產科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求及書寫的注意事項ppt課件.ppt

1、產科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求,產科二區(qū) 王云霞 2015-11-18,護理文書：護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形 成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 內容：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（危重患者護理記錄 單、一般患者護理記錄單、手術患者護理記錄單）,護理文書的重要性,1、既是醫(yī)生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、 教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要 證據。 2、護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 3、病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平 其中最重要的一點就是護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據。,舉證倒置于2002年4月1日實行 護理記錄能證明護

2、士職業(yè)中無過錯，是重要的法律依據。 患者的主訴、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用 癥狀是治療護理措施的依據。如果只記錄給藥情況，未 記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛就有可能敗訴。,護理文書為什么可以復印 國務院制定的醫(yī)療事故處理條例已于2002年9月實 施，條例第十條規(guī)定從法律上明確了護理文書是病歷的 重要組成部分，病人可以復印、復制，作為護患雙方舉證的 依據。,案例： 例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖與搶救結果無因果關系)，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復雜性。醫(yī)護人員頻頻被招至法庭當

3、被告。 例子2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。雖與死亡無關，但無法解釋護士是否為患者提供醫(yī)療服務，為此案件增加了不必要的麻煩。,因此，護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整地 反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度來認識。,危重患者護理記錄單,病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危 重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當 ，病人可能轉危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。因此對危 重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的 戰(zhàn)斗。 護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記 錄，稱為危重患者記錄。,危重患者記錄針對的人

4、群為： 第一，重癥監(jiān)護的患者； 第二，特級護理的患者； 第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。,一、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求,（一）危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求,1. 用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄（醫(yī)院規(guī)定用藍黑），規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 2. 書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。,3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上 ，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

5、除原來的字跡。 4、病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理 特點書寫。 5、眉欄內容包括病室、患者床號、姓名、性別、年齡、 住院病歷號、記錄日期、頁碼。,（二）時間的限制,必須在6小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據 病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次 內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。,（三）書寫的內容及格式,書寫的內容和層次應該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。,（四）危重患者出入量的記錄,1、入量：進入體內的所有液

6、體。 包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。 食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。 輸液及輸血： 準確記錄相應時間液體，血液輸入量。,含水100%：鮮奶、飲料、茶水、水 含水90%：粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果 80%： 酸奶、冰激凌、稠粥 70%： 米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅 30%： 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、 粉絲、腐竹、點心、干貨（做熟）,（四）危重患者出入量的記錄,危重患者的輸液、給藥的記錄方法：應記錄給液的時間、每種液體 和藥物的名稱，給液量和實入量，所有用藥均應記錄在出入量欄內項 目欄內。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內。凡需連

7、輸液， 而本班次未能結束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體 的余量。 余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一 組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應 分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢唑林鈉液體繼續(xù)給液量100ml，止 血敏組液體給液量70ml”,（四）危重患者出入量的記錄,出量：從體內排出的所有液體。 顯性失水：大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流 液、傷口滲出液等。 非顯性失水：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分，除記錄液量外 還需將顏色、性質記錄于病情欄內。 根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：0

8、0），并記錄在體溫單的相應欄內（大夜班24小時總結時，總結欄內不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結即可）。 各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。,（五）記錄的頻次,1、詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時 間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電 監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結果，病危者至少每2h記錄 一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄 ，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量 4次。（23：00和3：00可酌情免試）。 備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護理記錄開始時間平齊。 病重者酌情記錄。,（六）

9、危重患者護理記錄單質量標準與質量控制,首先應該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學術語。其次，記錄應 該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數據記錄等，都應 該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀 判斷或推理出的結論。第三，能反映病情變化及處置情況。 病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情 變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療 措施，這些也應該及時地記錄。,二、病情記錄,護理記錄單的重點: 記錄的重點是護理行為，包括； 1、護理措施 2、病情觀察 3、護患溝通 4、健康指導 5、執(zhí)行醫(yī)囑 護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣， 避免漏記或補記。具體要

10、求如下：,病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。,（一）記錄的次數要求,接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情 交班前要總結病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題 隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前后情況和家屬談話等 重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處置時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次 一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生

11、意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。,（二）記錄的內容要求,記錄的內容要求： 1、內容確切 2、記錄完整 3、客觀真實 4、時序準確 5、重點病情連續(xù)記錄 6、與其他記錄一致,（二）記錄的內容要求,內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及 體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、 出量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人 意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 。,（二）記錄的內容要求,記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果， 如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處 置及

12、結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、 姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的 觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血 160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變 化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過 程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病 人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù) 胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下 降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代

13、 清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。,（二）記錄的內容要求,客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽 到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描 寫病人行子宮下段剖宮產術術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回 病房其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未 參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手 術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況 、傷口引流情況、子宮收縮、陰道流血情況注意事項等。在了解病情和 對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治 療時護士應了

14、解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的 記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因， 對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。,（二）記錄的內容要求,時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后 順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項 操作的記錄。如14:00口腔及會陰護理，正確記錄應為：14:10口腔護理，14:20會陰護理。,（二）記錄的內容要求,重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命 體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直 至恢復正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水擦 浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，夜班應

15、把體溫作為重 點觀察和記錄的內容。,（二）記錄的內容要求,與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄 和醫(yī)生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全 一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和 與時間有關的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷 吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內醫(yī)師病程寫病人呼 吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況 是非常不應該的，臨床應予杜絕。,護理記錄中的的描述,1、意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 2、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應。瞳孔大?。阂园⒗當底钟涗?，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“

16、消失”等描述。 光反應：靈敏 遲鈍 消失 3、吸氧方式：導管 鼻塞 面罩 4、管路名稱：胃管、腹腔引流管、導尿管、傷口引流管 5、管道通暢度：通暢、不暢 6、陰道流血量：無、少量、中等量、大量,護理記錄中的的描述,7、陰道流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅、 8、傷口敷料：以“干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血”， 如有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。 9、傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 10、皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等） 11、皮膚和粘膜完整性：完整、破損 12、泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢,護理記錄中的的描述,13、子官收縮情況： 宮底：臍上3、

17、臍上2、臍上1、臍平、臍下1、臍下2、臍下3 質地：硬、中、軟 14、宮縮：有、無 15、陰道流液性質(產科)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 16、排尿情況：未解、已解、不暢 17、肛門排氣：已、未 18、疼痛:記錄中 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛 特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。 19、新鮮尿液：淡黃色、澄清、透明 靜置后呈混濁狀 血尿-淡紅色或棕色（似洗肉水） 血紅蛋白尿-醬油色或濃茶色 膽紅素尿-黃褐色或深黃色 膿尿-白色絮狀渾濁 乳糜尿-乳白色,護理記錄中的的描述,20 肢體活動：自如、受限 動脈搏動：觸及、未及 肢體顏色：用正常、暗紅、青紫、淤黑、蒼白、淺灰色、花斑等表

18、示。 若顏色暗紅，有散在淤點，說明經脈回流受阻。 皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。 顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交 錯）說明動靜脈均不通暢。 肢體感覺：用正常、過敏、麻木、減退、消失、等表示。 肢體腫脹：用輕度、中度、重度表示。 肢體皮溫：用溫暖、偏高、涼、冰冷等表示。,護理記錄中的的描述,21、腹部癥狀：在記錄中用腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、無/有/排氣、來表示。特殊時在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。 22、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黃黏稠痰、黃綠稠痰、鐵銹色痰、痰中帶血絲等來描述。 23、嘔吐：在記錄中描述

19、嘔吐物的性狀，如胃內容物、咖啡渣樣物、暗 紅色血液、鮮血等，并記錄嘔吐物具體的量。 24、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如黑色成形便、 黑色爛便、柏油樣便、暗紅色便、鮮紅色便等，并詳細記錄排出物 的量。 25、口腔黏膜：包括牙齦。以潰瘍、腫脹、出血、滲血和糜爛等描述， 并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數量、出血量等。 26、留置尿管：在記錄中以通暢、固定、脫出、堵塞等表示。 27、血氧飽和度：按實際測量的數據填寫，單位為%,患者意識的轉變、瞳孔的變化,案例：患者術后首次清醒 10:00 1.患者意識清 呼之回應 雙側瞳孔等大對光反射靈敏 2.患者躁動，呼喚未回應，通知醫(yī)生給予

20、鎮(zhèn)靜 案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài) 10:00 患者意識處淺昏迷狀態(tài) 雙側瞳孔等大對光反射 遲鈍 10:50 經醫(yī)生診斷，病人意識轉為深度昏迷，雙側瞳孔左：右5:4對光反射消失。 Ps：及時更改特護單意識、瞳孔處數值,引流的描述,擠壓引流管，少量漿性液體 擠壓引流管，少量淡血性液體 擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處體現(xiàn)） 4. 引流管護理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。,體溫的描述,10:00 患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫， 持續(xù)監(jiān)測體溫變化每小時記錄。 10:30 1. 患者體溫恢復正常 2. 患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫 3. 患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，

21、給予藥物降溫，密切觀察病 情變化 10：00 患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。 10:30 患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。,關于嘔吐、排便的描述,嘔吐 10：00 1. 病人嘔吐一次 量多色正常， 通知醫(yī)生，給予處置。 算出量。 2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察 病情變化 10：30 患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化。 排便 10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/患者持續(xù)棕 色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理 Ps： 便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。 嘔吐物顏色是否正常 有無血性 量多or少。,進食與胃腸減壓的描述,進食 1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應。 2.病人食小米粥100ml 。 3.病人食水果10小塊。 4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。 胃腸減壓 1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常。 2.胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液。 3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。,搶救的描述,10:00 病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置 10:05 病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。 簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。 10:15 病人血壓、心率未測出。按壓中。 10:30 持續(xù)搶救中，血壓、