尖端扭轉(zhuǎn)型室速

1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速病例討論-四十五病區(qū) 孫麗,病例回顧：,床號(hào)：40床 姓名：胥國(guó)本 性別：男 年齡：45歲 主訴：發(fā)作性胸悶、憋喘3年，加重伴惡心、嘔吐1天。 診斷：擴(kuò)心病、心功能三級(jí)、心律失常、腎功能不全肺感染 既往史：無 入院檢查：時(shí)生命體征正常，心電圖提示：竇性心律，房性早搏部分伴差傳，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。 診療經(jīng)過：入院后因急性肝損害于6.8轉(zhuǎn)往消化科治療，經(jīng)過保肝、降酶等治療后肝功能好轉(zhuǎn)又因心衰、心律失常（頻發(fā)室早、短陣室速）于6.12轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。,病例回顧：,轉(zhuǎn)入診療經(jīng)過： 患者病情重，神志清，精神差，睡眠飲食一般，給予心電監(jiān)護(hù)，I級(jí)護(hù)理，

2、低鹽低脂飲食； 復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)提示： B型鈉尿肽 ：2510.0pg/mL, 肝功+電解質(zhì): 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 956.90U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 118.10U/L,白蛋白 36.00g/L,鉀 3.59 mmol/L,二氧化碳 19.40mmol/L, 血細(xì)胞分析: 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16.73109/L,中性粒細(xì)胞百分比 0.903。 心電圖示：傳導(dǎo)阻滯，QRS波群時(shí)限大于150ms，EF值28%,病例回顧：,給予抗心肌重構(gòu)、控制心率、利尿、改善循環(huán)、保肝、降酶、抗感染、維持電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療，繼續(xù)應(yīng)用激素并逐漸減量。 病情變化：2016.6.13 19：18左右患者突發(fā)意識(shí)喪失、肢體抽搐，心電監(jiān)護(hù)

3、示室速，心率170次/分，家屬立即給予按壓人中、胸口錘擊后恢復(fù)竇性心律，行床旁心電圖檢查示頻發(fā)室早，給予可達(dá)龍靜脈推注后持續(xù)靜脈泵入，回顧患者暈厥發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)記錄，提示尖端扭轉(zhuǎn)室速，持續(xù)約20s，于20：20停用可達(dá)龍，給予氯化鉀、硫酸鎂靜脈泵入，后患者不能耐受氯化鉀，遂停用，夜間持續(xù)硫酸鎂靜脈泵入，病情逐漸平穩(wěn)。,病例回顧：,患者現(xiàn)狀：患者于6.21在局麻下行CRT-D植入術(shù)，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后護(hù)理常規(guī)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，心電監(jiān)護(hù)示起博心率，偶有早搏，未見術(shù)后并發(fā)癥。,病例討論目的：,了解尖端扭轉(zhuǎn)型室速的定義。 討論并掌握Tdp的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)。 討論并掌握Tdp

4、的急救及護(hù)理。 討論Tdp的臨床現(xiàn)狀是怎樣的？ 討論當(dāng)患者發(fā)生Tdp時(shí)我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理？,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的定義,尖端扭轉(zhuǎn)是多形性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波形的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。它與一般多形性室速的根本區(qū)別在于是否伴有QT間期延長(zhǎng)，并有間歇依賴現(xiàn)象。 -不伴有QT間期延長(zhǎng)者診斷為多性室速。 -伴有QT間期延長(zhǎng)（0.5s）者診斷尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,Tdp心電圖,Tdp的病因：,1、藥物引起的QT間歇延長(zhǎng)。（如奎尼丁、胺碘酮） 2、電解質(zhì)紊亂。（尤其是低鉀低鎂）低血鉀可導(dǎo)致U波增高，QT間歇延長(zhǎng)。 3、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。特別是房室傳導(dǎo)阻滯或伴有

5、長(zhǎng)間歇的心律失常。 4、心臟疾病對(duì)QT間期的影響。如心肌缺血、心肌梗死、心功能不全均會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X外傷）、內(nèi)分泌疾?。卓?、甲減）、營(yíng)養(yǎng)不良。 6、遺傳易感性：即可是遺傳性長(zhǎng)QT，也可能是基因多態(tài)性所致,臨床癥狀,臨床癥狀包括 1、持續(xù)5s以上，容易反復(fù)暈厥、抽搐，阿-斯綜合征。 2、小于4s的短陣性，一般僅有心悸、頭暈。 3、低血壓 4、胸悶、氣促 5、少尿 6、心源性猝死,Tdp的心電圖特點(diǎn),1、基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。 2、 室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。 3、 室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不

6、一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特點(diǎn),TdP是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常 。 發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征 。 QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn) 。 典型者多伴有QT間期延長(zhǎng) 。 常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的分型,1、獲得性病因者（間歇依賴性TdP） 2、先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,1、停用使QT延長(zhǎng)的藥物：如胺碘酮。 2、糾正電解質(zhì)紊亂靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂 ; 治療低血壓，是用多巴胺升壓； 提高心率，應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。 3

7、、TdP發(fā)作時(shí)，可試用Ib類抗心律失常藥物如：利多卡因、美西律等 4、TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，備好搶救藥品和搶救物品，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。 5、對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾者，宜安裝永久起搏器。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的護(hù)理,1、一般護(hù)理： 指導(dǎo)患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠。 2、病情觀察： 給予患者持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者心率及節(jié)律的變化 及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆，及時(shí)測(cè)量生命體征。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、RonT室性期前收縮、室速時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化尤其是血鉀。 3、給氧：根據(jù)患者具體情況給予氧

8、氣吸入。 4、用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)注意觀察藥物的作用和副作用。 5、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽低脂高纖維飲食，保持大便通暢，避免大便用力。 6、心理護(hù)理：做好患者及家屬的心理護(hù)理，安撫患者，加強(qiáng)巡視。 7、搶救配合：備好搶救藥物及用物，以便配合醫(yī)生及時(shí)搶救。,討論：,1、 問題： Tdp的臨床現(xiàn)狀是怎樣的？ （你對(duì)Tdp的認(rèn)識(shí)是怎樣的？）,你對(duì)Tdp的認(rèn)識(shí)是怎樣的？,1、Tdp屬于危重癥，需要十分及時(shí)的診斷和治療。 2、處理程序和其他心律失常有相當(dāng)大的區(qū)別。 3、醫(yī)生及護(hù)士基本上沒有預(yù)防和監(jiān)測(cè)前兆異常的概念，多是出現(xiàn)了Tdp后匆忙應(yīng)對(duì)。 4、醫(yī)生及護(hù)士對(duì)Tdp認(rèn)識(shí)不足，在診斷中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的判斷，不能及時(shí)采取正確有效的搶救治療。 5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步普及和提高對(duì)Tdp認(rèn)識(shí)熟練掌握Tdp基本處理措施。,討論：,2、問題： 當(dāng)患者發(fā)生Tdp時(shí)我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理？,當(dāng)患者發(fā)生Tdp時(shí)我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理？,首要處理：停止一切可延長(zhǎng)QT的藥物。 1、詢問患者近期用藥史：窮追不舍 2、審查患者正在使用的藥物：看藥物是否有延長(zhǎng)QT的作用，對(duì)不了解的藥物應(yīng)及時(shí)查閱說明書。 3、要考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀。 緊急處理： 1、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂：無論