拇外翻分型及治療

1、拇外翻,北京大學人民醫(yī)院 徐海林,拇外翻的英文書寫,Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。,拇外翻的概念,50年代：拇趾斜向外側(cè) 70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收 80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。 90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）1012， HVA（拇外翻角） 20 ，伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。,拇外翻的病因,遺傳因素：患者中60%-70%有家族史

2、，18歲以前如果沒有踇外翻，一般認為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學結(jié)構(gòu)功能。 關節(jié)炎性：類風濕性關節(jié)炎 神經(jīng)肌肉性 創(chuàng)傷性 穿鞋習慣,拇外翻的病理,（一）直接變化 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴重者跖骨頭上抬 第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅 局部形成滑囊 滑囊炎，此時稱為拇囊炎； 第一趾外展、外翻、外旋； 拇趾外側(cè)關節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進而使腓側(cè)有時伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。,（二）繼發(fā)變化 前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收） 前橫弓減弱或消失 第二跖骨頭負重加大 第二跖骨頭下胼胝 第二趾錘狀趾。,X線片測量,關節(jié)面匹配情況,匹配關節(jié) 不匹配關節(jié),拇外翻角 Hallux Valgus Angle

3、 HVA 第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角 正常 20,X 線片測量,跖骨間角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角 正常612,X 線片測量,趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角 正常1118,X 線片測量,近側(cè)關節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA 第一跖骨遠側(cè)實際關節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角 正常38。,X 線片測量,遠側(cè)關節(jié)固定角 Distal Articular Set Angle DASA 第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實際關節(jié)面

4、連線的垂線與該骨縱軸線之夾角 正常17,X 線片測量,跖楔角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第一跖骨近側(cè)實際關節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角 正常615,X 線片測量,跖骨內(nèi)收角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點；然后把兩點連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角 正常812,X 線片測量,第一、二跖骨遠端長度差 正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2 mm。,X 線片測量,籽骨位置 可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，27示向外移位的程度。,X 線

5、片測量,足負重與非負重位X線片測量： 除HVA外，負重位IMA等均大于非負重位。,負重位,非負重位,拇外翻的分型,（一）按物理檢查分型： I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓 II 度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓 III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊,（二）按X線片有關角度測量分型：,拇外翻的治療,穿合適的鞋子：寬、松、平 貼墊療法：在拇趾遠端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳！,非手術治療,手術治療,拇外翻以手術治療為主。 手術方法可分為軟組織手術與骨性手術，據(jù)稱有200種以上。 手術方法如此之多說明拇外翻的治療較復雜，影響療效的因素較多，故術前應認真研究，因

6、人而異，方可取得較好的療效。,手術方法,軟組織手術 骨性手術 趾骨截骨術 跖骨截骨術 關節(jié)成型術 關節(jié)融合術,概念：學者們把手術中不行跖骨或趾骨截骨的手術稱之為軟組織性手術,軟組織手術,Silver拇囊腫切除術（1923年） 把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。,改良Silver手術（1928年） 切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊 切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱,Mc Bride手術（1928年）：應用廣泛,Hiss手術（1931年） 切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊 把拇展肌腱止點從跖側(cè)抬高移止背外側(cè) 同時切斷拇內(nèi)收肌腱。,Dalton手術（1993年） 實際是改良McBride手術 拇內(nèi)收肌腱切斷 在跖骨頸處從背

7、側(cè)關節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。,骨性手術 概念：指需要對跖骨或趾骨進行截骨 的手術。,第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術（Akin手術）,適應癥： 關節(jié)面匹配 矯正嚴重的遠端關節(jié)角 矯正拇指外展,第一跖骨截骨,主要用于糾正IMA角過大 遠端截骨 近端截骨 跖骨干截骨,第一跖骨遠端截骨,Reverdin(1881)手術：在關節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。,改良Reverdin手術,也叫Reverdin-Greed Laird手術。,Mitchell(1958)手術： 從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì) 同時保留頭端折塊的外側(cè)部分 用縫線固定 弊端:固定不牢靠,有短縮,Wilson(1963

8、)手術： 跖骨頸斜形外移截骨 弊端: 有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛 內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定,Austin(1981)手術： 在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨 同時糾正IMA及PASA角 短縮僅1mm，需內(nèi)固定,Chevron截骨術 與Austin手術區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨 只改善角 目前應用廣泛,Kramer截骨(1990)術式：,Hohmann截骨 (1951)術式：,A . 第一跖骨遠端截骨 Scarf截骨(1967)術式：,第一跖骨短縮（平均2.6mm） 第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨頭壞死 改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1 一般只能推-5mm，達到直徑的1

9、/3-1/2,第一跖骨遠端截骨的并發(fā)癥,第一跖骨基底截骨,1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻） 此后基底截骨術雖有了一些改進，但80年來幾乎沒有明顯變化,近端切骨面（實線）與第一跖骨長軸成40角 遠端切骨面（虛線）是根據(jù)術前X線片測得IMA角應減少的值。,跖骨基底閉合楔形截骨,Smith(1983) 提出開放楔形截骨 采用滑動加壓螺釘或鋼板固定。 克服了此類截骨較難克服的術后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。 弊端：穩(wěn)定性差,跖骨基底開放楔形截骨,不減少第一跖骨長度 穩(wěn)定性好,跖骨基底弧形截骨,Lapidus跖楔關節(jié)融合術式（1989）,第一跖骨基底截骨的

10、并發(fā)癥,主要是跖骨抬高，這樣術后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負重力外移 Schuberth 隨訪基底截骨術150余例，發(fā)現(xiàn)93%術后有此并發(fā)癥，故應引起足夠重視 謹慎操作，堅強固定，制動足夠長時間。,第一跖骨干截骨,Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。,第一跖骨干截骨,Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術，或稱Scarf截骨,小切口治療拇外翻（MIS）,70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術后病人可早期活動等特點。 國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應用較多，有許多經(jīng)驗。,關節(jié)成形術,Keller手術（1904） 主要適應于伴有

11、骨性關節(jié)炎、拇僵直等患者 切除近節(jié)趾骨基底1/3長度 常能解除疼痛與畸形，但術后拇趾連枷，有時推進無力。,關節(jié)成形術,Swanson人工關節(jié)置換,關節(jié)融合術,對不具備行人工跖趾關節(jié)置換者可行跖趾關節(jié)融合術,關節(jié)融合術,Joplin術式：,Daniel手術（1980年）,其它手術,踇外翻手術方法的選擇,手術方法眾多 如何選擇適合個體患者的手術方法,決定因素,患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？ 各種X片測量結(jié)果 患者生活狀況和精神狀態(tài),一般原則,適合關節(jié)：骨性手術 不適合關節(jié)：加軟組織手術 關節(jié)炎,適合關節(jié),軟組織手術： IMA20 Akin截骨：矯正嚴重的遠端關節(jié)角,不適合關節(jié),IMA13,HAV

12、20,HAV40:跖骨遠端截骨或lapidus術 跖楔關節(jié)松弛： lapidus術,關節(jié)炎,跖趾關節(jié)融合 人工關節(jié),拇外翻手術治療幾個應注意的問題,建議術前拍負重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負重位X線片除HVA 外， IMA等的度數(shù)均大于非負重位。,問題,非負重位,負重位,問題選擇合適的術式：術前應根據(jù)X線的測量選擇合適的術式,IPA增大其它角正常者采用遠節(jié)趾 骨基底或近節(jié)趾骨遠端楔形截骨術,HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術式加軟組織手術，如對年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術式,問題,PASA增大而其它正常選用Reverdin手術,問題,復合型可考慮如下幾種術式 P

13、ASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術 IMA與HVA同時增大者應選用Mcbride加跖骨近或遠端截骨術 對老年嚴重拇外翻者可采用Keller或swanson關節(jié)加基底截骨等術式。,問題,復合手術舉例 基底截骨與其它手術復合,問題,關于腓側(cè)籽骨的切除 據(jù)Haas測量脛側(cè)籽骨的位置若超過4時應切腓側(cè)籽骨。 現(xiàn)在大部分人不建議切,問題,關于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有報道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨痛，故術中截骨應避免跖骨短縮，可在術中延長跖骨。,問題,特殊拇外翻的處理： 有些拇外翻患者外觀畸形嚴重，但X線片IMA角正常，HVA可增大但不嚴重 建議應同時行