小兒氣管插管術(shù)(山東省立醫(yī)院PICU).ppt

1、小兒氣管插管術(shù),山東省立醫(yī)院PICU,開(kāi)放氣道的簡(jiǎn)單方法,應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位 若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法 清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部 應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）,懷疑頸椎損傷的患兒,氣囊加壓給氧-面罩大小,氣囊加壓給氧,氣囊加壓給氧C-E手法,氣囊加壓給氧,小兒氣管內(nèi)插管,目的與適應(yīng)癥,建立人工呼吸 中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣 新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無(wú)效者 氣管內(nèi)全身麻醉 解除通氣障礙 各種原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗,解剖生理特點(diǎn),鼻： 鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等 鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對(duì)肥厚 兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，個(gè)體

2、差異大 舌： 較大，易引起氣道梗阻，插管時(shí)喉鏡鏡片推開(kāi)舌較困難,解剖生理特點(diǎn),支氣管分叉： 部位：新生兒平t34，12歲平t3下緣，313歲不超過(guò)t4中點(diǎn) 夾角（對(duì)正中線(xiàn)的傾斜角）：右側(cè)角1035度，左側(cè)角3065度,解剖生理特點(diǎn),上呼吸道三軸線(xiàn)： 口軸線(xiàn)（口腔、鼻腔咽后壁） 咽軸線(xiàn)（咽后壁喉頭） 喉軸線(xiàn)（喉頭氣管上段）,插 管 用 品,麻醉喉鏡 氣管導(dǎo)管 復(fù)蘇氣囊 導(dǎo)管管芯 牙墊,注射器 吸痰管 呼吸機(jī)或球囊 氧氣,喉鏡的準(zhǔn)備,早產(chǎn)兒用0號(hào) 足月兒嬰幼兒用1號(hào) 48歲兒童選用2號(hào) 喉鏡分為直鏡和彎鏡 檢查喉鏡的亮燈情況 連接吸引器,導(dǎo)管的準(zhǔn)備 導(dǎo)管的質(zhì)量： 無(wú)毒性、無(wú)刺激性、不引起過(guò)敏反應(yīng)

3、導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑 質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁 管壁薄、內(nèi)徑大 導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯,氣管導(dǎo)管: 套囊: 帶套囊用于成人及年長(zhǎng)兒 無(wú)套囊用于嬰幼兒 優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對(duì)較大，減少氣道阻力 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫 導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)： 導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號(hào)：每號(hào)相差0.5mm 法制f標(biāo)號(hào)：F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14，每號(hào)相差2F 兩者間的換算：I.D =F / 4,各種氣管插管,小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mm I.D) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y

4、2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2 * 年齡 ,面罩： 形狀圓形、橢圓形、三角形 質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明） 潤(rùn)滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠 插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗） 牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管 引導(dǎo)管：用于鼻插管 吸引裝置及簡(jiǎn)易呼吸器,氣管插管法,途徑： 經(jīng)口腔插管 經(jīng)鼻腔插管 經(jīng)氣切插管 方法： 明視插管法 盲視插管法 纖維支氣管鏡插管法 逆性插管法,經(jīng)口腔插管法,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、迅速 缺點(diǎn)：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多 適應(yīng)癥： 手術(shù)麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引 急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度 不適于經(jīng)鼻插管,氣管

5、插管的解剖標(biāo)志,會(huì)厭,聲帶,聲門(mén),食道,擺體位,“鼻吸氣”位,正確,錯(cuò)誤,喉 鏡 握 法,氣管插管步驟一：準(zhǔn)備插入,步驟二：插入喉鏡,步驟三：抬起鏡片,步驟四：尋找解剖標(biāo)志,步驟五：插 管,右手持管，握毛筆式 等待聲門(mén)打開(kāi)（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位） 斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔插入聲門(mén)23cm 遇阻力不可強(qiáng)行插入，可換小半號(hào)的導(dǎo)管,步驟六：撤走喉鏡,退導(dǎo)絲 放牙墊 退喉鏡 固定導(dǎo)管 注套囊空氣,經(jīng)鼻腔插管法,優(yōu)點(diǎn)：易固定、活動(dòng)度小、對(duì)喉頭刺激小， 患兒較易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng) 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大 適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持的病人,經(jīng)鼻明視插管法,氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)

6、管） 經(jīng)口腔暴露聲門(mén)過(guò)程同經(jīng)口明視插管 推進(jìn)導(dǎo)管至聲門(mén)口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門(mén) 注意事項(xiàng) 導(dǎo)管小一號(hào) 導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn),經(jīng)鼻明視插管法,插管深度的判斷經(jīng)口插,ETT深度：管徑3 新生兒：kg+6 2歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12 胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上12cm，或第3胸椎為宜,導(dǎo)管位置的判斷,經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門(mén) 6.86cm-隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2 呼氣末CO2監(jiān)測(cè)儀 床旁攝片：氣管隆突上

7、1-2cm或第三胸椎,氣管插管時(shí)的注意事項(xiàng),插管前加壓給氧（壓力20cmh2o) 兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2 插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插 聲門(mén)關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門(mén)開(kāi)放 導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置,氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,安定：首劑0.10.3mg/kg，維持劑量0.10.15mg/kg，q46h 咪唑安定：首劑0.050.2mg/kg，維持劑量0.54g/kg.min 異丙酚：負(fù)荷量：23mg/kg，維持量：75250g/kg.min 芬太尼：鎮(zhèn)痛0.51g/kg.次，鎮(zhèn)靜14g/kg.次， 維持劑量為鎮(zhèn)痛0

8、.52g/kg.h，鎮(zhèn)靜38g/kg.h 萬(wàn)可松：0.080.1mg/kg.次，iv，維持劑量為0.81.2g/kg.min,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,喉?yè)p傷：最為常見(jiàn)，多為喉水腫 原因：粗暴、導(dǎo)管過(guò)粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染 癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 處理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天 局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬(wàn)u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失 嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號(hào)），爭(zhēng)取24-48h拔管,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,氣管損傷： 原因：導(dǎo)管過(guò)粗、插入過(guò)深、氣囊充氣過(guò)度、吸痰管過(guò)硬、負(fù)壓

9、過(guò)大 預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄 氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡 原因：初學(xué)者動(dòng)作粗糙 診斷：皮下氣腫、hamman征 處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開(kāi)引流,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差 2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^(guò)粗 癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見(jiàn)杓狀軟骨移位，活動(dòng)受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門(mén)有裂隙 處理：先以1:20萬(wàn)腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,堵管： 原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落 癥狀：呼吸困難

10、、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失 處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管 預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過(guò)導(dǎo)管,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,脫管 原因：固定不牢，患兒躁動(dòng) 處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察 繼發(fā)下呼吸道感染 原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱， 無(wú)菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底 處理：抗菌素,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,肺不張： 原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過(guò)深。 處理：吸引。 預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。 其它： 鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死 損傷牙齒、咽、喉，引起出血 插管時(shí)引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等,氣管拔管,拔管指征： 上呼吸道梗阻解除或基本解除 分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力 自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無(wú)明顯呼吸困難 循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定 滿(mǎn)足其它撤離呼吸機(jī)條件,氣管拔管,拔管前處理： 拔管前禁食4小時(shí)，并抽出胃內(nèi)容物 拔管前1-2小時(shí)靜注Dex 0.5mg/kg