腎病綜合征課件

1、腎病綜合癥,主講人：陸雷群,定義,是以大量蛋白尿，低白蛋白血癥,全身水腫和 高脂血癥等為臨床特點的臨床綜合癥。是一 組腎小球疾病,并非單一腎小球病。,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,浮 腫,高脂血癥,腎病綜合征,24h尿蛋白定量3.5g,（ALB30g/L）,診斷標(biāo)準(zhǔn),電荷屏障,毛細血管腔,包曼氏囊腔,上皮細胞足突,=陰電荷,=中性分子,孔徑屏障,腎小球濾過屏障與蛋白尿形成：正常電荷屏障和分子屏障功能發(fā)生障礙， 腎小球?qū)ρ獫{中蛋白質(zhì)的通透性增加，當(dāng)原尿中蛋白含量超過近端小管 的重吸收能力時，蛋白從尿中大量流失,蛋白尿形成機制,腎病綜合征水腫形成機制,腎小球濾過膜屏障受破壞,血漿蛋白(白蛋白球蛋白)漏

2、出,血漿白蛋白 和血漿滲透壓,細胞內(nèi)吞 濾過的蛋白,腎小管(集合管) NaCl重吸收 (Na/k ATP酶 cGMP磷酸二酯酶), 組織間液量 間質(zhì)滲透壓 (當(dāng)血漿滲透壓8mmHg， 跨毛細血管滲透壓梯度消失),血漿容量,水腫,血漿容量正常/增加/降低取決于A與B的相互作用,A,B,凹陷性浮腫,腹 水,返回,高脂血癥機制,肝臟脂蛋白合成增加 低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加 血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素 外周利用及分解減少 LDL受體缺陷，導(dǎo)致LDL清除減少,低白蛋白血癥,血漿膠體滲透壓,水份外滲,有效血容量不足,腎間質(zhì)高度水腫,腎血流量,腎小管腔高壓,腎前性氮質(zhì)血癥,擴容、利尿,恢復(fù),GFR,腎小

3、管上皮損傷、壞死,急性腎功能衰竭,壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管,腎病綜合征急性腎功能衰竭發(fā)生機制,分 類,原發(fā)性腎病綜合癥 占75% 單純性腎病 腎炎性腎病 繼發(fā)性腎病綜合征 占25%,腎病綜合征分型,微小病變，MCD,臨 床 兒童多見（80-90%），男女,成人發(fā)病率低，但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢 重度全身浮腫：胸水，腹水 一般無血尿，選擇性蛋白尿 腎功能正常，血壓正常，補體正常,2.病 理 （1）光鏡 基本正常 （2）免疫熒光 陰性，無免疫復(fù)合物沉積 （3）電鏡 上皮細胞足突融合,3.對治療反應(yīng) 激素治療：90%敏感 復(fù)發(fā)率：高 預(yù)后：好,局灶節(jié)段硬化型，F(xiàn)SGS,臨床 發(fā)病率5-10%

4、，好發(fā)于青少年男性 血尿、非選擇性蛋白尿 高血壓（50%）、腎功能不全（30%） 10年進入腎衰,2、病 理 （1）光鏡 硬化病變呈局灶、節(jié)段分布 腎小球毛細血管透明變性或玻璃樣變 （2）免疫熒光 IgM、C3沉積 （3）電鏡 足突融合、電子致密物沉積,3.對治療反應(yīng) 激素治療 1/3敏感，1/3依賴，1/3抵抗 延長激素治療時間，提高緩解率 細胞毒藥物 緩解率：低 復(fù)發(fā),系膜增生型，MsPGN,臨床 發(fā)病率30% 青少年多見，有上感史 蛋白尿伴血尿 、高血壓 腎功能：正?；驌p害,2、病 理 （1）光鏡 系膜細胞增殖，系膜基質(zhì)增生 （2）免疫熒光 IgA腎?。阂訧gA或IgA為主的免疫復(fù)合物

5、沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁 非IgA腎?。篒gM或IgG、C3沉積 （3）電鏡 足突節(jié)段性消失,3.對治療反應(yīng) 激素治療 輕癥：敏感 重癥：需加用細胞毒藥物 細胞毒藥物,膜型腎病，MN,1.臨床中老年多見，男女 起病隱匿 腎病綜合征（80%），病變進展緩慢 5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害，1/4自行緩解,2.病 理 （1）光鏡 彌漫性毛細血管壁增厚 早期: 腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊 紅顆粒沉積 進展期：基底膜釘突形成 （2）免疫熒光 上皮下IgG、C3細顆粒狀沉積 （3）電鏡 上皮下電子致密物沉淀，足突消失,3.對治療反應(yīng) 自發(fā)緩解率：25% 激素+細胞毒藥物治療 早期緩解率 60% 晚期緩

6、解率 低,膜增生型，MPGN,臨床 青少年，有感染病史，持續(xù)性低補體血癥 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見） 高血壓明顯，貧血出現(xiàn)早 早期出現(xiàn)腎衰,2.病 理 （1）光鏡 I型 腎小球體積大，呈分葉狀 II型 腎小球毛細血管壁有電子致密物沉積呈“雙軌狀” III型 基底膜斷裂分層 （2）免疫熒光 系膜區(qū)、毛細血管壁IgG、C3顆粒樣沉積 （3）電鏡 系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積,I,II,3.對治療反應(yīng) 治療困難 激素治療：多無效 必須加用細胞毒藥物 預(yù)后：差 數(shù)年內(nèi)進展至慢性腎衰（CRF） 10年內(nèi)進展至終末期腎衰（ESRD）,腎病綜合癥并發(fā)癥,感染低血容量性休克 血栓及栓塞性并發(fā)癥 腎功能衰竭

7、急性腎功能損傷，腎前性少尿，特發(fā)性急性腎功能衰竭 腎小管功能損害 代謝紊亂,腎病綜合癥診斷步驟,確診確認病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進行腎活檢，作出病理診斷 判斷有無并發(fā)癥,腎活檢指征,對激素治療不敏感或激素依賴的兒童NS 成人NS 明確病理類型指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后,治 療,（一）一般治療 休息 飲食 高質(zhì)量蛋白 1-1.5 g/kg/d 熱量 30-35 kcal/d 低鹽 NaCl 3g/d（水腫時）,治 療,（二）主要治療：抑制免疫與炎癥 腎上腺皮質(zhì)激素 治療原理：抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素 治療原則：起始足量 緩慢減藥 長期維持,

8、例：強的松 起始量 1mg/kg/d（即40-60mg/d） 8-12周 減量 有效者每1-2周減原量10%，減至20mg/d更加緩慢減量 維持量 10mg/d再維持半年左右,治 療,1、腎上腺皮質(zhì)激素 難治性腎病綜合征 甲基強的松龍沖擊劑量 500-1000mg iv gtt3天 口服強的松維持 療程1年 治療結(jié)果 激素敏感-用藥8-12周內(nèi)NS緩解 激素依賴-激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā) 激素抵抗-激素治療無效,1、腎上腺皮質(zhì)激素 副作用,柯興氏表現(xiàn) 三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽） 胃腸道反應(yīng)、消化道出血 感染（細菌、病毒、霉菌） 生長延緩,骨質(zhì)疏松 精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 白內(nèi)障 動脈硬化 腎上腺

9、分泌不足,長期大量激素治療時予以羅鈣全、鈣片、奧克等口服,治 療,（三）主要治療：抑制免疫與炎癥 細胞毒藥物-協(xié)同激素治療 環(huán)磷酰胺（CTX） 瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 環(huán)孢素A（CysA）,治 療,環(huán)磷酰胺，CTX 劑量 CTX沖擊療法：iv，0.6-1.0g/次，每月1次 總量：8-10g 副作用 骨髓抑制 肝功能損害 性腺抑制 脫發(fā) 出血性膀胱炎 致第二腫瘤,治 療,（四）中藥 雷公藤多甙片 至靈膠囊 百令膠囊 保腎康 腎炎康復(fù)片 冬蟲夏草,（五）腎病綜合征對癥治療 水腫的治療利尿劑的分類(作用部位) 近端小管利尿劑 袢利尿劑 遠端小管利尿劑 集合管利尿劑,

10、利尿劑的副作用,低血容量血液濃縮，易于形成血栓 影響代謝，高尿酸血癥及代謝紊亂 電解質(zhì)紊亂,（五）腎病綜合征對癥治療 減少蛋白尿的治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 開搏通 洛汀新 蒙 諾 血管緊張素受體1拮抗劑（ARB） 科素亞 代文 安博維 飲食控制,低血容量時不用ACEI/ARB，加重腎臟缺血,入球小A,出球小A,收縮入球小A 低蛋白飲食 NSAID 潘生丁,擴張出球小A ACEI ARB,降蛋白尿治療的機制,3、低蛋白血癥/蛋白尿的治療,適量蛋白飲食 0.8-1.0g/kg/d ACEI和ARB 降低蛋白尿40-50% 非類固醇抗炎藥 急性腎衰，Ccr70ml/min禁用 輸白蛋

11、白 用于異常困難的情況，如嚴(yán)重浮 腫、對利尿劑無反應(yīng)等,3、高脂血癥的治療,飲食治療 控制每日總熱卡攝入量，攝入脂肪產(chǎn)生的熱量必須小于攝入總熱量的20%-30%，不飽和/飽和1 每日膽固醇攝入量應(yīng)150-300mg 藥物治療 他汀類：降膽固醇 貝特類： 降甘油三酯 。如安妥明 膽酸結(jié)合樹脂：結(jié)合膽汁酸，促進膽固醇轉(zhuǎn)化膽汁酸 丙丁醇(probucol)：輕度降膽固醇 血液凈化治療 分離LDL 2/w 3w,使用抗凝劑的指征,膜性腎病 血清白蛋白 4.0 g/L 纖溶酶 0.8mg/L D-二聚體 0.3mg/L,抗凝劑使用方法,肝素：1000 u/h VD 8-10h 低分子肝素：5000u 皮下 2/d 華法令：需在肝素或低分子肝素使用5-7天后，PT達到正常1.5-2倍，才可使用 抗凝目標(biāo)：CT達到正常的2-3倍 KPTT達到正常的2倍,抗血小板制劑使用方法,阿斯匹林 50-100mg 1/d 潘生丁 100-200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d,預(yù) 后,取決于病理類型：微小病