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1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速病例討論-四十五病區(qū) 孫麗,病例回顧:,床號:40床 姓名:胥國本 性別:男 年齡:45歲 主訴:發(fā)作性胸悶、憋喘3年,加重伴惡心、嘔吐1天。 診斷:擴心病、心功能三級、心律失常、腎功能不全肺感染 既往史:無 入院檢查:時生命體征正常,心電圖提示:竇性心律,房性早搏部分伴差傳,一度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯。 診療經(jīng)過:入院后因急性肝損害于6.8轉(zhuǎn)往消化科治療,經(jīng)過保肝、降酶等治療后肝功能好轉(zhuǎn)又因心衰、心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速)于6.12轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。,病例回顧:,轉(zhuǎn)入診療經(jīng)過: 患者病情重,神志清,精神差,睡眠飲食一般,給予心電監(jiān)護,I級護理,
2、低鹽低脂飲食; 復(fù)查各項指標提示: B型鈉尿肽 :2510.0pg/mL, 肝功+電解質(zhì): 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 956.90U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 118.10U/L,白蛋白 36.00g/L,鉀 3.59 mmol/L,二氧化碳 19.40mmol/L, 血細胞分析: 白細胞計數(shù) 16.73109/L,中性粒細胞百分比 0.903。 心電圖示:傳導(dǎo)阻滯,QRS波群時限大于150ms,EF值28%,病例回顧:,給予抗心肌重構(gòu)、控制心率、利尿、改善循環(huán)、保肝、降酶、抗感染、維持電解質(zhì)平衡及對癥支持治療,繼續(xù)應(yīng)用激素并逐漸減量。 病情變化:2016.6.13 19:18左右患者突發(fā)意識喪失、肢體抽搐,心電監(jiān)護
3、示室速,心率170次/分,家屬立即給予按壓人中、胸口錘擊后恢復(fù)竇性心律,行床旁心電圖檢查示頻發(fā)室早,給予可達龍靜脈推注后持續(xù)靜脈泵入,回顧患者暈厥發(fā)作時心電監(jiān)護記錄,提示尖端扭轉(zhuǎn)室速,持續(xù)約20s,于20:20停用可達龍,給予氯化鉀、硫酸鎂靜脈泵入,后患者不能耐受氯化鉀,遂停用,夜間持續(xù)硫酸鎂靜脈泵入,病情逐漸平穩(wěn)。,病例回顧:,患者現(xiàn)狀:患者于6.21在局麻下行CRT-D植入術(shù),術(shù)后安返病房,給予心電監(jiān)護,術(shù)后護理常規(guī),患者術(shù)后恢復(fù)良好,心電監(jiān)護示起博心率,偶有早搏,未見術(shù)后并發(fā)癥。,病例討論目的:,了解尖端扭轉(zhuǎn)型室速的定義。 討論并掌握Tdp的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點。 討論并掌握Tdp
4、的急救及護理。 討論Tdp的臨床現(xiàn)狀是怎樣的? 討論當患者發(fā)生Tdp時我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理?,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的定義,尖端扭轉(zhuǎn)是多形性心動過速的一個特殊類型,因發(fā)作時QRS波形的振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。它與一般多形性室速的根本區(qū)別在于是否伴有QT間期延長,并有間歇依賴現(xiàn)象。 -不伴有QT間期延長者診斷為多性室速。 -伴有QT間期延長(0.5s)者診斷尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,Tdp心電圖,Tdp的病因:,1、藥物引起的QT間歇延長。(如奎尼丁、胺碘酮) 2、電解質(zhì)紊亂。(尤其是低鉀低鎂)低血鉀可導(dǎo)致U波增高,QT間歇延長。 3、嚴重的心動過緩。特別是房室傳導(dǎo)阻滯或伴有
5、長間歇的心律失常。 4、心臟疾病對QT間期的影響。如心肌缺血、心肌梗死、心功能不全均會引起QT間期延長。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦外傷)、內(nèi)分泌疾?。卓骸⒓诇p)、營養(yǎng)不良。 6、遺傳易感性:即可是遺傳性長QT,也可能是基因多態(tài)性所致,臨床癥狀,臨床癥狀包括 1、持續(xù)5s以上,容易反復(fù)暈厥、抽搐,阿-斯綜合征。 2、小于4s的短陣性,一般僅有心悸、頭暈。 3、低血壓 4、胸悶、氣促 5、少尿 6、心源性猝死,Tdp的心電圖特點,1、基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。 2、 室速常由長間歇后舒張早期室早(RonT)誘發(fā)。 3、 室速發(fā)作時心室率多在200次/min,寬大畸形、振幅不
6、一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向,每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn),翻向?qū)?cè)。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特點,TdP是較為嚴重的一種室性心律失常 。 發(fā)作時呈室性心動過速特征 。 QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn) 。 典型者多伴有QT間期延長 。 常反復(fù)發(fā)作,易致昏厥,可發(fā)展為室顫致死。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的分型,1、獲得性病因者(間歇依賴性TdP) 2、先天性病因者(腎上腺素能依賴性TdP),尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,1、停用使QT延長的藥物:如胺碘酮。 2、糾正電解質(zhì)紊亂靜脈補鉀和補鎂 ; 治療低血壓,是用多巴胺升壓; 提高心率,應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、必要時安裝臨時起搏器。 3
7、、TdP發(fā)作時,可試用Ib類抗心律失常藥物如:利多卡因、美西律等 4、TdP持續(xù)發(fā)作時,應(yīng)按心搏驟停原則救治,備好搶救藥品和搶救物品,及時配合醫(yī)生進行搶救。有室顫傾向者,可用低能量電復(fù)律。 5、對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導(dǎo)阻滯者,藥物應(yīng)用有矛盾者,宜安裝永久起搏器。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的護理,1、一般護理: 指導(dǎo)患者臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,保證充足的睡眠。 2、病情觀察: 給予患者持續(xù)心電監(jiān)測,嚴密觀察患者心率及節(jié)律的變化 及早發(fā)現(xiàn)危險征兆,及時測量生命體征。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、RonT室性期前收縮、室速時及時通知醫(yī)生并積極配合處理。監(jiān)測電解質(zhì)的變化尤其是血鉀。 3、給氧:根據(jù)患者具體情況給予氧
8、氣吸入。 4、用藥護理:嚴格遵醫(yī)囑用藥,同時注意觀察藥物的作用和副作用。 5、飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者低鹽低脂高纖維飲食,保持大便通暢,避免大便用力。 6、心理護理:做好患者及家屬的心理護理,安撫患者,加強巡視。 7、搶救配合:備好搶救藥物及用物,以便配合醫(yī)生及時搶救。,討論:,1、 問題: Tdp的臨床現(xiàn)狀是怎樣的? (你對Tdp的認識是怎樣的?),你對Tdp的認識是怎樣的?,1、Tdp屬于危重癥,需要十分及時的診斷和治療。 2、處理程序和其他心律失常有相當大的區(qū)別。 3、醫(yī)生及護士基本上沒有預(yù)防和監(jiān)測前兆異常的概念,多是出現(xiàn)了Tdp后匆忙應(yīng)對。 4、醫(yī)生及護士對Tdp認識不足,在診斷中容易出現(xiàn)錯誤的判斷,不能及時采取正確有效的搶救治療。 5、醫(yī)護人員應(yīng)進一步普及和提高對Tdp認識熟練掌握Tdp基本處理措施。,討論:,2、問題: 當患者發(fā)生Tdp時我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理?,當患者發(fā)生Tdp時我們應(yīng)該配合醫(yī)生做哪些處理?,首要處理:停止一切可延長QT的藥物。 1、詢問患者近期用藥史:窮追不舍 2、審查患者正在使用的藥物:看藥物是否有延長QT的作用,對不了解的藥物應(yīng)及時查閱說明書。 3、要考慮藥物與代謝因素的協(xié)同:如胺碘酮與低血鉀。 緊急處理: 1、補鉀補鎂:無論
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