醫(yī)院感染爆發(fā)調查實例分析課件

1、,1,PPT學習交流,學習目的,掌握醫(yī)院感染爆發(fā)的概念 了解醫(yī)院感染流行病學調查方法； 認識醫(yī)院感染爆發(fā)的危害性和嚴重性；,2,PPT學習交流,第一部分 接到報告,1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務科科長如下報告：該院有9例手術后切口感染病例發(fā)生，據該醫(yī)院檢驗科微生物室初步檢測結果，發(fā)現為細菌感染，但何種細菌未能鑒定，請求疾病預防控制中心予以支援和幫助。該院醫(yī)務科科長建議，考慮到已是周末，可請疾控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。,3,PPT學習交流,問題1：如果您是流行病科接報醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報告做何考慮？是否

2、派員到醫(yī)院調查處理，還是安排檢驗醫(yī)生等候標本做病原學鑒定幫助？,醫(yī)院感染爆發(fā)常要面臨責任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染爆發(fā)的控制是衛(wèi)生行政部門賦予疾病預防控制機構的任務，必須給予強有力的技術支持。 因此，流行病學醫(yī)生應立即向本單位有關領導報告，及時派員前往醫(yī)院調查處理，同時安排檢驗醫(yī)生等候標本做病原學鑒定。,4,PPT學習交流,該醫(yī)院為市級最大婦產科?？漆t(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔婦科疾病的診治。據報告者反映，現有近200名病人正在該院住院治療，大多為術后留觀病人；醫(yī)院已經對9例手術后切口感染病例采取了措施。,5,PPT學習交流,問題2：試述醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)定義？,醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內

3、獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染爆發(fā)：醫(yī)院感染爆發(fā)是指在一家醫(yī)院或同一地區(qū)的幾家醫(yī)院內，短時間內突然有很多相同醫(yī)院感染病人出現，這些人多有相同的醫(yī)院感染危險因素。大多數病人常同時出現在該病的最長潛伏期內，如醫(yī)院感染危險因素持續(xù)存在，則病例可持續(xù)出現。,6,PPT學習交流,第二部分 趕赴醫(yī)院,由疾病預防控制中心分管主任帶領，應急調查處理小組于接報后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關人員參加的簡短情況通報會。會后，疾控中心應急處理小組成員立即深入病房調查了解情況

4、。 醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術或其他診治病人。166名術后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴重感染病例30名，已經采樣進行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結果有病原體生長，但鑒定結果不明確。86名正常分娩或側切分娩產婦尚無異常情況發(fā)現。,7,PPT學習交流,首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產手術，傷口經久不愈，現仍在住院治療。 病人以局部癥狀為主，初期表現為切口或縫合針眼處出現1個或多個隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切

5、口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結腫大?；颊邿o明顯發(fā)熱。,8,PPT學習交流,問題3：請給出病例定義，罹患率，并說明其意義。,病例定義：1998年3月28日以后，在該院所有手術后出現手術切口繼發(fā)感染的病例。 罹患率：128/166,9,PPT學習交流,問題4： 請闡明該醫(yī)院手術后切口感染爆發(fā)事件的嚴重程度,本起院感的嚴重性表現在：罹患率高，臨床表現嚴重，醫(yī)院已經陷入被動局面，情況復雜。,10,PPT學習交流,醫(yī)院已經采取了加強手術室空氣消毒、限制病人手術量、積極治療病人等措施，尚未見到明顯控制效果。,11,PPT學習交流,問題5：請您陳述對發(fā)現此類情況

6、的報告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？,向同級衛(wèi)生衛(wèi)生行政部門和上級疾病預防控制機構報告情況。 建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領導小組；衛(wèi)生監(jiān)督部門執(zhí)法取證；考慮醫(yī)院對外停止接診病人；邀請有關專家對病人的診斷、治療和預防提供指導。通過主導媒體發(fā)布正式消息，滿足社會和公眾需求。,12,PPT學習交流,由市疾控中心派出的調查組，在醫(yī)院現場對了解的情況緊急討論后，決定進一步介入該醫(yī)院外科切口感染爆發(fā)的調查處理，直至感染爆發(fā)被最終控制。,13,PPT學習交流,問題6：到現場后，各專業(yè)工作組如何分工？,流行病學醫(yī)生負責對所有住院病人的調查和有關出院病人的追訪。 消毒學醫(yī)生負責對手術過程及其相關因

7、素進行調查和采樣,包括滅菌物品、縫合線、手術室工作人員、手術室空氣、手術器械和消毒液、醫(yī)院采取的控制感染措施等。 微生物檢驗醫(yī)生負責對采集的有關樣本進行常規(guī)和特殊的實驗室檢測，包括切口分泌物、化膿傷口深層膿汁、血性分泌物、病灶組織等，手術室醫(yī)護人員鼻拭子等，醫(yī)院手術室、病房和送配室等空氣樣品，醫(yī)院使用中的一次性醫(yī)療用品等。,14,PPT學習交流,第三部分 初步調查及處理,應急調查處理小組全面展開現場流行病學初步調查。 衛(wèi)生行政部門接到報告后已派員進駐醫(yī)院，成立了有關控制領導小組，統(tǒng)籌各項防治措施。成立了病人診治專家小組和預防控制專家小組。 醫(yī)院于5月26日下午宣布對外停止接診病人。 邀請到的省

8、內、國內有關專家已經陸續(xù)到達，對病人的診斷、治療和預防提出了一系列的建議。 已經考慮邀請境外和國外有關專家和機構予以技術支持，協(xié)助查明病原體。 已經通過本市主導媒體發(fā)布正式消息和初步調查結果，滿足社會和公眾需求。 已經注意到本次爆發(fā)可能引起的法律訴訟，注重調查結果的證據性。,15,PPT學習交流,問題7：運用現場流行病學觀點，分析采取的初步控制措施的意義。,注重行政干預，國內外合作，媒體和公眾互動，合法性和邊調查邊采取措施等現場流行病學觀點的運用，與傳統(tǒng)流行病學爆發(fā)調查形成對比。,16,PPT學習交流,問題8：根據流行病學調查表結果一覽表，請繪制流行曲線，并對流行曲線在爆發(fā)調查中的作用作出解釋

9、。,病例數,17,PPT學習交流,流行曲線是流行病學工作者的基本工具，它能提供豐富的信息： 流行曲線可以簡單、一目了然地顯示不同時間的流行強度，在圖上可發(fā)現有潛在關聯的事件。 流行曲線的形狀可以提供人群中傳播類型的線索（例如：點源暴露、間歇暴露還是持續(xù)暴露）。案例流行曲線提示為持續(xù)暴露。 流行曲線顯示流行過程的階段-處于上升階段、下降階段或流行已結束。這一信息是預測下一時間段發(fā)生病例多少的基礎。 流行曲線可以用于評價，比如衛(wèi)生部門發(fā)現某一問題花了多長時間；干預措施是否有效？ 極端值-與流行曲線主流不一致的病例-容易辨認。這些極端值可能提供重要的線索。一個較早的病例可能反映背景情況或是無關病例、

10、流行的來源、或比多數病例暴露更早的人。同樣地，較后的病例可能是無關病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數病例暴露更晚的病例。這些極端數據值得仔細地檢查，因為如果它們是暴發(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。,18,PPT學習交流,問題9：請根據流行病學調查表結果一覽表，計算本次爆發(fā)的平均潛伏期。,計算出每個病例從手術到發(fā)病的時間，做直方圖如下： 從圖中可以看出，潛伏期的時間分布為偏態(tài)分布，不宜計算幾何平均數。最短潛伏期為6天，最長為49天，中位數為20天。,19,PPT學習交流,根據流行病學調查表結果，按照“三間”分布進行統(tǒng)計分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進行

11、各類手術292例，從4月18日發(fā)現第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。罹患率為57.5%。 292例手術，在第一手術室（產科）221例病人中傷口感染139例，第二手術室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年齡最小2個月，最大83歲。 經過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用品等樣本未分離到分支桿菌。經鑒定，分離到的分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。 一起院內感染暴發(fā)切口感染暴發(fā)。,20,PPT學習交流,調查結果表明，無論產科、婦科或兒科，只有在手術室（包括第一、

12、第二手術室）接受手術者有感染，而同期在產房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產科接受分娩側切手術、在門診接受小手術者均未發(fā)生切口感染。與手術有關的因素調查結果顯示:縫合線和滅菌物品，手術室和產房使用的縫合線為同一型號，與滅菌物品一樣，均來自供應室；而手術室發(fā)生感染，產房無感染發(fā)生；經采樣檢測，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均達到國家標準。手術室醫(yī)護人員調查結果，參與手術的醫(yī)護人員22名，在每位醫(yī)生主持的手術中，均發(fā)生感染病例，感染率接近；所有醫(yī)護人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)現致病菌；部分醫(yī)護人員既在手術室作手術，又在產房參與輔助側切，但手術室發(fā)生感染，產房無感染發(fā)生。手術室空氣調查，兩間手術室各安裝2臺窗式

13、空調，室內外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)現第一例切口感染病人時，即對手術室空氣進行強化消毒，嚴格手術室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。手術器械，除手術包由供應室統(tǒng)一供給，手術中使用的刀片和剪刀，由于高壓消毒的限制，均由手術室于手術前在戊二醛消毒液中浸泡，手術中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術刀剪的消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場購置的戊二醛消毒原液自行配置。產科或門診小手術中的縫合線、滅菌物品和手術包的供應與手術室相同，手術器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。,21,PPT學習交流,問題10：引起本次爆發(fā)的可能原因是什么？進一步調查應采取哪些流行病學方法，還需調查哪些內容？,流行

14、病學醫(yī)生進一步對爆發(fā)期間所有到該院就診、尤其是接受手術且出院的病例進行追訪，掌握所有可能的切口感染病人情況。盡可能的采用病例對照研究和定群研究等分析流行病學方法，進一步篩選可能的危險因素。 消毒學醫(yī)生重點對手術過程中可能污染的物品、器械、消毒液進行深入調查，重點對制劑室配置消毒液和消毒各環(huán)節(jié)進行檢測。 微生物檢驗醫(yī)生進一步對病例進行病原確診性檢測，完成病理分析和有關實驗檢測；病人標本、可疑樣品同法分離病原菌，進行分子生物學檢測，完成病原同源性分析。,22,PPT學習交流,第四部分 深入調查和處理,應急調查處理小組繼續(xù)進行現場流行病學調查，以明確傳播因素。 為了早日平息疫情，同時進一步采取了下列

15、措施： 省和國家衛(wèi)生部領導到醫(yī)院督導和檢查工作。 市領導多次到醫(yī)院看望病人和醫(yī)護人員。 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院原主要領導采取行政措施，組織和動員醫(yī)院醫(yī)護人員積極參加病人的治療；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員進一步調查取證，作好司法介入調查的準備。 衛(wèi)生行政部門和臨床診斷治療及預防控制專家與病人及病人家屬直接建立對話制度。政府出資免費治療切口感染病人，并承諾給予經濟補償。 衛(wèi)生行政部門召開全市各級醫(yī)院院長和疾控中心主任會議，加強對切口感染病人的調查和監(jiān)測，防止傷口感染病人作為傳染源傳播，引起各醫(yī)院的重視和支持。,23,PPT學習交流,問題11：談談行政干預對醫(yī)院感染爆發(fā)疫情處理的重要性。行政介入與“科學防控”的關

16、系如何處理？,行政干預是公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急應對重要的控制措施之一?，F場流行病學工作者必須充分理解行政領導對醫(yī)院感染爆發(fā)高度重視的原因，將自己的調查結果和科學防治措施及時傳遞給行政人員，從而使行政干預和防控決策更加科學，措施更加高效。,24,PPT學習交流,問題12：請您選擇合適的關鍵詞，在互聯網上搜索本起醫(yī)院感染事件的報道，認識媒體在爆發(fā)疫情調查處理中的重要影響，闡述如何合理引導和利用媒體。,互聯網上搜索到與本起醫(yī)院感染事件相關的報道數百條，可見媒體引導和公眾互動對控制醫(yī)院感染爆發(fā)是何等的重要?？陀^、準確的報道公共衛(wèi)生突發(fā)事件，也是媒體工作者的社會職責，與媒體取得互信，防止炒作公共衛(wèi)生突發(fā)事

17、件，是現場流行病學工作者的任務。,25,PPT學習交流,現場流行病學深入調查結果如下：,進一步分手術室和時間觀察感染率的不同，進一步計算感染潛伏期。 醫(yī)院制劑室自1995年從市場上購置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亞硝酸鈉，稀釋至6000mL配方進行配制，得到濃度為1%的戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，醫(yī)院從市場上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝容量和產品標識與20%戊二醛相同，制劑室工作人員沒有仔細閱讀產品說明，仍按原配方進行配制。配制后的理論濃度為0.05%,現場采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，經省級權威部門檢測，實際濃度為0.036%，此濃度與國家規(guī)定的

18、1.0%-2.2%滅菌有效濃度相距甚遠。對該消毒液進行滅菌效果鑒定，180分鐘滅菌率為16.9%，對金黃色葡萄球菌標準株作用30分鐘有菌生長，對由感染切口分離到的分支桿菌作用60分鐘，有菌生長。 從手術室使用中的戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用的戊二醛消毒液無菌生長。,26,PPT學習交流,感染爆發(fā)的病原學、免疫學、病理學和分子生物學檢測結果： 從27份切口分泌物中，20份分離到龜分支桿菌膿腫亞種；312份病灶組織中，共有10份分離到龜分支桿菌膿腫亞種。 組織病理學改變主要為肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥兩種形式，其中肉芽腫又表現為化膿性結核樣肉芽腫、不典型結核樣肉芽腫和典型結核樣肉芽

19、腫三種形式。符合分支桿菌病理學改變?？顾崛旧诮M織細胞漿內發(fā)現紅色分支桿菌。電鏡下觀察，臨床分離株與標準株的超微結構基本一致，支持龜分支桿菌膿腫亞種電鏡下改變。 采用PCR技術和核酸脈沖電泳分析技術，259份臨床標本，PCR擴增龜分支桿菌膿腫亞種陽性率為60.6%。53株來自病人切口分泌物、病變組織和使用中的消毒液中的龜分支桿菌膿腫亞種臨床分離株，均被擴增出一條特異的DNA帶，表現為明確的同源性。臨床分離株與國際標準株的序列基本一致。,27,PPT學習交流,問題13：請結合上述初步調查和進一步調查結果，對引發(fā)本次醫(yī)院感染爆發(fā)的原因進行分析和小結。,本起手術后切口感染是嚴重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，給病人帶來痛苦和傷害，造成重大經濟損失，引起社會各界和國內外的強烈反響。該院從1998年3月到5月間，共計手術292例，發(fā)生切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，成為世界上最大規(guī)模的一次龜分支桿菌所致切口感染。導致感染事件的原因是醫(yī)院制劑室錯誤配制戊二醛手術器械消毒液，無法達到滅菌效果，加之消毒液被龜分支桿菌污染，通過手術器械進入切口，導致手術病人術后切口感染爆發(fā)。,28,PPT學習交流,問題14：為什么本調查沒有使用分析流行病學方法，卻沒有影響對傳播因素的分析？,病例對照研究和定群研究等分析流行病學方法一般在描述流