qū)保健服務(wù)站、48個1。確定醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，由專人管理；6.遵守職業(yè)道德，收受紅包、回扣和商業(yè)廣告；5.合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范收費(fèi)；4.尊重患者的選擇權(quán)和知情權(quán)；3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，因病施治；2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)檢查評估管理制度；定點(diǎn)單位分級管理；定點(diǎn)單位分級

14、依據(jù)：執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、定點(diǎn)服務(wù)。一級定點(diǎn)單位使用基金、二級定點(diǎn)單位使用基金、三級定點(diǎn)單位使用基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、互助基金和地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。個人賬戶、門診特定項(xiàng)目補(bǔ)貼、地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。個人賬戶、門診特定項(xiàng)目補(bǔ)貼。定點(diǎn)單位考核的主要內(nèi)容：1 .依法執(zhí)業(yè)；6.信息管理；5.費(fèi)用管理；4.服務(wù)管理；3.指數(shù)評估；2.系統(tǒng)建設(shè)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的年度考核；年度考核分為日常檢查和年終考核兩部分，日常檢查60分由社保中心負(fù)責(zé)。年終考核占40分，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門會同衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督管理等行政部門進(jìn)行現(xiàn)場檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)部根據(jù)日常檢查和年終考核確定年度考核總分，年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)，總分在

15、90分以上的，全額撥付預(yù)留費(fèi)用。表彰先進(jìn)的管理標(biāo)準(zhǔn)、良好的服務(wù)信譽(yù)和合理的成本控制；丙類升級為乙類.總分低于90分，每低一分扣預(yù)留費(fèi)用的2.5%?？偡值陀?0分，除扣除預(yù)留費(fèi)用外，扣分停發(fā)，限期整改，B級降為C級?？偡值陀?0分的，全額扣除預(yù)留費(fèi)，取消定點(diǎn)資格。連續(xù)兩年先進(jìn)，管理規(guī)范，第三年無明顯違規(guī)行為，年終免檢，并保留先進(jìn)一年。定點(diǎn)醫(yī)院年度考核的主要指標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的配制率應(yīng)達(dá)到85%，門診和住院藥品的自配率低于10%，15%的住院藥品占市級醫(yī)院的50%(55%的中醫(yī)醫(yī)院和60%的五級醫(yī)院)，55%以下的藥品配制率每降低1個百分點(diǎn)扣0.5分；每1便士扣0.5分定點(diǎn)醫(yī)院年度考核主要指標(biāo)，1

16、例參保職工投訴處理核實(shí)扣0.5分，1例拒絕處理扣2分，1例參保職工滿意度調(diào)查不滿意扣0.1分，1例參保人員醫(yī)療差錯事故扣3-5分，每降低1個百分點(diǎn)藥品配制率扣2分。門診藥品自付率低于10%，藥品自付率每降低1個百分點(diǎn)扣0.5分；平均成本超過同類產(chǎn)品平均值20%以上的，扣1-5分。員工投訴一經(jīng)查實(shí)，扣0.5-1分，拒絕處理扣2分。指定門診年度考核的主要指標(biāo)，超出分類目錄范圍用藥1例扣2分。1例醫(yī)療差錯或事故將扣3-5分；少報(bào)社會保險(xiǎn)繳費(fèi)金額的，扣2分。定點(diǎn)藥店年度考核的主要指標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的配制率應(yīng)達(dá)到80%，每降低1個百分點(diǎn)扣1分；藥品應(yīng)達(dá)到1200以上，低于1200扣2分，低于800扣5分