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文檔簡介
1、老年肺炎診治,1,老年肺炎一般指70歲或以上年齡罹患的肺炎 隨著人口老年化、壽命延長、社會條件改善(養(yǎng)老院和醫(yī)療保健等機(jī)構(gòu))及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步(介入治療、器官移植等)等老年肺炎的發(fā)生率逐步升高,老年肺炎幾乎成為各科醫(yī)生都必須面對的問題 在高齡“自然”、“老”死的患者60%以上死于未發(fā)現(xiàn)的肺炎 漏診誤診率高,若不及時合理治療預(yù)后差:病死率:2030%,2,與發(fā)生肺炎相關(guān)的老年生理特點(diǎn),支氣管肺廓清能力減退 通氣量下降 纖毛運(yùn)動減弱(特別是吸煙者) 咳嗽反射減弱或困難(合并帕金森時) 肺泡萎陷(所謂肺泡開閉音) 呼吸系統(tǒng)免疫功能下降 氣道分泌型抗體減少 吞噬細(xì)胞吞噬能力下降 肺,心,肝,腎,腦等重要臟
2、器功能儲備下降,3,吞咽障礙(球麻痹等) 誤吸(食物,上呼吸道分泌物) 食道下段及噴門平滑肌松弛 胃食道返流 長期臥床 肺底后部產(chǎn)生墜積 左心功能減退 肺淤血,4,老年肺炎危險因素,年齡 吸煙 酗酒 長期臥床(骨折、癡呆、腦血管疾病后遺癥等) 任一手術(shù),特別是胸部手術(shù),需較長時間制動的手術(shù) 糖尿病 腫瘤,5,透析(反復(fù)進(jìn)出醫(yī)院) COPD 帕金森 腦血管病后遺球麻痹 食道癌及相關(guān)治療 左心衰肺淤血 反復(fù)使用抗生素 其它免疫抑制狀態(tài),6,臨 床 特 點(diǎn),不具有典型肺炎臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、發(fā)燒僅見于40%左右老年肺炎 呼吸困難常見(缺氧、心功能不全、肺動脈栓塞、胸腔積液) 心動過速,心律失常 血
3、流動力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓,早期休克 消化系統(tǒng):食欲減退,惡心,嘔吐及腹脹腹瀉(軍團(tuán)菌最常見)等 神經(jīng)系統(tǒng):精神萎靡,嗜睡,昏迷,譫妄等,7,腸梗阻(麻痹性-中毒,低鉀) 大多為多部位或雙側(cè)肺炎,進(jìn)展快 迅速發(fā)生呼吸衰竭及序貫發(fā)生MODS-MOF 常發(fā)生電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂 低蛋白血癥 常發(fā)生胸腔積液 WBC常不升高,升高者30%,可見WBC減少,PBC減少 CRP,PCT可升高,8,病原學(xué)特點(diǎn),眾所周知CAP 肺炎鏈球菌 支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 其他,9,老年CAP 支原體,衣原體10% 軍團(tuán)菌,肺炎克雷伯桿菌,流感嗜血桿菌,大腸桿菌,葡萄球菌常見 耐藥菌常見 真菌可見,10,HAP:入院時
4、不存在,也非感染潛伏期,在入院后48小時發(fā)生的肺炎,包括: 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎(HCAP,如:血透,體檢中心) 老年護(hù)理院(康復(fù)院)相關(guān)肺炎等 早發(fā)性HAP:入院4天內(nèi)發(fā)生,多為敏感菌感染 遲發(fā)性HAP:入院4天后發(fā)生,多為耐藥菌,11,HAP常見病原體 非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌,不動桿菌,嗜麥芽單胞菌) MASA 真菌 其他病原體,12,老年肺炎病原學(xué)特點(diǎn): 老年CAP: 不能按CAP常見病原體看待,更要考慮到桿菌和軍團(tuán)菌 老年HAP: MASA,非發(fā)酵菌更為常見, 真菌,甚至肺孢子菌 常常發(fā)生混合感染,13,No.3,協(xié)和12年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷。 北京協(xié)和醫(yī)
5、院 徐英春 2006,銅綠假單胞菌和不動桿菌在院內(nèi)革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3、6位,No.1,NO.6,14,診斷和鑒別,提高對醫(yī)生老年肺炎的警惕,涉及各科醫(yī)生。特別是不典型臨床表現(xiàn)的肺炎 及時做影像學(xué)檢查非常必要(最好CT) 除血象外其他炎癥指標(biāo)檢測(CRP,PCT等) 及時對病情做出評估(血?dú)?,心臟超聲,肝、腎功能,電解質(zhì),D-二聚體等),15,老年患者合并疾病多且臨床表現(xiàn)不典型,鑒別診斷非常重要 心源性肺水腫 肺動脈栓塞 腫瘤(阻塞性肺炎) 肺結(jié)核 血管炎 其他肺部陰影,16,老年肺炎抗感染策略,早期及時,老年肺炎確診或不能排除時即應(yīng)予抗感染治療 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)流行、耐藥情況
6、 盡可能廣譜覆蓋可能病原體,二次選擇抗生素的機(jī)會少 聯(lián)合,增大抗菌譜,覆蓋耐藥菌 根據(jù)PD/PK 藥物安全,(肝、腎雙通道代謝首選),根據(jù)年齡,肝、腎功能狀態(tài)(肌酐清除率)等調(diào)整劑量或給藥間隔時間 藥物相互作用(利福平+伏立康唑,阿奇霉素+氨茶堿),17,老年CAP: 莫西沙星+阿莫西林/克拉維酸鉀(哌拉西林/他唑巴坦) 覆蓋肺炎鏈球菌,非典型致病菌(特別是軍團(tuán)菌),敏感桿菌及產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶 耐藥肺炎鏈球菌或MASA:替考拉寧、利奈唑胺或萬古霉素,18,老年HAP: 替考拉寧+美羅培南(亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦) MASA: 萬古霉素,利奈唑胺,替考拉寧 銅綠假單胞菌 頭孢
7、他啶(敏感菌)哌拉西林/他唑巴坦,美羅培南,19,不動桿菌 頭孢哌酮/舒巴坦(23g,q6hq8h),亞胺培南,替加環(huán)素。XDR或PDR:頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素 嗜麥芽單胞菌 左氧氟沙星,莫西沙星,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦,替加環(huán)素 XDR/PDR:SMZco+米諾環(huán)素,20,患者管理及綜合治療,生命體征監(jiān)護(hù) 頻繁監(jiān)測心、肝、腎功能,電解質(zhì),血?dú)夥治?影像學(xué)復(fù)查:35天,必要時每天復(fù)查 反復(fù)痰病原學(xué)檢查,21,及時呼吸支持:無創(chuàng),有創(chuàng)糾正低氧狀態(tài) 糾正低血壓狀態(tài)及休克 維持能量、水、電解質(zhì)、維生素、酸堿平衡 保護(hù)重要臟器功能:心、肝、腎等 糾正低蛋白血癥 肺泡表面活性物質(zhì)保護(hù)與
8、祛痰(氨溴索,較大劑量) 質(zhì)子泵抑制劑,預(yù)防消化道出血 吞咽障礙或食道疾病:鼻飼,22,合并癥治療:糖尿病、肺動脈栓塞、高血壓、心臟病等 腎功能損害,CRRT 胸腔積液處理:滲出液、呼吸困難引流;漏出液無呼吸困難,無需處理 腹脹(影響呼吸),糾正電解質(zhì)紊亂,通便,肛管排氣,23,小 結(jié),老年肺炎,特別是高齡患者,各科醫(yī)生幾乎都面臨的問題,病情變化快,常出現(xiàn)MODS,預(yù)后差,即使積極治療病死率仍較高 臨床表現(xiàn)不典型,常出現(xiàn)非呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn),必須提高警惕,特別是非呼吸科醫(yī)生,及時影像學(xué)檢查(CT)非常重要 針對老年肺炎病原學(xué)特點(diǎn)合理使用抗生素,早期、聯(lián)合、廣覆蓋(包括耐藥菌)、調(diào)整劑量給藥頻次和間隔時間,24,根
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