第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

1、第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥 第一節(jié) 抗心力衰竭藥 心力衰竭又稱心功能不全，是一組心臟泵血功能不全的復(fù)雜綜合征。主要癥狀為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降伴或不伴有肺、體循環(huán)淤血。 目前推薦使用的主要藥物有： （1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），能顯著降低心力衰竭患者死亡率。 （2）受體阻斷劑，可抑制心肌重構(gòu)，改善臨床左室功能，進(jìn)一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。 （3）醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯，可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的通路，對(duì)重度心力衰竭有利。 （4）血管緊張素受體阻斷劑（ARB），作用機(jī)制與 ACEI 相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。 （5）利尿劑能夠充分控制心

2、力衰竭患者的液體潴留。 （6）強(qiáng)心苷類，可減輕癥狀和改善心功能。 本節(jié)重點(diǎn)論述強(qiáng)心苷類正性肌力藥和非強(qiáng)心苷類正性肌力藥。 第一亞類 強(qiáng)心苷類正性肌力藥 強(qiáng)心苷作為傳統(tǒng)的正性肌力藥物，地高辛和去乙酰毛花苷在臨床使用最多。 一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià) （一）作用特點(diǎn) 強(qiáng)心苷類藥主要是通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上 Na+ ，K+ - ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+ 水平升高，促進(jìn) Na+ - Ca2+ 交換，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。 目前強(qiáng)心苷類中使用最廣的有： （1）地高辛：是一種中效強(qiáng)心苷。 （2）甲地高辛。 （3）洋地黃毒苷。 （4）毛花苷丙（西地蘭 C）：是一種速效強(qiáng)心苷。 （

3、5）去乙酰毛花苷（西地蘭 D）：為速效強(qiáng)心苷。 （6）毒毛花苷 K:也屬于速效型強(qiáng)心苷。主要采用靜脈給藥。 地高辛口服制劑是唯一經(jīng)過安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估，也是唯一被美國(guó) FDA 確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。 （二）典型不良反應(yīng) 不良反應(yīng)（其中毒癥狀）主要見于大劑量應(yīng)用時(shí)，主要表現(xiàn)為心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動(dòng)過速，很少引起心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。感官系統(tǒng)可見色覺異常（紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常），在洋地黃中毒情況下更為常見。 （三）禁忌證 1.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者。 2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、度或高度房室阻滯又無(wú)起搏器保護(hù)者。 3.梗阻性肥厚性心肌病、單純的重度二尖瓣狹窄伴

4、竇性心律者。 4.室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)者。 5.急性心肌梗死后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。 （四）藥物相互作用 1.地高辛與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加 70%一 100%。劑量應(yīng)減半。 2.由于噻嗪類和袢利尿劑可以引起低鉀血癥和低鎂血癥，會(huì)增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。 3.地高辛可在腸道內(nèi)寄生的遲緩真桿菌的作用下轉(zhuǎn)化為無(wú)強(qiáng)心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，約有 10地高辛使用者主要以該種方式代謝地高辛。而口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等抗菌藥物減少地高辛的轉(zhuǎn)化，生物利用度和血清藥物濃度增加。 4.普羅帕酮可減少地高辛的腎臟以及腎臟外的清除率，導(dǎo)

5、致血清地高辛濃度增加3040。因此，合用時(shí)地高辛需減量。 5.螺內(nèi)酯與地高辛合用可使后者的血漿藥物濃度增加 25以上。具體作用機(jī)制復(fù)雜，可能與降低地高辛的腎和非腎臟清除率，減少地高辛的分布容積等有關(guān)。 6.維拉帕米可抑制地高辛的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，導(dǎo)致地高辛的腎和非腎臟清除率降低，血清地高辛濃度增加 70100。合用時(shí)需監(jiān)測(cè)本品血漿濃度，并按需要酌情調(diào)整，劑量減半；或選用其他鈣通道阻滯劑。 7.洋地黃化時(shí)靜脈應(yīng)用硫酸鎂可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，尤其是同時(shí)靜脈注射鈣鹽時(shí)。 8.環(huán)孢素可使地高辛的血漿濃度增加而致中毒。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）藥物的選擇和患者用藥的依從性 （二）關(guān)注患者中毒的易感因素 （1）腎功能損

6、害：在腎功能障礙時(shí)需調(diào)整劑量。 （2）肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。 （3）電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)，發(fā)生心律失常?；颊叩难? mmol/L 時(shí)，對(duì)地高辛的敏感性增加 50%。此時(shí)也不能使用鈣劑，以免增加心臟毒性。 （三）監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀 （1）胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號(hào)。精神-神經(jīng)癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時(shí)，少數(shù)患者主要表現(xiàn)為心力衰竭加重，心臟毒性的表現(xiàn)是發(fā)生新的心律失常。 （2）各種心律失常都有發(fā)生的可能。 （3）藥物過量，可以表現(xiàn)為心力衰竭癥狀。 （4）及時(shí)進(jìn)行地高辛過量者的救治，對(duì)輕度中毒者可及時(shí)停藥及利尿劑；對(duì)嚴(yán)重心

7、律失常者可靜脈滴注氯化鉀、葡萄糖注射液；對(duì)異位心律者可靜脈注射苯妥英鈉 100200mg；對(duì)心動(dòng)過緩者可靜脈注射阿托品 0.52mg 或異丙腎上腺素 0.51mg。 （四）辨證對(duì)待治療藥物濃度監(jiān)測(cè) （1）洋地黃的選擇與劑量調(diào)整應(yīng)當(dāng)以臨床癥狀、體征改善為依據(jù)，不能僅憑治療藥物監(jiān)測(cè)來(lái)判斷。藥物濃度測(cè)定僅有助于洋地黃中毒的評(píng)估，不作為臨床上指導(dǎo)劑量的選擇。血清地高辛的濃度為 0.51.0ng/ml 是相對(duì)安全的。 （2）血清地高辛濃度在中毒與非中毒的臨床表現(xiàn)十分相似，故也不能單憑藥物濃度來(lái)判定是否中毒。 三、主要藥品 地高辛 【適應(yīng)證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室

8、上性心動(dòng)過速。 【注意事項(xiàng)】（1）本品可透過胎盤屏障，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后 6 周須減量。（2）本品由乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。（3）下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、及腎功能不全者。（4）按體重或體表面積，1 月以上嬰兒比成人用量略大。（5）老年人應(yīng)用時(shí)，因肝腎功能不全，必須減少劑量。（6）用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鈣、鎂及腎功能。（7）應(yīng)用本品劑量應(yīng)個(gè)體化。（8）不能與含鈣注射液合用。（9）在緊急情況下可以靜脈給 藥，因肌內(nèi)注射可致疼痛和損傷組織，一般不予采用。地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下

9、給藥。（10）如漏服地高辛，發(fā)覺后盡快服藥彌補(bǔ)，如果漏服的時(shí)間超過 12h，就不要補(bǔ)服。以免于下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。 去乙酰毛花苷 【適應(yīng)證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率。 第二亞類 非強(qiáng)心苷類正性肌力藥 非洋地黃類的正性肌力藥物常用是兩類：受體激動(dòng)劑如多巴胺、多巴酚丁胺等；以及磷酸二酯酶（ PDE）抑制劑，如米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。由于氨力農(nóng)的不良反應(yīng)嚴(yán)重，現(xiàn)已漸被米力農(nóng)取代，米力農(nóng)的正性肌力作用是氨力農(nóng)的 10 30 倍。 一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià) （一）作用特點(diǎn) 1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長(zhǎng)期使用易發(fā)生耐藥

10、性。 2.多巴胺在不同的輸液速率（給藥量）下，有不同的藥理作用。 3.正在使用受體阻斷劑者，不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。 4.靜脈使用米力農(nóng)和氨力農(nóng)，都先要注射負(fù)荷劑量，然后再給靜脈連續(xù)輸注治療。 5.磷酸二酯酶抑制劑和受體激動(dòng)劑，雖有正性肌力作用，但不能改變心力衰竭的自然進(jìn)程，易誘發(fā)室性心律失常，增加死亡率。 （二）典型不良反應(yīng) 1.受體激動(dòng)劑 常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力；偶有心動(dòng)過緩、頭痛、惡心、嘔吐等。 2.磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)不良反應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)減少，用于晚期心力衰竭時(shí)可能出現(xiàn)低敏感性，該藥不再用于失代償心力衰竭。 （三）禁忌證 1.受體激動(dòng)劑 多巴胺禁用

11、于：（1）快速型心律失常者。（2）環(huán)丙烷麻醉者。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。 2.磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)禁用于：（1）過敏者。（2）嚴(yán)重低血壓。（3）嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。（4）室上性心動(dòng)過速和室壁瘤。（5）嚴(yán)重腎功能不全。（6）急性心肌梗死急性期。（7）嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄）患者。（8）梗阻性肥厚型心肌病患者。 （四）藥物相互作用 1.受體激動(dòng)劑 （1）與全麻藥（尤其是環(huán)丙烷或氟烷）合用，室性心律失常發(fā)生的可能性增加。 （2）受體阻斷劑可拈抗本品對(duì)1 受體的作用，導(dǎo)致受體作用。 2.磷酸二酯酶抑制劑 （1）與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

12、抑制劑、硝酸酯類藥聯(lián)合用于心力衰竭患者有協(xié)同作用。 （2）與兒茶酚胺類強(qiáng)心藥、硝苯地平合用，可增強(qiáng)療效。 （3）可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。 （4）與茶堿合用，米力農(nóng)的正性肌力作用減弱。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）關(guān)注多巴胺的正確應(yīng)用 （1）在多巴胺靜脈滴注前必須稀釋。 （2）多巴胺用于極危重休克患者中，即使使用大劑量，升壓作用也可能很差。 （3）靜脈滴注時(shí)，應(yīng)依據(jù)血壓、心率、尿量、外周血管灌注及異位搏動(dòng)出現(xiàn)與否等控制滴速和時(shí)間，當(dāng)休克糾正后應(yīng)減慢滴速。 （4）本品有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死，宜選擇中心靜脈給藥。 （二）關(guān)注磷酸二酯酶抑制劑的

13、正確應(yīng)用 （1）對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)者，因可增加房室傳導(dǎo)而致心室率增快，在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。 （2）米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用 0.9%氯化鈉注射液。 （3）使用米力農(nóng)引用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 （4）米力農(nóng)合用強(qiáng)利尿劑時(shí)，需注意水、電解質(zhì)平衡。 （5）腎功能不全時(shí)米力農(nóng)的消除半衰期延長(zhǎng)，輸液時(shí)需要減量。 三、主要藥品 多巴胺 【適應(yīng)證】用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征，也可用于洋地黃和利尿劑無(wú)效的心功能不全。 多巴酚丁胺 【適應(yīng)證】用于器質(zhì)性心臟病時(shí)心肌收縮力下降引起的心力衰竭。 米力農(nóng) 【適應(yīng)證】用于對(duì)

14、洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。第二節(jié) 抗心律失常藥 臨床可根據(jù)心律失常時(shí)心率的快慢，分為快速型、緩慢型心律失常。臨床以前者最為常見。 抗心律失常藥按其作用于心肌細(xì)胞的電活動(dòng)的機(jī)制分為： （1）鈉通道阻滯劑（第類），該類藥又可以細(xì)分為三個(gè)亞類，屬于a 類的奎尼丁、普魯卡因胺，屬于b 類的利多卡因、苯妥英鈉和屬于c 類的普羅帕酮和氟卡尼等。 （2）受體阻斷劑（第類）代表藥有普萘洛爾、艾司洛爾等。 （3）延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥（第類），主要代表藥有胺碘酮、索他洛爾和溴芐胺等。 （4）鈣通道阻滯劑（第類），臨床常用的有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米和地爾硫。 治

15、療緩慢心律失常的治療藥物主要有阿托品和異丙腎上腺素等。 一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià) （一）作用特點(diǎn) 1.鈉通道阻滯劑 其特點(diǎn)是：（1）a 類的奎尼丁、普魯卡因胺等屬于廣譜抗心律失常藥?？岫≈饕糜谛姆款潉?dòng)與心房撲動(dòng)的復(fù)律。（2）利多卡因?qū)儆赽 類抗心律失常藥，對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效，因此僅用于室性心律失常。美西律與利多卡因電生理作用基本相同。美西律宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。（3）屬于c 類抗心律失常藥的普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療。 2.受體阻斷劑 （1）阻斷腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性，減輕由受體介導(dǎo)的心律失常。受體阻斷劑主要用于室上性和室性心律失常。 （2）改善心臟

16、功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）也有一定的阻斷作用，適用于所有的慢性收縮性心力衰竭。 （3）抗高血壓作用：受體阻斷劑通過降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），以及改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能等；拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用。 3.延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮為典型類抗心律失常藥。適用于危及生命的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的終止和預(yù)防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。 索他洛爾兼有第類和第類抗心律失常藥特性。竇性心動(dòng)過緩、心衰者不宜選用。 4.鈣通道阻滯劑 目前

17、，在眾多鈣通道阻滯劑中，僅有維拉帕米和地爾硫兩藥常用于治療心律失常。 （二）典型不良反應(yīng) 1.抗心律失常藥的共性不良反應(yīng) 心律失常是抗心律失常藥共有的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，至少有 4 種，即緩慢型心律失常、折返加重、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速以及血流動(dòng)力學(xué)惡化導(dǎo)致的心律失常。 2.常用藥品的不良反應(yīng) （1）美西律和普羅帕酮：主要有眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 （2）胺碘酮：胺碘酮可引起肺毒性。 （3）受體阻斷劑：受體阻斷劑的不良反應(yīng)來(lái)自于腎上腺素能受體阻斷的直接后果，包括支氣管痙攣、下肢間歇性跛行、雷諾綜合征、掩蓋低血糖反應(yīng)等。 （4）維拉帕米和地爾硫：地爾硫和維拉帕米相似，可產(chǎn)生緩慢的心律失常、低血壓和肝臟轉(zhuǎn)氨

18、酶升高，此外還有皮炎、頭痛和頭暈的報(bào)道。 （三）禁忌證 1.美西律 或度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動(dòng)過緩及病竇綜合征者。 2.普羅帕酮 竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者、嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓及對(duì)該藥過敏者禁用。禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全的患者。 3.受體阻斷劑 下肢間歇性跛行是絕對(duì)禁忌證。 4.胺碘酮 （1）甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛?。（2）對(duì)碘過敏者。（3）度或度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）和 Q-T 間期延長(zhǎng)者。（4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征?；诎返馔獾闹亓勘葹?40，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺

19、腫大，因此，僅在嚴(yán)重危及生命的室性心動(dòng)過速或室顫，并對(duì)其他抗心律失常藥無(wú)效時(shí)權(quán)衡利弊用于妊娠期婦女。 5.維拉帕米 （1）由于維拉帕米主要減慢竇房結(jié)的自律性和抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，故病竇綜合征患者和或度房室阻滯患者禁用，竇性心動(dòng)過緩和度房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用。（2）心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴顯性預(yù)激綜合征患者禁用。（3）因維拉帕米的負(fù)性肌力作用，對(duì)于嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者應(yīng)禁用；（4）妊娠早期、中期婦女禁用；妊娠晚期不應(yīng)使用，除非用藥的益處大于其危險(xiǎn)性。 6.地爾硫 病竇綜合征和或度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及嚴(yán)重心力衰竭患者禁用，但其對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制作用以及負(fù)性肌力作用較維拉帕米為弱。計(jì)劃妊娠的婦

20、女禁用其注射液。 （四）藥物相互作用 1.美西律 （1）與其他抗心律失常藥可能有協(xié)同作用，可用于頑固心律失常，但不宜與其他 I b類藥合用。（2）西咪替丁可使美西律血濃度發(fā)生變化，應(yīng)進(jìn)行血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)。 2.普羅帕酮 （1）避免與類和類抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用。（2）可增加血清地高辛濃度，并呈劑量依賴型。（3）與普萘洛爾、美托洛爾合用可以顯著增加其血漿濃度和清除半衰期，而對(duì)普羅帕酮沒有影響。（4）與華法林合用時(shí)可增加華法林血漿濃度和延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)問。（5）與西咪替丁合用可增加普羅帕酮血清藥濃度。 3.受體阻斷劑 （1）酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可誘導(dǎo)肝酶，降低脂溶性受體阻斷劑的血漿

21、濃度和半衰期；西咪替丁和肼苯噠嗪可通過減少肝血流，提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。（2）維拉帕米、地爾硫和各種抗心律失常藥可抑制竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)，此時(shí)使用受體阻斷劑應(yīng)謹(jǐn)慎。經(jīng)常可見受體阻斷劑和其他降壓藥間的累加效應(yīng)。吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥可拮抗受體阻斷劑的降壓作用。 4.胺碘酮 （1）胺碘酮是肝酶 CYP3A4 的代謝底物。西咪替丁抑制 CYP3A4，增加胺碘酮血漿藥物濃度；利福平誘導(dǎo) CYP3A4，降低胺碘酮血漿藥物濃度。 （2）胺碘酮也抑制其他肝臟代謝酶，故能增加相應(yīng)底物如地高辛、華法林等的血漿藥物濃度。（3）與地高辛合用，增加胺碘酮血漿藥物濃度，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用

22、以及對(duì)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。（4）與奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺合用，增加胺碘酮血漿濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的發(fā)生率。（5）與地爾硫、維拉帕米合用發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。（6）與受體阻斷劑合用可發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 5.維拉帕米和地爾硫 （1）維拉帕米與其他抗高血壓藥合用時(shí)可加重低血壓。（2）與受體阻斷劑合用時(shí)可加重負(fù)性肌力作用。（3）維拉帕米可增加卡馬西平、環(huán)孢素和茶堿的藥物濃度。（4）當(dāng)?shù)貭柫蚺c受體阻斷劑或抗高血壓藥合用時(shí)可使心動(dòng)過緩、低血壓可能還有心室功能的惡化等不良作用發(fā)生疊加。（5）西咪替丁和雷尼替可增加地爾硫的濃度。地爾硫可增加地高辛、環(huán)孢素和卡馬西平

23、的濃度。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）依據(jù)藥品的排除途徑選藥 受體阻斷劑在治療心律失常上效果相似，但是藥物之間的理化性質(zhì)和藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)不同。 （二）停用受體阻斷劑必須緩慢 長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，稱之為撤藥綜合征。 （三）注意胺碘酮?jiǎng)┝康膫€(gè)體差異 胺碘酮個(gè)體反應(yīng)差異很大，胺碘酮靜脈注射最好不要超過 34 日，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。 （四）減少胺碘酮不良反應(yīng)所造成的傷害 （1）胺碘酮引起的肺毒性（15%20%）的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿， 糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。

24、（2）嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。 （3）甲狀腺功能異常較常見，可以是甲狀腺功能亢進(jìn)也可以是甲狀腺功能減退。（4）靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。 三、主要藥品 普魯卡因胺 【適應(yīng)證】用于危及生命的室性心律失常。 美西律 【適應(yīng)證】用于慢性室性心律失常。 普羅帕酮【適應(yīng)證】用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征者伴室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的預(yù)防，各類早搏。 胺碘酮 【適應(yīng)證】用于房性心律失常（心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持）；結(jié)性心律失常；室性心律失常（治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心動(dòng)

25、過速或心室顫動(dòng)的預(yù)防）；伴預(yù)激綜合征的心律失常。尤其上述心律失常合并器質(zhì)性心臟病的患者（冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭）。 維拉帕米【適應(yīng)證】用于心絞痛，室上性心律失常，原發(fā)性高血壓；注射液用于快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)心室率的暫時(shí)控制。 普萘洛爾 【適應(yīng)證】用于高血壓、心絞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、肥厚型心肌病、嗜鉻細(xì)胞瘤、偏頭痛。 美托洛爾 【適應(yīng)證】用于高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、心房顫動(dòng)控制心室率、甲狀腺功能亢進(jìn)。 比索洛爾【適應(yīng)證】用于高血壓、冠心病、期前收縮、快速性室上性心動(dòng)過速、中至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭

26、。 【注意事項(xiàng)】（1）本品可能增加人體對(duì)過敏原的敏感性和加重過敏反應(yīng)。（2）比索洛爾可能損害妊娠期（或）胎兒（新生兒）（3）不建議哺乳期婦女使用 。 拉貝洛爾 【適應(yīng)證】用于各種類型高血壓。 【注意事項(xiàng)】妊娠期婦女忌用靜脈注射，口服制劑可安全有效地用于妊娠高血壓，不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。 地爾硫 【適應(yīng)證】口服制劑用于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛，勞力型心絞痛，高血壓，肥厚型心肌病。第三節(jié) 抗心絞痛藥 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所發(fā)生的斑塊（穩(wěn)定或不穩(wěn)定型）導(dǎo)致心肌急劇、短暫的缺血所出現(xiàn)的臨床癥狀?？煞譃槁苑€(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛兩類。后者列入“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”(ACS）范疇。用于緩解心肌缺血和減輕穩(wěn)定型心絞痛癥狀的藥物有3類： 硝酸酯類；受體阻斷劑；鈣通道阻滯劑。 第一亞類 硝酸酯類藥 硝酸酯類作為緩解心絞痛常用藥，適用于各種類型心絞痛的治療。 一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià) （一）作用特點(diǎn) 硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮（NO） 它使鈣離子從細(xì)胞釋放而松弛平滑肌。 主要作用有： （1）降低心肌氧耗量。 （2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。 （3）降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。 （4）輕微的抗血小板