醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及示范文本

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類 別： 醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2.下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用a4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4.跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

2、6.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)

3、任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別：類別： 擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月日衛(wèi)生計(jì)生行

4、政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（示范文本） 姓 名： 張 醫(yī)師資格 級(jí)別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 類 別： 臨床 醫(yī)師資格證書編碼： 200545110醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 110450000025395 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 2006年 10 月18日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2.下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用a4紙打印。表格內(nèi)容一律

5、用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4.跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的

6、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名張性別男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族漢族學(xué) 歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼南寧市路號(hào)542899專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號(hào)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)名稱：醫(yī)院登記號(hào)： 8823245032711a1001原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址南寧市路號(hào)郵政編碼542899原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的

7、時(shí)間2005年12月18日何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分無個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人1999.22004.12醫(yī)院醫(yī)士李2005.1-2006.9醫(yī)院醫(yī)師張身體和健康狀況良好其他要說明的問題無申請(qǐng)人簽字： 2006年10月18日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更,診所登記號(hào): 412345678945110017d2122地址:南寧市路號(hào)郵編:542899變更注冊(cè)理由工作變動(dòng)。申請(qǐng)人簽字： 2012年2月18日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。 印章 負(fù)責(zé)人： 2012年2 月25日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。 印章負(fù)責(zé)人： 2012年3月1日原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用的科目：內(nèi)科印章負(fù)責(zé)人： 201