最新護(hù)理查房(骨髓增殖性疾病)

1、濟(jì)南市中心醫(yī)院護(hù)理查房記錄組織查房：護(hù)理部科室護(hù)理單元查房類型：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房查房對(duì)象：科內(nèi)護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士 查房形式：床邊示教室查房方法：預(yù)告式 隨機(jī)其他科別血液腫瘤日期2014-04-24主查人王榮職稱護(hù)士管床護(hù)士杜彩麗床號(hào)27姓名張滇軍住院號(hào)069332診斷骨髓增殖性疾病參加者記錄者王榮查房?jī)?nèi)容骨髓增殖性疾病護(hù)士長(zhǎng)陳艷麗:今天我們結(jié)合27床張滇軍的病情,討論一下骨髓增殖性疾病的護(hù)理常規(guī)及護(hù)理措施。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士杜彩麗介紹病情，然后由主查人介紹一下護(hù)理要點(diǎn)，最后請(qǐng)大家共同討論一下骨髓增殖性疾病如何防治與護(hù)理。責(zé)任護(hù)士杜彩麗：患者張滇軍，1、患者中年男性，既往有“痛風(fēng)”、“經(jīng)頸

2、靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后”病史。2、主因“乏力、腹脹2年余，加重伴雙下肢水腫3月，發(fā)熱5天”入院。3、患者曾于山東省千佛山醫(yī)院及北京多家醫(yī)院血液科就診，考慮患者骨髓增殖性腫瘤診斷明確，存在骨髓纖維化，但尚不能排除慢性髓細(xì)胞白血病，特別是費(fèi)城染色體陰性的慢性髓細(xì)胞白血病繼發(fā)骨髓纖維化可能。4、3月前，患者自覺(jué)乏力、腹脹癥狀再次加重，伴胸悶、喘憋，伴納差，就診于我院消化內(nèi)科，后轉(zhuǎn)入血液腫瘤病房。因患者及家屬暫未同意復(fù)查骨髓穿刺，遂給予羥基脲降低細(xì)胞負(fù)荷及對(duì)癥支持等治療。5、5天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)感染癥狀，抗感染及化痰治療后癥狀好轉(zhuǎn)，輔助檢查：血常規(guī)（2014-1-20）：白細(xì)胞 11.56*1

3、09/L，中性粒細(xì)胞 7.56*109/L，血紅蛋白 101g/L，血小板 251*109/L；凝血（2014-1-20）：APTT 42.4s，D-Dimer 8.08mg/L，F(xiàn)IB 1.82g/L；生化（2014-1-20）：谷丙酰轉(zhuǎn)肽酶 144.3IU/L，白蛋白 29.6g/L，血鉀 4.2mmol/L，膽紅素未見(jiàn)異常，腎功能未見(jiàn)異常；痰涂片（2014-1-20）：查到真菌孢子及菌絲；口腔粘滑球菌+，白色念珠菌+。給予氟康唑漱口。護(hù)士長(zhǎng)陳艷麗：聽(tīng)完杜彩麗護(hù)士的主要介紹我們已經(jīng)對(duì)張滇軍患者的病情與治療有了了解，我們請(qǐng)王榮護(hù)士去床邊查體。護(hù)士王榮：查體：T 36.4 P 78 次/分 R

4、 19 次/分 BP 105/62 mmHg中年男性，發(fā)育正常，惡液質(zhì)，神志清，精神差，慢性肝病貌，貧血貌，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，左上肢及腹壁可見(jiàn)散在淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝掌（），面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，頸部蜘蛛痣，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射正常，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，頸無(wú)抵抗感，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛。雙下肺呼吸音減低，以右下肺為著，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率96次/分，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。蛙狀腹，腹壁靜脈顯露，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝臟劍

5、下4cm，肋下6m，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)明顯觸痛，脾肋下平臍，質(zhì)韌，觸痛，Murphy征陰性，液波震顫（+），肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。雙下肢輕度可凹性水腫。四肢、脊柱無(wú)畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。四肢肌力，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。撲翼樣震顫陰性。我們有請(qǐng)王閩護(hù)士給我們介紹一下骨髓增殖性疾病的病因吧王閩護(hù)士：引起骨髓增殖性疾病的原因是 一組造血干細(xì)胞腫瘤增生性疾病，在骨髓細(xì)胞普遍增生的基礎(chǔ)上有一個(gè)系列細(xì)胞尤其突出，呈持續(xù)不斷的過(guò)度增殖。臨床上根據(jù)增生為主細(xì)胞系列的不同分為4種：以紅細(xì)胞系增生為主者稱真性紅細(xì)胞增多癥。以粒細(xì)胞系增生為主者稱慢性粒細(xì)胞性白血病(CML）。以巨核細(xì)胞系

6、增生為主者稱原發(fā)性血小板增多癥。以原纖維細(xì)胞增生為主者稱原發(fā)性骨髓纖維化癥。本組疾病原因未明，多見(jiàn)于中老年人.聽(tīng)完王閩護(hù)士的介紹請(qǐng)劉亞男護(hù)士給我們介紹一下臨床表現(xiàn)。護(hù)士劉亞男：（1）一般癥狀：發(fā)作隱潛，癥狀多變，有時(shí)可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅于體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，或疲乏無(wú)力，頭暈，眩暈。（2）多血癥狀：如頭痛，頭脹，眼花，耳鳴和手足發(fā)麻。半數(shù)可伴高血壓，少數(shù)可有靜脈栓塞和腦出血。（3）出血癥狀：皮膚瘀斑，鼻衄和齒衄出血較常見(jiàn)，還有顱內(nèi)，子宮，腸道出血及創(chuàng)傷，術(shù)后大出血等。除以上癥狀外，常兼有肢端動(dòng)脈痙攣及腸胃道癥狀如腹脹、噯氣、便秘或汗出增多，體重減輕等癥狀。（4）肝脾腫大：約75%患者有輕至中度脾腫大

7、，質(zhì)較硬；1/31/2有肝腫大。（5）皮膚粘膜呈暗紅色，以口唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼結(jié)膜最為明顯，外觀如酒醉狀請(qǐng)王依蘭護(hù)士給我們介紹一下并發(fā)癥及護(hù)理診斷護(hù)士王依蘭：【并發(fā)癥】：1、合并骨髓纖維化 近50%的MDS患者骨髓中有輕中度網(wǎng)狀纖維增多，其中：10%15%的患者有明顯纖維化。與原發(fā)性骨髓纖維化癥不同的是，MDS合并骨髓纖維化者外周血常全血細(xì)胞減少，異形和破碎紅細(xì)胞較少見(jiàn);骨髓常示明顯三系發(fā)育異常，膠原纖維形成十分少見(jiàn)。而且常無(wú)肝脾腫大。MDS合并骨髓纖維化可見(jiàn)于各個(gè)亞型，有作者認(rèn)為是提示不良預(yù)后的因素之一。另有一種罕見(jiàn)的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodys

8、plasia with myelofibrosis，AMMF)?；颊呒毙云鸩。胸氀?、出血、感染等癥狀和體征，無(wú)肝脾腫大。外周血中全血細(xì)胞減少，成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變較輕，僅有少數(shù)破碎紅細(xì)胞，偶可見(jiàn)到原始細(xì)胞、不成熟粒細(xì)胞或有核紅細(xì)胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細(xì)胞發(fā)育異常，明顯纖維化。巨核細(xì)胞增多而且形態(tài)異常十分突出。原始細(xì)胞中度增多，但不形成大的片、簇。少數(shù)情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動(dòng)增加?；颊卟∏閮措U(xiǎn)，常于數(shù)月內(nèi)死于骨髓衰竭或轉(zhuǎn)化為白血病。2、合并骨髓增生低下 約10%15%的MDS患者在診斷時(shí)骨髓涂片示有核細(xì)胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下

9、患者造血組織面積30%，60歲以上患者20%)。有一些作者將這種情況稱為增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS)，并認(rèn)為是MDS的一個(gè)特殊亞型。事實(shí)上這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別。以下各種發(fā)現(xiàn)有助于成立MDS合并骨髓增生低下的診斷：血片中能見(jiàn)到發(fā)育異常的中性粒細(xì)胞或、型原始細(xì)胞;骨髓涂片中能見(jiàn)到發(fā)育異常的粒、紅系細(xì)胞，能見(jiàn)到、型原始細(xì)胞，特別是小巨核細(xì)胞;骨髓切片中能見(jiàn)到小巨核細(xì)胞，早期粒系細(xì)胞相對(duì)多見(jiàn)或ALIP( )，網(wǎng)狀纖維增多;骨髓細(xì)胞有MDS常見(jiàn)的克隆性染色體異常;能證明單克隆造血。有作者認(rèn)為MDS合并骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者都是免

10、疫性骨髓抑制的結(jié)果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治療。3、并發(fā)免疫性疾病 近年來(lái)關(guān)于MDS并發(fā)免疫性疾病的報(bào)道日漸增多。免疫性疾病可發(fā)生于MDS診斷之前、之后或同時(shí)。Enright等分析221例MDS患者，并發(fā)免疫性疾病者30例，占13、6%。另有10例臨床無(wú)免疫性疾病表現(xiàn)，但有免疫性疾病的血清學(xué)異常。已報(bào)道并發(fā)于MDS的免疫性疾病有皮膚性或系統(tǒng)性血管炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮炎(AFND，或稱Sweets綜合征)、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征(舍格倫綜合征)、風(fēng)濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發(fā)于MDS各個(gè)亞型，但較多并發(fā)于有克隆性

11、和復(fù)雜染色體異常者。MDS并發(fā)某些免疫性疾病(如Sweets綜合征)時(shí)，病情常迅速惡化或在短期內(nèi)轉(zhuǎn)白。免疫抑制治療對(duì)部分患者可控制病情，改善血液學(xué)異常。4、最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染、發(fā)熱 主要是肺部感染、貧血、嚴(yán)重者可并發(fā)貧血性心臟病。出血主要見(jiàn)于皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血、關(guān)節(jié)疼痛等。急性白血病 MDS中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病的發(fā)生率約為13%，此組病例生存期達(dá)50個(gè)月;MDS中RAEB與CMML組中則有35%40%演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病，中位生存期僅1416個(gè)月，RAEB-T演變位急性白血病，中位生存期為三個(gè)月。約20%的MDS患者有出血表現(xiàn)，常見(jiàn)于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內(nèi)出血

12、者?！咀o(hù)理診斷】：1、有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良，貧血、細(xì)胞免疫缺陷有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力 與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)3、體液過(guò)多 與肝功能減退引起的低蛋白血癥，抗利尿激素增多及門靜脈高壓有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫，長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)士王榮：請(qǐng)王軒軒護(hù)士給我們介紹一下護(hù)理措施。護(hù)士王軒軒：（一）一般護(hù)理（1）環(huán)境與休息：保持環(huán)境清潔、安靜、光線柔和，維持病室合適的溫度和濕度，使病人能充分休息。（2）飲食護(hù)理：給予低鹽或無(wú)鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素，同時(shí)應(yīng)攝入清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。避免粗纖維食物。（3）皮膚護(hù)理：要及時(shí)換洗衣物和床鋪。內(nèi)衣褲應(yīng)為吸汗且透氣性好的棉質(zhì)，且

13、應(yīng)寬松、干凈。定期做好皮膚的清潔。長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)能力受限，局部受壓致血循環(huán)障礙者，應(yīng)使用氣墊床。（二）病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征（三）用藥護(hù)理向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程及其副作用；強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)、按量用藥，不可擅自換、減、停藥。（四）心理護(hù)理鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受。向病人解釋此征的起因和預(yù)后，以減輕其緊張、恐懼等不良心理反應(yīng)。（五）健康指導(dǎo)：知識(shí)宣教，使病人及家屬能了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)及治療方法。護(hù)士王榮：聽(tīng)完王軒軒護(hù)士的介紹希望大家對(duì)本病有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，感謝大家聽(tīng)我的講課有任何不足希望大家能給與指出，我并且會(huì)虛心改正，謝謝！護(hù)士長(zhǎng)陳艷麗:對(duì)本病的預(yù)防和護(hù)理，大家討論得很全

14、面，今后，我們還要注意積累這方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以希望大家在今后的護(hù)理工作中多詢問(wèn)，多指導(dǎo)，最大限度的幫助骨髓增殖性疾病患者減輕痛苦。 親愛(ài)的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。20.7.287.28.202022:0122:01:287月-2022:012、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二年七月二十八日2020年7月28日星期二3、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人。22:017.28.202022:017.28.202022:0122:01:287.28.202022:017.28.20204、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書。7.28.20207.28.202022:0122:0122:01:2822