《低溫性損傷》PPT課件.ppt

1、李健權2012.5.24，概念低體溫的利弊病理大姨媽治療和預后，低體溫(Hypothermia )是指飛機機身的核心溫度有意或無意地低于35C。 臨床上所謂亞低溫是指輕中度的低溫。 在該溫度下，與飛機機身相關聯(lián)的溫度調節(jié)系統(tǒng)衰退，并且熱損失得到非常有限的代價大姨媽響應。 輕度低溫： 35 - 32C中度低溫： 32 - 28C重度低溫： 28C飛機機身芯溫度指心臟溫度，正常范圍波動為36.4- 37.5。 飛機機身的溫度是微調發(fā)熱和散熱平衡的結果。 活體的內因性發(fā)熱主要來自心臟和肝臟的代謝活動。 90 %的飛機機身經皮膚散熱，10 %經肺部散熱。 體溫中樞的調定點位于下視丘。 當飛機機身處于警

2、戒狀態(tài)時，飛機機身可以對寒冷產生一系列的反應。 例如，進入運動、增衣或室內溫暖的區(qū)域。 當飛機機身核心溫度下降時，體溫調節(jié)中樞可以通過刺激皮膚血管收縮和肌肉產生顫抖的方式來保存熱量。 顫抖和運動使發(fā)熱增加24倍。 低溫的優(yōu)點(低溫的基本優(yōu)點)是組織的血液供給有意或有意減少時可以降低組織代謝率和耗氧量，體溫每下降1C，耗氧量平均下降7%。 適度低溫(33 36C )可對缺血性或缺氧性損害，在神經外科或頸動脈手術中腦組織提供重要保護作用，在胸主動脈手術中對脊髓有保護作用。 低溫體外循環(huán)和冷心停搏液可用于使心肌降溫至20C，在主動脈限幅大頭針中提供保護作用。 深低溫(16 20C，將腦耗氧降到正常的

3、15%左右)用于小兒心臟手術和大動脈弓重建時停止循環(huán)時發(fā)揮腦保護作用。 體溫是致命的，當心肌功能故障和能引起節(jié)律障礙的機體核心溫度低于35C時，會發(fā)生嚴重的凝血功能障礙。 低體溫是由于大量補液和檢查和處理的需要，身體完全暴露在周圍環(huán)境中，不知不覺產生的結果。 創(chuàng)傷患者可在傷情現(xiàn)場退熱，而急診科、手術室及ICU對沒有預防措施退熱快的急性腹膜炎患者進行剖腹檢查手術，術中給予大量常溫液體(亦稱冷液體)沖洗腹腔，靜脈注射常溫液體可迅速降低體溫，改善突然地的低體溫的病因主要是由于以下三個方面的原因：發(fā)熱降低、內分泌功能減退，如垂體功能減退、腎上腺皮質功能衰竭、甲狀腺功能減退低血糖癥、營養(yǎng)不良等能量基質供

4、應不足神經肌效應減退，如高齡、顫抖抑制、不能運動等。 散熱增多.環(huán)境暴露和血管擴張，酒精，中毒等藥物燒傷，牛皮癬，剝離性皮炎等皮膚放熱障礙常溫液體的注入，緊急護衛(wèi)等壓電石英原性因素。 體溫調節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經病變、橫斷性脊髓損傷、糖尿病中樞性衰退，如代謝減退、注音字工具類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及溢出等神經中樞的創(chuàng)傷，腦血管事故、帕金森癥、下丘腦功能故障、多發(fā)性硬化。 值得注意的是，老年患者容易并發(fā)低體溫，特別是老年男性，其發(fā)生率比女性高3倍。 低體溫在熱帶環(huán)境中實際上在任何季節(jié)都可能發(fā)生。 臨床診療中除感染性休克外，還應注意甲狀腺功能減退、醉酒、橫斷性脊髓損傷也可引起低體

5、溫狀態(tài)。 臨床診斷臨床表現(xiàn)：測量機體核心溫度是最重要的診斷依據(jù)。 體溫意外下降到33C以下，可能會對身體所有器官系統(tǒng)產生副作用。 結果與低溫發(fā)生的速度、程度及均勻性有關。 如果低溫存在到術后恢復期，會出現(xiàn)很多副作用。 我們認為，術后術中從低溫狀態(tài)恢復的溫度比低溫本身實際上更有可能有害。臨床生命體征的變化與低溫的嚴重程度密切相關。 低體溫常發(fā)生隱性攻擊性，初發(fā)癥狀常無異性，如饑餓、惡心、頭暈、怕冷，還會出現(xiàn)表現(xiàn)為呼吸困難的肢體僵硬、無力、寒戰(zhàn)。 神經中樞體征：輕度低溫(3532c )可表現(xiàn)為思維障礙、結構語言障礙、判斷及記憶力障礙。 隨著體溫的下降，許多患者不再抱怨有寒冷，T32C時，身體無顫抖

6、，肌肉開始僵硬，此時意識水平下降越來越明顯。 嚴重低溫時，機體代謝顯著降低，腦缺血耐受力顯著延長，一盞茶注意不要輕易宣告不能恢復體溫的患者腦死亡。 心血管系統(tǒng)體征：低溫導致的心血管癥狀早期有血管收縮、心動過速及心輸出量(CO )增加。 溫度下降會引起心肌敏感，容易刺激，也有心血管系統(tǒng)異常極為常見的進行性緩慢和CO下降。 嚴重低溫時常見血壓下降。 心電圖的變化有PR、QRS和QT期間的延長。 在T32C時頻繁發(fā)生心律不齊的T28C中，會出現(xiàn)自發(fā)性心室顫動。 腎臟的生命體征：為輕度的低溫時，腎小管對利尿荷爾蒙激素的反應減退，或者末梢血管的收縮，從而出現(xiàn)寒冷性利尿(Cold diuresis )。

7、重度低溫時，生物體多為無尿狀態(tài)，尤其是繼橫紋肌溶解綜合征之后的急性腎小管壞死。 呼吸系統(tǒng)生命體征：輕度低溫的早期呼吸頻率加快，而重度低溫時，呼吸中樞受到抑制，呼吸遲緩的低溫能減弱咳嗽反射，冷刺激性支氣管黏液分泌細胞增多，引起肺不張和肺部感染。 復溫時可能發(fā)生肺水腫。 凝血功能損傷：大姨媽凝血功能體溫38.5C處于最佳狀態(tài)，核心溫度低于35C止血困難。 血液的黏性系數(shù)增大，血球壓積增高，血小板和白細胞減少。 胃腸道的體征：低溫誘導的腸麻痹癥、胰腺炎及刺激性潰瘍。 肝臟去除毒物和藥物的機能下降。 實驗室檢查應獲取臨床上早期的實驗室檢查資料，評價代謝狀態(tài)和器官功能衰竭。 推薦的實驗室檢查為血糖、電解

8、質、肝腎功能、全血細胞計數(shù)、凝血功能、有動脈血氣分析的電解質、血細胞壓積(Hematocrit，Hct )及凝血狀態(tài)在復溫時均有明顯變化，是需要經常監(jiān)測的指標。 甲狀腺功能、心肌酶催化劑學指標、毒物篩選等其他實驗室檢查，應以病史為參考進行性取向。 動脈血瓦斯氣體分析以往在實驗室于37時測定，并校準至患者溫度。 這基于pH應該始終保持在7.40的概念，不考慮組織溫度的pH補償，每溫度降低1C，pH就上升0.0147，PaO2下降7.2 %，PaCO2下降4.4 %。 低溫體外循環(huán)時、較低溫時保持堿性血癥的動物，在此后的復溫中，與那些pH值保持在7.4的動物相比，心肌功能好，心室顫動閾值高。 理論

9、上，低溫時呼吸性堿中毒可以減少腦血流量，提供更適當?shù)难鞔x匹配。 每當全血細胞修訂數(shù)溫度降低1C，Hct就增加2 %，血小板及白細胞修訂數(shù)暫時降低。 當凝血功能處于低溫狀態(tài)時，有合理的凝血功能損害，但必須注意的是復溫后可能發(fā)生彌漫性血管內凝血(DIC )。 血電解質低體溫可并發(fā)高/低鉀元素血癥。 血糖如果機體急速降溫，特別是在溫度30C時，由于兒茶酚胺類荷爾蒙激素的大量分泌細胞，會導致糖原分解，在初期血糖升高的亞急性或慢性低溫時，可能會因糖原枯竭而出現(xiàn)低血糖癥。 顯然，對住院患者來說，低血糖癥是低體溫的主要原因。 低溫危重、臨床生命體征、治療基礎疾病是決定是否進行快速復蘇的重要因素。對所有患

10、者均應清除濕衣服，保溫措施應對持續(xù)體溫喪失，連續(xù)監(jiān)測心臟功能，避免粗暴攜帶患者。 因為會引起心律不齊。 穩(wěn)定措施首先是確定低體溫，應用正確的測量技術連續(xù)測量飛機機身的核心溫度。 肛門溫度應盡可能接近測量的溫度到一盞茶深度的食道測溫精準性必須比肛門溫度高，但必須注意到氣管插管給予加溫濕化后，溫度會暫時變高，膀胱內測溫能夠提供正確的芯溫度值，這種探頭全部都是帶溫度探頭的Foley輸尿管可以連續(xù)測量活體膀胱內的溫度，精準性明顯高于肛門溫度，是一種值得推廣的測溫方法。 動脈血氧細胞球和溫度在低體溫和低血液灌流時缺乏精準性，此時接觸活體主動脈的搏動是監(jiān)測活體重要生命體征的非常有效的方法。 所有低溫患者都

11、需要一盞茶的氧氣供應。 患者冷靜，除非有完全的氣道反射，應立即進行氣管插管。 低溫患者更容易出血，中重度低溫時咬肌肉僵硬，增大了經口管內插管的難度，但經口管內插管相對于經鼻氣管內插管還是優(yōu)先的，因為經鼻插管容易引起出血。 飛機機身溫度為30C時，肌松藥不起作用，請勿使用。 在進行自主呼吸的患者中，在鼻腔給藥縮血管活性藥之前的問題上，也有使用小氣管導管進行經鼻插管的患者。 氣管插管本身不會引起心律不齊。 在復溫過程中，飛機機身要檢查氣管導管套內的壓力，注意不要因復溫而使壓力升高。 對于中重度低溫的患者，放置鼻胃管，多選擇必須減輕胃擴張的外周靜脈置管，中心靜脈置管有心律不齊和出血的連特羅爾變得困難

12、的危險的粗魯?shù)牟僮骱突颊哒埐灰苿印?容易引起心率的紊亂。 尋找需要積極治療緊急的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內分泌功能不全等。 容量復蘇中重度低溫的患者往往處于容量不足的狀態(tài)，需要迅速評估容量狀態(tài)，進行液體治療。 低體溫患者常出現(xiàn)血球壓積(Hct )增高，血球壓積低則提示急性的出血，或患者發(fā)病前有明顯貧血。 合理的治療途徑是，首先靜脈滴注5%糖鹽水(5% GNS)250 500 ml，對云同步進行有效的容量狀態(tài)評價。 在復溫中，增加液體進口量對預防低血壓多是必要的，但必須仔細觀察液體過載的臨床指標。 在容量替代治療時注意保溫，大姨媽凝固功能在體溫38.5C時處于最佳狀態(tài)。 在芯溫度為35C時止血

13、非常困難。 在室外環(huán)境下長時間救治，傷員的低體溫在熱帶環(huán)境中也很常見。 患者很容易冷卻，但很難復溫，所以預防低體溫很重要。 口服和靜脈給藥的液體均應加溫至40 - 42C。 使用室溫的液體意味著降溫。 創(chuàng)傷患者的“致命三聯(lián)癥”是指低體溫、酸中毒、凝固障礙。 現(xiàn)代創(chuàng)傷患者治療的重要進展之一是廣泛接受哲理性戰(zhàn)略手術處理，即所謂的“損傷控制”戰(zhàn)略。 此策略包括迅速暫時止血和阻止腸漏，然后盡快封閉腹腔，將患者送入ICU。 不是對不穩(wěn)定的重度多發(fā)傷病者立即實施確定性的修復手術。 早期進入ICU可以糾正(甚至預防)“致命三聯(lián)癥”。 ICU病情緩解后，患者再次進入手術室在控制下進行確定性重建手術，并在整個救

14、治過程中注意保溫。 循環(huán)支持對中重度低溫患者，頸動脈搏動消失，應立即給予心肺復蘇，心動過緩多不需要藥物性處理。在溫度30 -32C下，心室除顫儀極其容易失敗，但對于沒有心室顫動、或者頸動脈搏動的室性快速性心律不齊，應該嘗試進行除顫儀治療。 初次除顫儀失敗的情況下，在積極的復高溫下，溫度每上升1C應該重新給予除顫儀。 中重度低溫時(30C )，抗心律不齊和收縮血管藥通常不起作用，體溫30C時應避免或避免使用這種藥。 最近有新的臨床研究報告，l -精氨酸加壓素硝酸甘油對提高血壓有一定的作用。 對于壓倒性多數(shù)的低溫誘導性心律不齊，隨著生物溫度的上升自發(fā)地逆轉。 低溫時容易并發(fā)心房顫動，但通常不需要給

15、予特別治療。 因為這時心室反應經常很慢。 對于室性心律不齊，目前推薦的治療用藥仍然是溴苯甲胺(Bretylium tosylate )。 應對中重度低溫患者的低血壓進行容量替代治療，但對已處于收縮狀態(tài)的血管，血管收縮藥物的作用極為有限，增加了心律不齊的危險性。 復溫的方法復溫措施有被動外部復溫(Passive external rewarming，PER )和主動復溫(Active rewarming )，其優(yōu)缺點，而且合適的患者都不同。 被動的外部復溫(PER )是指用衣服等保溫物質復蓋患者，防止生物體的熱量進一步喪失。 大多數(shù)輕度低溫患者通常采取的復溫措施是PER，也是中重度低溫患者的基礎

16、復溫措施。 實施PER前的問題條件是患者自身能夠發(fā)熱恢復溫度。 復溫的速度約為0.5 2.0/h。 主動復溫是指主動地將外部熱量傳遞給飛機機身。 積極復溫適用于血液動力學不穩(wěn)定、溫度適應性變化的低體溫患者(Poikilothermia，32C.)、其他方法復溫不一盞茶、內分泌功能不完全并創(chuàng)傷性外周血管擴張的患者(如脊髓損傷)。 合并內分泌疾病的患者可能體內糖原儲備不足或內因性發(fā)熱不足。 1 .主動外部復溫(Active external rewarming，AER )有許多主動外部復溫(AER )措施，例如洗浴、熱水擦浴、復溫毯、電熱毯、紅外線加熱、空氣加熱復溫裝置等2 .主動核心復溫(AER

17、 ) ACR ) :液體的加溫注入、使用40 45種液體的腹膜透析/腹腔灌洗、吸入氣體的加溫等屬于ACR。 中重度低溫患者加溫濕化吸氧是整體治療的重要部分。 氣管插管進行呼吸治療時，空氣氧混合瓦斯氣體應使用濕化器加溫至40 45，其復溫速度約為1 2.5/h。 經氣道加溫的優(yōu)點是防止熱量通過氣道流失，熱量直接傳遞給下丘腦、腦干和延髓。 用40 45種液體，以6 L/h的速度進行腹膜透析，復溫速度約為1 3C/h，其優(yōu)勢是直接加熱肝臟，適用于胸外壓迫和腎功能支持的透析患者。 有閉式胸腔灌注治療低體溫的臨床報道，鎖骨中線第二/三肋間及腋后線第五/六肋間分別插入粗胸穿管，經上管注入40 42無菌生理鹽溶液，從下胸穿管引出的優(yōu)點是直接加熱心臟和大血管。 胃膀胱直腸的液體加溫作用有限。 對無血流灌注患者進行體外血液加溫是一種非常積極有效的復溫方法，采用股動脈股靜脈血液流動的方法實施體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB )，其優(yōu)越性是在復溫過程中提供完全的血液動力學支持，迅速復溫，血液流速為2 3 L/min 連續(xù)做評估代謝