肺部感染與抗生素使用2011[1][1].07.ppt

1、肺部感染與抗生素使用,江陰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉華敏,一、概念,（一）社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired Pneumonia CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 （二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia HAP）是指住院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎，其中包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和醫(yī)療相關(guān)性肺炎（HCAP)。 VAP是指氣管內(nèi)插管/切口和機(jī)械通氣后48-72小時(shí)發(fā)生的肺炎。,一、概念,HCAP包括發(fā)生于如下患者

2、中的肺炎： 感染前90天曾經(jīng)急診住院2天及以上， 居住于療養(yǎng)院或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)， 近期接受過靜脈抗生素治療、化療或感染前30天接受過創(chuàng)傷性治療， 在醫(yī)院或診所接受長(zhǎng)期血液透析的病人。,二、判斷病原體（CAP）,二、判斷病原體（CAP）,老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活動(dòng)受限或機(jī)體功能下降的老年人尤其常見。 酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐藥菌株）、腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌。 COPD/吸煙：易感染肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。 居住在養(yǎng)老院：易感染肺炎球菌、腸道G-桿菌、厭氧菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌。 流感患者：易感染肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金

3、黃色葡萄球菌。 結(jié)構(gòu)性肺病患者（如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛支氣管炎）：易感染銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌。 近期應(yīng)用抗生素：易感染耐藥肺炎球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。 有吸入因素：易感染厭氧菌。 發(fā)病前有住宿旅館或游船史：易感染軍團(tuán)菌屬。,二、判斷病原體（HAP）,二、判斷病原體（HAP）,多耐藥致病菌（MDR，例如MRSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌屬）感染的危險(xiǎn)因素： 90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療； 住院5天或以上之后發(fā)??； 所在社區(qū)或醫(yī)院病原菌耐藥的發(fā)生率高； 患者的家人攜帶多耐藥致病菌； 免疫抑制； HCAP。,二、判斷病原體（HAP）,輕、中癥患者：

4、常見病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌。 重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、應(yīng)用激素等危險(xiǎn)因素患者：病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及MRSA等。,二、判斷病原體（HAP）,起病時(shí)間與致病菌的關(guān)系：病原菌種類會(huì)因起病時(shí)間的不同而不同，主要是因?yàn)榭谘什考?xì)菌因住院時(shí)間的不同而改變。 早發(fā)HAP：入院5天以內(nèi)發(fā)病，病原菌多為內(nèi)源性、非耐藥病原體（革蘭陰性腸桿菌如大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌屬、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、MSSA）。預(yù)后通常較好。 晚發(fā)HAP：入院5天以上發(fā)病，病原菌多為定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌群，多由耐藥病原體（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA

5、、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌）引起，沒有氣管插管的患者因誤吸可引起厭氧菌感染。預(yù)后較差。,抗生素分類,一、青霉素類,一、青霉素類,青霉素類用藥須知,此類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克。皮試對(duì)預(yù)測(cè)過敏反應(yīng)有重要作用，但皮試陰性者不排除過敏反應(yīng)可能。用藥前必須詳細(xì)詢問用藥過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。有此類藥物過敏者不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。含有酶抑制劑的青霉素最好以原液配制皮試液。 對(duì)青霉素過敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用。 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 青霉素不用于鞘內(nèi)注射

6、。 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 本類藥物在堿性溶液中易失活。 青霉素類屬時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間有關(guān)。需要每日2-3次給藥，口服制劑每日34次空腹給藥（個(gè)別藥物除外）。,二、頭孢菌素類,二、頭孢菌素類,頭孢菌素類用藥須知,禁用于對(duì)頭孢菌素類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 對(duì)其它藥物過敏的患者也應(yīng)慎用。需做皮試的頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。 中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。 中度以上肝功能減退時(shí)頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥

7、或出血，合用VitK可預(yù)防出血；亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)（雙硫醒樣反應(yīng)：接觸酒精5-40分鐘出現(xiàn)面紅、心動(dòng)過速、呼吸困難、煩躁不安、心絞痛）。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,頭孢菌素類用藥須知,對(duì)抗凝藥如華法令有增加出血的危險(xiǎn)。 長(zhǎng)期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物。,三、其它內(nèi)酰胺類,其它內(nèi)酰胺類用藥須知,適用于治療中、重度感染。 碳青霉烯類所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用。 腎功能不全及老年患者應(yīng)用碳青霉烯類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 氨

8、曲南可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、抗生素相關(guān)腹瀉、念珠菌感染。對(duì)青霉素、頭孢菌素或其他內(nèi)酰胺類過敏者、腎損害者慎用。,四、呼吸喹諾酮類（氟喹諾酮類）,喹諾酮類用藥須知,用藥期間避免長(zhǎng)時(shí)間日光照射。 18歲以下未成年患者，妊娠期及哺乳期患者避免使用。 滴注時(shí)間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常。 注意加替沙星對(duì)血糖的影響，糖尿病人避免使用。 腎功能減退患者應(yīng)用時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,五、氨基糖苷類,氨基糖苷類用藥須知,可能出現(xiàn)腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能、觀察聽力、前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)先兆時(shí)須及時(shí)停藥。 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用

9、。 妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。 對(duì)社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性鏈球菌）抗菌作用差，又有耳、腎毒性，因此對(duì)門診治療病人不宜選用。 不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。 與注射用第1代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。,六、大環(huán)內(nèi)酯類,作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感染，以及軍團(tuán)菌病。 在我國，肺炎球菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率在60%以上，且多為高度耐藥。 新一代大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素和克拉霉素對(duì)流感嗜血桿菌有效，前者活性優(yōu)于后者。 紅霉素對(duì)流感嗜血桿菌作用相對(duì)弱。,六、大環(huán)內(nèi)酯類用藥須知,進(jìn)餐時(shí)服藥可

10、減少胃腸道反應(yīng)。紅霉素片是腸溶片，應(yīng)整片吞服。 靜脈滴注速度宜緩慢，應(yīng)大于1小時(shí)，減少胃腸道反應(yīng)。 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者需適當(dāng)減量，并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 妊娠患者慎用克拉霉素，哺乳患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 乳糖酸紅霉素粉針劑必須先以注射用水溶解，加入NS或5%GS溶液中，藥物濃度不宜超過0.1-0.5%，緩慢靜滴。,七、四環(huán)素類,七、四環(huán)素類用藥須知,用藥期間應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間日光照射。 8歲兒童和孕婦，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人禁用。 哺乳患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 肝、腎損害者慎用。,八、糖肽類,八、糖肽類用藥

11、須知,萬古霉素可能出現(xiàn)與快速輸注相關(guān)的“紅人綜合癥”（表現(xiàn)為面部、肩和頸部皮膚發(fā)紅，部分患者可出現(xiàn)全身不適和休克狀態(tài)），每次輸液應(yīng)大于60分鐘。 可能出現(xiàn)腎毒性、耳毒性、血液異常，對(duì)腎功能不全者長(zhǎng)期用藥，或用藥期間同時(shí)和相繼使用可能有聽神經(jīng)和腎毒性的其他藥物者需監(jiān)測(cè)腎功能和聽力。 長(zhǎng)期用藥時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。 妊娠婦女慎用替考拉寧。 嚴(yán)重肝、腎功能不全，孕婦及哺乳婦女禁用萬古霉素。 不作為常規(guī)用藥或用于輕度感染。,九、惡唑烷酮類,九、利奈唑胺用藥須知,可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、抗菌素相關(guān)腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（如頭痛、失眠、頭暈）、肝功能異常、血液異常（包括白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少在內(nèi)的可

12、逆性骨髓抑制）念珠菌感染。 骨髓抑制者慎用。 建議每周監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)。,十、其他類,十、其他類,醫(yī)院感染常見多重耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）； 耐萬古霉素腸球菌（VRE）； 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌； 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌； 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）； 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）； 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,多重耐藥菌感染的防護(hù)措施,多重耐藥菌株感染患者的傳播方式主要是接觸傳播，在醫(yī)療護(hù)理過程中嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施。

13、必須實(shí)施相應(yīng)隔離措施，在床牌和病歷卡上標(biāo)注接觸隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）。 首選單間隔離(如VRE)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制。醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。 實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。,多重耐藥菌感染的防護(hù)措施,完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。 對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共