甲基強(qiáng)的松龍臨床應(yīng)用

1、甲基強(qiáng)的松龍的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制 甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍（MP）常規(guī)療法,糖皮質(zhì)激素（H）作用機(jī)制 1、基因效應(yīng)（經(jīng)典的受體介導(dǎo)的激素作用） 進(jìn)入 激素（磷脂類物質(zhì)） 胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合 細(xì)胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化與HSP90分離，H+GR復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核與特 異性DNA位點(diǎn)（激素反應(yīng)性片段）結(jié)合啟動基因轉(zhuǎn)錄， 合成各種蛋白質(zhì),TF,TF,GR,GR,AAAAAA,Inflammatory protein,inflammatory gene,glucocorticoid,TF binding site,X,Y,GR,anti-inflamm

2、atory gene,AAAAAA,Transrepression,Transactivation,細(xì)胞膜,核膜,nucleus,糖皮質(zhì)激素耐藥的有關(guān)機(jī)制,GC,GC受體前代謝酶？,MDR1-Pgp170 / 分子泵？,GR亞型、結(jié)構(gòu)、數(shù)量、分布？,GR分子伴侶？,GR轉(zhuǎn)位入核？,Signal transduction？,經(jīng)典的受體介導(dǎo)激素作用結(jié)果包括 H激活基因轉(zhuǎn)錄：Annexin的家族，內(nèi) 核酶，中性內(nèi)肽酶和ACE。 H抑制基因轉(zhuǎn)錄：抑制細(xì)胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，環(huán)氧化酶2，NFkB結(jié)合，抗炎因子（脂皮質(zhì)素1,磷酸酶A2）。,2、非基因的受體介導(dǎo)效應(yīng) 激素可能通過

3、細(xì)胞膜類固醇受體結(jié)合起膜穩(wěn) 定效應(yīng)作用。這種作用快（7.5min）,峰值3h。 通常是在大劑量激素抗過敏中起主要作用。 H.這種快速、特異性非基因作用，其機(jī)制可 能是通過對下丘腦/垂體的ACTH分泌產(chǎn)生負(fù) 反饋，以及行為效應(yīng)，心血管效應(yīng)完成的。,3、非基因的生化效應(yīng)： 激素（MP）溶解于細(xì)胞膜，活化膜結(jié)合蛋白細(xì)胞內(nèi)ATP抑制鈣和鈉跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)游離鈣導(dǎo)致氧化磷酸化藕聯(lián)的解離抑制、干擾了淋巴細(xì)胞的活化和增生。這些作用解釋大劑量激素（MP）成功緩解免疫介導(dǎo)性疾病的急性惡化。,激素的上述三大機(jī)制可以產(chǎn)生下列效應(yīng)： 調(diào)節(jié)細(xì)胞生成、物質(zhì)代謝及水、電解質(zhì)平衡 抑制炎癥細(xì)胞向病變組織游走和聚集 抑制致炎因子

4、產(chǎn)生 抑制抗體的產(chǎn)生和作用 降低補(bǔ)體水平,甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法 1、適應(yīng)癥 急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）型和型 重癥狼瘡活動：狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)（新月體、ATN），血小板明顯減少有出血傾向;心臟受累，心率紊亂或重度左心衰等。 重癥ANCA相關(guān)性小血管炎;腎功能急劇壞轉(zhuǎn)或咯血等,難治性腎病綜合征（僅適于某些病理類型）：如輕度系膜細(xì)胞增生性腎小球腎炎，曾經(jīng)對它有效的 難治性腎病綜合征（腎臟病理類型至關(guān)重要 如膜性腎病等）對激素?zé)o效或其預(yù)后無益者，盡可能不用MP沖擊，避免帶來嚴(yán)重的激素副作用 腎移植術(shù)后及排斥反應(yīng) 重癥紫癜性腎炎：表現(xiàn)為RPGN，新月體數(shù)50 %,治療組：MP（1g/d

5、3d,第1.3.5月） 改隔日強(qiáng)的松（0.5mg/kg/d6個月）對照組：一般治療結(jié)束時治療組蛋白尿明顯減少，并隨訪6年治療組腎臟存活率（81%）明顯高于對照組（64%，p=0.084).,IgA腎?。–R1.5mg/dL,尿蛋白質(zhì)1.0 3.5g/d)(意大利多中心）,2、禁忌癥 不能控制的感染 未控制的高血壓 活動性消化性潰瘍 新近腹部手術(shù) 精神病,產(chǎn)褥期 角膜潰瘍、青光眼 糖尿病 3、方法 MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml靜滴（ 1小時）qd 3天，根據(jù)病情需要再予以第2-3療程。往往配合CTX聯(lián)合沖擊。,4、副作用 感染 鈉、水潴留、電解質(zhì)紊亂

6、精神異常 高血糖 胃腸出血或穿孔 嚴(yán)重高血壓、心律失常、肺水腫、充血性心力衰竭,甲基強(qiáng)的松龍的常規(guī)療法： 表1、 適應(yīng)證 爭議 非適應(yīng)證 原發(fā)性腎病 腎病綜合征 慢性腎炎 急性腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 隱匿性腎炎 繼發(fā)性腎病 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 糖尿病腎病 系統(tǒng)性血管炎（GPS）乙肝相關(guān)性腎炎 腎淀粉樣變 多發(fā)性骨髓瘤,1、下列患者更適合使用MP靜脈療法： 嚴(yán)重水腫包括胃腸道水腫，強(qiáng)的松不能吸收者 肝功能異常 2、MP常規(guī)療法 MP4080mg/d+5%GS250ml靜滴qd10d-14d后改用口服強(qiáng)的松1mg/kg/d治療共8-12周，以后1-2周減原始量10%，至每天10mg為維持量，整個療程半年-1年。,3、MP副作用及其防治,各種感染（細(xì)菌，真菌和病毒）特發(fā)性腹膜炎, 帶狀皰疹，結(jié)核，病毒性肝炎，值得注意 類固醇性糖尿?。嚎蛇x擇應(yīng)用磺脲類或雙胍類（GFR30ml/min）-糖酐酶抑制劑 骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭無菌缺血性壞死：補(bǔ)充鈣劑及密鈣息等 胃腸道潰瘍或出血：保護(hù)胃粘膜，制酸劑，質(zhì)子泵抑制劑 高血壓,應(yīng)用于臨床的防治措施 _ 疾病發(fā)展因素治療對策 腎臟細(xì)胞成份 糖皮質(zhì)類激素 炎癥/硬化相關(guān)因子 抗血小板藥