14水氣病第十四.ppt

1、水氣病脈證并治 第十四,楊景鋒,水氣病,概說(shuō) 原文講解 小結(jié),概 說(shuō),“水氣”的含義 “水氣病”與“水腫病” 水氣病的分類(lèi) 水氣病的治則 水氣病與痰飲病,水氣 病名：水氣病，即后世所稱之水腫病。指 多種原因所致的以身體浮腫為主癥的 一種疾病。,例如：傷寒論41條曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘小青龍 湯主之?！?金匱要略消渴病篇第10條曰：“小便不利者，有水氣，其 人苦渴，栝樓瞿麥丸主之?！?素問(wèn)評(píng)熱病論云：“諸有水氣者，微腫先見(jiàn)于目下也?！?“水氣”的含義,病理產(chǎn)物：痰飲、水飲。,“水氣病”與“水腫病”,二者實(shí)為一種病，只是命名的角度不同。 “水氣病” 是從病機(jī)而言 因?yàn)樗c氣是可以互相轉(zhuǎn)化的

2、。水得陽(yáng)可以化氣，氣得陰則化為水。若臟腑功能失調(diào)，水津不能化氣布散周身，停聚體內(nèi)則為水，泛溢于肌膚則為腫。 “水腫病” 是從癥狀而言,水氣病的分類(lèi),風(fēng)水 心水 皮水 肝水 氣分 正水 脾水 水分 石水 肺水 血分 黃汗 腎水,水氣病的治則,發(fā)汗（18） 利小便（18） 攻下逐水（11）,水氣病與痰飲病,痰飲病,水飲停于身體局部 以咳喘、短氣、眩暈、胸脘脹滿等為主癥，脈偏弦 小便變化不明顯 治則為溫藥和之 形成較緩，癥狀多樣,水飲泛溢周身肌膚 以頭面、四肢浮腫為主癥，脈多沉 正水可出現(xiàn)氣喘 多兼小便不利 治則為發(fā)汗、利小便、攻逐 來(lái)勢(shì)較急，變化較少,水氣病,教學(xué)目的與要求,掌握水氣病的治療原則、

3、辨證思路，以 及風(fēng)水、皮水的證治。 熟悉水氣病的分類(lèi)；水分、血分、氣分的概念及鑒別；水在氣分的證治；黃汗病的證治。 了解五臟水的癥狀和病機(jī)。,原文講解,重點(diǎn)條文： 1、5、10、11、18、2227 背誦條文: 1、18、23,一、分類(lèi)與辨證,（一）四水和黃汗,第1條,師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。,詞 解,胕腫 按之沒(méi)指 其腹如鼓 外證 內(nèi)容提要 水氣病的分類(lèi)及其脈

4、癥 風(fēng)水、皮水的治法 黃汗病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,風(fēng)水,病機(jī)： 外感風(fēng)邪，肺氣不宣，風(fēng)水相擊， 泛溢全身。 主癥：其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。 特點(diǎn)：發(fā)病急劇，頭面先腫,迅速遍及全身。 治法：當(dāng)發(fā)其汗。,講解,皮水,病機(jī)：脾虛失運(yùn)，肺失通調(diào)，水濕內(nèi)停，外溢 肌膚。 主癥：其脈亦浮，外證膚腫，按之沒(méi)指，不惡 風(fēng)，其腹如鼓(故)，不渴，小便不利。 特點(diǎn)：發(fā)病較緩，足踝部先腫，而后遍及全身。 治法：當(dāng)發(fā)其汗。,講 解,正水,病機(jī)：腎陽(yáng)虛弱，氣化不利，水濕內(nèi)盛，外 溢肌膚，上沖于肺?？捎绊懠捌?，但 其病本在腎，標(biāo)在肺脾。 主癥：其脈沉遲，外證（腹?jié)M）自喘。 特點(diǎn)：發(fā)病較緩，腰以下腫。 治法：溫腎化水。,講

5、解,石水,病機(jī)：腎陽(yáng)虛衰，陰寒凝結(jié)于下焦。 主癥：其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。 特點(diǎn)：發(fā)病較緩，下肢腫甚，連及腹部，少腹 硬滿如石。 治法：溫陽(yáng)散結(jié)。,講 解,四 水 比 較,黃汗,病機(jī)： 外受水濕（汗出入水中浴，水從汗 孔入），留滯肌膚，濕熱交蒸，營(yíng) 衛(wèi)郁滯。 主癥： 汗出色黃如柏汁（28、29） 脈沉遲，發(fā)熱、四肢頭面腫。 轉(zhuǎn)歸： 日久不愈，濕熱郁蒸，熱壅血瘀，熱盛 肉腐成膿。,講 解,其他原文,3、4（自學(xué)） （二）五臟水 1317 心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。 (十三) 肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。(十四) 肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)

6、鴨溏。(十五) 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。(十六) 腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。(十七),簡(jiǎn)析,心水：身重，少氣，不得臥，煩躁，陰腫 肺水：身重，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏 肝水：腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津 液 微生，小便續(xù)通 脾水：腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難 腎水：腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，足 冷，面瘦 心肺兩臟屬陽(yáng)位上在表，以身腫重為主 肝脾腎三臟屬陰位下在里，均有腹大,二、脈證與病因病機(jī),感受外邪，水為風(fēng)激（2） 肺失通調(diào)，腎虛水泛（9） 脾腎陽(yáng)虛 （12） 肺脾腎三焦功能失司（19） “

7、血不利則為水” 其他：以脈論病 （6、7、8）,第20條,問(wèn)曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下。,名詞,水分：先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分?血分：經(jīng)水先斷，后病水，名曰血分。,水分與血分,三、治法,（一）利小便、發(fā)汗（18） （二）攻下逐水（11）,第18條,師曰：諸有水者，腰以下腫， 當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。,治療水氣病的一般原則,因勢(shì)利導(dǎo) 腰以上腫在上、屬陽(yáng)發(fā)汗 腰以下腫在下、屬陰利小便 兩法常配合使用,講 解,第11條,夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮 澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小 便不

8、利，其脈沉絕者，有水，可下之。,論治水氣病可用攻下逐水法及其指征： 脈象： 脈伏水氣太盛 脈沉絕水勢(shì)太盛而阻遏脈氣 主癥：目下有臥蠶，面目鮮澤水為風(fēng)激，泛溢 于上 消渴氣不化津，津不上承或郁熱傷津 病水腹大，小便不利水聚于內(nèi)，氣機(jī)壅滯,講 解,攻逐水飲的應(yīng)用指征,1.正氣尚可,能耐受攻伐； 2.水勢(shì)過(guò)盛，祛邪為先； 3.利水藥無(wú)效時(shí)。,（三）誤治證救治原則,第21條 問(wèn)曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘，審如師言，其脈何類(lèi)？ 師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時(shí)尚微，年盛不覺(jué)，陽(yáng)衰之后，營(yíng)衛(wèi)相干，陽(yáng)損陰盛，結(jié)

9、寒微動(dòng)，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當(dāng)時(shí)如小差，食飲過(guò)度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病當(dāng)在后。 (二十一),四、證治（一）風(fēng)水,風(fēng)水表虛證防己黃芪湯（22） 風(fēng)水化熱證越婢湯（23）,第22條,風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡 風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。 防己 黃芪 白術(shù) 生薑 大棗 甘草,風(fēng)濕與風(fēng)水,風(fēng)濕表虛證： 以骨節(jié)疼痛、身重為特點(diǎn),風(fēng)水表虛證： 以面目腫、按之手足上陷而不起為特點(diǎn),“風(fēng)

10、水” 聯(lián)想到的治法？ 汗出惡風(fēng)汗出的原因？,汗法 表虛不固 風(fēng)性開(kāi)泄 冷汗自出,講 解,？,服藥后調(diào)護(hù)方法,論風(fēng)水表虛證治： 脈象：脈浮風(fēng)邪襲表 主癥：身重、（面目及身腫）水泛肌表 汗出、惡風(fēng)衛(wèi)表氣虛不固 治法：益氣固表，利水疏風(fēng) 方藥：防己黃芪湯,講 解,第23條,風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈 浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱， 越婢湯主之。 麻黃 石膏 生薑 大棗 甘草,分析,惡風(fēng)的機(jī)理？ 不渴、口渴？ 無(wú)大熱原因？ 此汗出為何不能祛邪？,越婢湯 麻黃 石膏 生姜，甘草，大棗 祛邪不傷正 使諸藥有陽(yáng)可通， 有氣可運(yùn)。,提出風(fēng)水挾熱的證治 脈象：脈浮、惡風(fēng)風(fēng)邪襲表 主癥：一身悉腫水為風(fēng)激而泛溢全身 口渴肺

11、胃郁熱、邪已化熱 續(xù)自汗出風(fēng)熱之邪性偏開(kāi)泄；熱迫津泄 治法：發(fā)越水氣，兼清郁熱 方藥：越婢湯 “風(fēng)水，加術(shù)四兩” ？,講 解,越婢湯證與防己黃芪湯證鑒別表,（二）皮水證治,皮水挾熱證越婢加術(shù)湯（5） 皮水表實(shí)證越婢加術(shù)湯（25） 甘草麻黃湯 皮水氣虛陽(yáng)遏證防己茯苓湯（ 24 ） 皮水濕熱內(nèi)壅證蒲灰散（27）,第5條,里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之。,論皮水夾熱證治： 主癥：一身面目黃腫，脈沉，小便不利 水液不循常道輸布 治法：發(fā)汗散水，兼清郁熱 方藥：越婢湯加術(shù)湯,講 解,分析,一身面目洪腫 小便不利 脈沉,口渴嗎？ 惡風(fēng)嗎？

12、 有汗嗎？ 發(fā)熱嗎？,治法：發(fā)汗行水，清熱除濕 加白術(shù)，增強(qiáng)除濕功效,第25條,里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之。,使用兩不同方劑,提示皮水表實(shí)的兩種不同病情： 皮水兼里熱 皮水無(wú)里熱,第24條,皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。 防己三兩 黃芪三兩 茯苓六兩 桂枝三兩 甘草二兩,病機(jī)為皮水氣虛陽(yáng)郁,“皮水為病” 四肢腫 四肢聶聶動(dòng) 小便不利 脈沉,氣虛與陽(yáng)郁的關(guān)系？ 虛損之氣易被邪郁。 防己 黃芪 茯苓 桂枝 甘草,金匱發(fā)微云：“水漬肌肉，則脾陽(yáng)不達(dá)四肢，而四肢腫，腫之不已，陽(yáng)氣被郁，因見(jiàn)筋脈跳蕩，”,防己茯苓湯 陽(yáng)虛郁滯而失運(yùn)，皮中水氣盛而不行。 通陽(yáng)化氣

13、，表里分消 利水力強(qiáng),防己黃芪湯 水濕停滯于肌膚，表虛不固。 益氣固表，利水疏風(fēng) 利水力弱,鑒別,第27條,厥而皮水者，蒲灰散主之。,皮水治法小結(jié),皮水正治法： 汗法 甘草麻黃湯 越婢加術(shù)湯,皮水變治法： 利小便 蒲灰散 防己茯苓湯,第26條,水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。,（三）正水和風(fēng)水比較,分析,風(fēng)水與正水脈象有浮沉的不同； 但二者水氣皆可泛溢肌表； 故同樣可用汗法治療。,汗法應(yīng)用于風(fēng)水和正水有所區(qū)別； 需依據(jù)水氣的來(lái)源確定；,正 水 （表兼水氣）,麻黃附子湯：應(yīng)兼喘 發(fā)汗溫經(jīng)、兼顧腎陽(yáng) 杏子湯：應(yīng)兼咳 發(fā)汗宣肺

14、， 除風(fēng)祛水,分析,脈沉小,屬少陰,腎陽(yáng)不足 失于化氣行水,脈 浮,外感風(fēng)邪,肺氣不宜,風(fēng) 水 （水氣在表）,發(fā)汗,水之為病,（四）黃汗,衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏證芪芍桂酒湯（28） 氣虛濕盛陽(yáng)郁證桂枝加黃芪湯（29）,第28條,問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。,分析,黃汗證治,身體腫水濕侵犯經(jīng)脈，滯留肌膚,因機(jī)：汗出入水中浴，汗液被水濕阻遏， 營(yíng)衛(wèi)郁滯，排匯障礙，郁而化熱，濕熱交蒸,脈證,脈沉水氣內(nèi)停，營(yíng)衛(wèi)之氣不利,發(fā)熱、汗出如柏汁衛(wèi)郁營(yíng)熱，濕熱交蒸,口渴濕熱郁蒸，氣不化津,風(fēng)水,治療

15、,黃汗,身體腫（重）發(fā)熱汗出,脈浮、惡風(fēng)，汗色正常,脈沉、不惡風(fēng)，汗色黃,鑒別,方藥：黃芪芍桂苦酒湯,治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表祛濕，兼泄?fàn)I熱,第29條,黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)；發(fā)熱不止者，必生惡瘡。 若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。,因機(jī)：黃汗日久不愈，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，水濕郁滯，陽(yáng)氣不宣,分析,身瞤,胸中痛,腰以上有汗 上焦陽(yáng)虛，濕熱上蒸,汗出傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，無(wú)以溫養(yǎng),證候,腰以下無(wú)汗,腰髖

16、弛痛,如有物在皮中狀,不能食濕郁中焦，內(nèi)傷于脾,身疼痛濕郁肌肉，營(yíng)衛(wèi)痹阻,煩 躁濕熱上蒸，內(nèi)擾心神,小便不利濕郁下焦，氣化不行,（水腫）水濕潴留于肌肉,治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣陽(yáng)逐濕,方藥：桂枝加黃芪湯,治療,上焦陽(yáng)虛下焦?jié)袷ⅫS汗證治,陽(yáng)氣不能下達(dá)，濕熱下注，郁于肌腠,（五）氣分病,治法：陰陽(yáng)相得，其氣乃行， 大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。（30） 證治： 陽(yáng)虛陰凝證桂枝去芍藥加麻辛附子湯（31） 脾虛氣滯證枳術(shù)湯（32）,第31條,氣分，心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。,由于陽(yáng)虛陰凝，大氣不轉(zhuǎn)，水飲停聚心下，所以痞結(jié)而堅(jiān)，如盤(pán)如杯。除此尚有手足逆冷，腹?jié)M腸鳴，惡寒身冷，骨節(jié)疼

17、痛，四肢麻木仁，舌淡苔白，脈沉遲等。 治宜溫陽(yáng)散寒，通利氣機(jī)，宣行水飲，主用桂枝芍加麻辛附子湯。,分析,本條論述氣分病的證治,麻黃、細(xì)辛、附子：助陽(yáng)溫經(jīng)發(fā)汗， 桂枝，生姜：通陽(yáng)化氣、溫散寒飲， 甘草、大棗：補(bǔ)益中氣 諸藥合用使陽(yáng)氣振奮，大氣運(yùn)轉(zhuǎn)，寒飲內(nèi)蠲，表寒外散。 本方特點(diǎn)是“不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽(yáng)以化氣?！保ㄐ牡洌?方后云“當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中”，是陽(yáng)氣振奮，復(fù)行周身，推動(dòng)陰凝之邪外達(dá)肌腠之征，故而“即愈”。,方解,第32條,心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。,以方測(cè)機(jī)可知本條乃脾虛氣滯，失于轉(zhuǎn)輸，導(dǎo)致水飲內(nèi)聚，痞結(jié)心下。故以枳術(shù)湯行氣散結(jié)，健脾利水。 方中枳實(shí)行氣消痞

18、，白術(shù)健脾化飲，二藥相伍，痞結(jié)之水飲即可消散。,分析,五、預(yù)后,脈得諸沉，當(dāng)責(zé)之有水，身體腫重。水病脈出者，死。（10）,本篇詳盡地論述了水氣病的脈癥、病因、病機(jī)和辨證施治。水腫的病因不外乎風(fēng)，水，濕，寒，熱及瘀血等；形成機(jī)理是腎陽(yáng)虛不能氣化，氣虛不能運(yùn)化，肺氣虛不能通調(diào)，以及三焦、膀胱氣化不利，導(dǎo)致水濕不得消散而停聚為病。根據(jù)水氣停留部位不同，可分為風(fēng)水，皮水，正水，石水，黃汗，五臟之水；水留聚于水分，氣分，血分。 本病治療總則是：腰以上腫者，用發(fā)汗等方法；腰以下腫者，用利小便等法。另提出病有氣分血分水分，提示治療水腫病不僅要利水祛濕，還要疏理氣機(jī)，活血調(diào)血。此兩則有重要的臨床指導(dǎo)意義。,小 結(jié),復(fù)習(xí)思考題,1.水氣病分為哪幾類(lèi)？各類(lèi)的病機(jī)、主癥是什么？ 2.水氣病的治療原則是什么？怎樣理解和運(yùn)用？ 3.防己黃芪湯證分別與越婢湯證、防己茯苓湯證有 何異同？ 4.試述越婢加術(shù)湯證的病機(jī)、主癥、治法、方藥。 5.試述黃汗病的病因病機(jī)、主