病案信息報(bào)告制度

1、山西省長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院李少霞病案信息報(bào)告系統(tǒng)第10章第19條第一節(jié)總結(jié)，獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)通過電話或傳真向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，也應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，直報(bào)信息應(yīng)經(jīng)指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)審核后方可進(jìn)入國家數(shù)據(jù)庫。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人應(yīng)以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)提交突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡。收到突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡的專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)信息進(jìn)行審核，確定其真實(shí)性，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并通過電話或傳真向同級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告的衛(wèi)生行政部

2、門應(yīng)當(dāng)盡快組織相關(guān)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)確認(rèn)確實(shí)發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同級(jí)別及時(shí)組織采取相應(yīng)措施，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)報(bào)告同級(jí)人民政府，同時(shí)報(bào)告上級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。尚未達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)的，專業(yè)防控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)密切跟蹤事態(tài)發(fā)展，隨時(shí)報(bào)告事態(tài)變化。原則：依法報(bào)告、統(tǒng)一規(guī)范、屬地管理、準(zhǔn)確性和及時(shí)性、分類和分級(jí)、流程、第2節(jié)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度、第3節(jié)惡性腫瘤報(bào)告內(nèi)容和管理、疾病C00 C97、D32.0D33.9注意事項(xiàng)新腫瘤應(yīng)報(bào)告一次，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)無需再報(bào)告；在院外進(jìn)行診斷和治療后，必須注明首次診斷日期和手術(shù)或放療后的主要部位。在同一名患者中，兩個(gè)原發(fā)腫瘤被報(bào)道了兩次。未確診的病例不會(huì)報(bào)告，但

3、會(huì)在診斷后立即報(bào)告。報(bào)告錯(cuò)誤時(shí)，根據(jù)當(dāng)前診斷分別報(bào)告，并在報(bào)告右上角的“校正診斷報(bào)告欄”中注明最后診斷和日期。填寫零件的主要部分，不清楚時(shí)注明。目前，北京三級(jí)醫(yī)院不再單獨(dú)填寫惡性腫瘤登記卡，而是直接從北京統(tǒng)計(jì)平臺(tái)獲取數(shù)據(jù)。信息報(bào)告的質(zhì)量要求：數(shù)據(jù)完整、信息準(zhǔn)確、報(bào)告及時(shí)(月度和季度)。第四節(jié)傳染病報(bào)告內(nèi)容和管理。1.法定傳染病。(1)甲類傳染病(2種):鼠疫和霍亂。(2)乙類傳染病(25種):非典、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎和脊髓灰質(zhì)炎。(3)丙類傳染病(11種):流感、手足口病。(4)國家衛(wèi)生計(jì)生委決定將乙、丙類傳染病管理的其他傳染病和按照甲類管理進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測(cè)報(bào)告的其他傳染病納入

4、。2.其他傳染病。省人民政府決定按照乙類、丙類管理其他地方性傳染病和其他暴發(fā)、流行或者原因不明的傳染病.3 .不明原因肺炎和不明原因死亡等重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾病病例。填寫要求。1.填寫傳染病報(bào)告卡。傳染病報(bào)告卡格式統(tǒng)一，可采用紙質(zhì)或電子形式填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，并由填寫人簽字。紙質(zhì)成績(jī)單應(yīng)打印在A4紙上，用鋼筆或簽字筆填寫，并清晰書寫。電子交換文件應(yīng)使用符合國家統(tǒng)一認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的電子簽名和時(shí)間戳。傳染病報(bào)告卡必須填寫患者的有效證明或居民健康卡、社會(huì)保障卡、1.傳染病疫情信息應(yīng)當(dāng)通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)告或者直接與數(shù)據(jù)交換。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將傳染病報(bào)告卡信息在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

5、中心或縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，并將傳染病報(bào)告卡傳真或發(fā)送至報(bào)告單位。2.區(qū)域性信息平臺(tái)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子健康檔案和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備傳染病信息報(bào)告管理功能，已具備傳染病信息報(bào)告管理功能的應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)與傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)的自動(dòng)數(shù)據(jù)交換功能。3.軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向公眾提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報(bào)告或者交換傳染病資料。一、報(bào)告時(shí)限責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等甲類管理的傳染病病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告卡。對(duì)于其他乙、丙類傳染病患者、疑似患者和傳染病病原體攜帶者，經(jīng)診斷后需

6、要報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)向報(bào)告單位發(fā)放傳染病報(bào)告卡。報(bào)表數(shù)據(jù)管理(1)審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告管理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)收到的紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡或者電子病歷以及從電子病歷系統(tǒng)中提取的電子傳染病報(bào)告卡的信息進(jìn)行核對(duì)，查找錯(cuò)誤、遺漏、邏輯錯(cuò)誤等。并及時(shí)與填卡人核對(duì)可疑的報(bào)告卡?？h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的疫情管理人員應(yīng)當(dāng)每日對(duì)轄區(qū)內(nèi)上報(bào)或數(shù)據(jù)交換的傳染病信息進(jìn)行審核，并將有疑問的報(bào)告信息及時(shí)反饋給報(bào)告單位或與報(bào)告人核實(shí)。虛假和重復(fù)的信息應(yīng)及時(shí)刪除。對(duì)按甲類管理的病人或疑似病人的報(bào)告信息，如

7、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽和傳染性非典型肺炎，以及其他傳染病和不明原因疾病的暴發(fā)，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)完成對(duì)報(bào)告信息的三級(jí)確認(rèn)審核。對(duì)于其他乙、丙類傳染病報(bào)告卡，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在核實(shí)無誤后24小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)完成確認(rèn)和審核。(2)修訂。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告病例的診斷發(fā)生變更、報(bào)告病例因疾病死亡或發(fā)生卡片填寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改報(bào)告，重新填寫傳染病報(bào)告卡或提取電子傳染病報(bào)告卡，選擇卡片類別的更正項(xiàng)目，并注明原報(bào)告名稱。上報(bào)的疑似病例應(yīng)及時(shí)排除或確認(rèn)。對(duì)實(shí)行特殊病種報(bào)告管理的傳染病，相應(yīng)的特殊病種管理機(jī)構(gòu)或部門應(yīng)對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)傳染病報(bào)告卡信息有誤或排除病例時(shí)，

8、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行修訂。當(dāng)電子病歷和電子健康檔案數(shù)據(jù)被自動(dòng)提取和交換時(shí)，傳染病病例報(bào)告和特殊疾病的數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理可以通過唯一標(biāo)識(shí)來實(shí)現(xiàn)。條件不具備時(shí)，應(yīng)及時(shí)在傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中完成相關(guān)信息的動(dòng)態(tài)更正，以保證數(shù)據(jù)的一致性。(3)補(bǔ)充報(bào)告。負(fù)責(zé)報(bào)告的單位sh(二)符合中華人民共和國電子簽名法的電子傳染病報(bào)告卡應(yīng)視為與紙質(zhì)文本具有同等法律效力，并做好備份工作，備份保存時(shí)間至少與紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡一致；臨時(shí)不符合項(xiàng)應(yīng)打印成紙卡，由第一位醫(yī)生簽字，然后存檔。(三)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定將傳染病信息納入檔案管理。6.信息系統(tǒng)安全管理(1)當(dāng)傳染病信息報(bào)告管理系統(tǒng)發(fā)生需求變化和功能調(diào)整時(shí)

9、，中國疾病預(yù)防控制中心應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)后實(shí)施。(二)縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必須使用專網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，并逐步覆蓋轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(三)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)信息報(bào)告系統(tǒng)的用戶和權(quán)限管理，并按照信息安全三級(jí)保護(hù)的要求，制定相應(yīng)制度，建立分級(jí)電子認(rèn)證服務(wù)體系，加強(qiáng)信息報(bào)告系統(tǒng)的賬戶安全管理。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)傳染病報(bào)告功能時(shí)，應(yīng)通過身份認(rèn)證和授權(quán)控制加強(qiáng)用戶管理，使其行為得到管理、控制和追溯。(5)信息系統(tǒng)用戶不得轉(zhuǎn)移或泄露信息系統(tǒng)運(yùn)行賬戶和密碼。如發(fā)現(xiàn)賬號(hào)和密碼被泄露或被盜，應(yīng)立即采取措施更改密碼，同時(shí)向上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。(

10、六)報(bào)告、管理和使用傳染病信息的部門和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)建立傳染病數(shù)據(jù)使用登記審查制度，不得利用傳染病數(shù)據(jù)從事危害國家安全、社會(huì)公共利益和他人合法權(quán)益的活動(dòng)，不得泄露傳染病病人的個(gè)人隱私信息。傳染病疫情分析與利用(1)疫情分析所需的人口數(shù)據(jù)以國家統(tǒng)計(jì)部門的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。(二)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門定期發(fā)布的本行政區(qū)域傳染病疫情信息，以及向社會(huì)公布的法定傳染病發(fā)病和死亡人數(shù)，以傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)根據(jù)審核日期和當(dāng)前地址進(jìn)行統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)。報(bào)告和發(fā)布單病種疫情信息時(shí)，報(bào)告病例數(shù)和死亡數(shù)應(yīng)與傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致。(三)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必須每天通過網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上報(bào)的傳染病疫情。省級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)

11、構(gòu)應(yīng)當(dāng)每周、每月和每年制作動(dòng)態(tài)分析報(bào)告；市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每月和每年對(duì)傳染病疫情進(jìn)行分析；二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度和年度對(duì)傳染病報(bào)告進(jìn)行匯總或分析。當(dāng)出現(xiàn)甲類或根據(jù)甲類管理和其他重大傳染病時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)分析和報(bào)告。(四)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)將疫情分析結(jié)果以信息、簡(jiǎn)報(bào)或報(bào)告的形式向上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告，并反饋給下一級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)?？h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轄區(qū)內(nèi)疫情分析結(jié)果第六節(jié)死亡報(bào)告1的內(nèi)容和管理。轄區(qū)內(nèi)上報(bào)的死亡案件均為死亡登記報(bào)告的對(duì)象，包括轄區(qū)內(nèi)死亡的已登記和未登記的中國居民、港澳臺(tái)同胞和外國公民。1.人口死亡醫(yī)

12、學(xué)證明的簽發(fā)人口死亡醫(yī)學(xué)證明是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的解釋居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明。(1)自2014年1月1日起，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用新版居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)(以下簡(jiǎn)稱死亡證明)。共有四份死亡證明(格式見附件1)。(二)死亡證明書是發(fā)給在中國大陸死亡的中國公民、臺(tái)港澳居民和外國人(包括死亡者的新生兒)的。(三)死亡證明簽發(fā)單位是負(fù)責(zé)治療或正常死亡調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。(4)死亡證明簽字蓋章后生效。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公安部門必須準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地填寫四聯(lián)死亡證明(后三聯(lián)一致)和死亡調(diào)查記錄，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人私自偽造或涂改。(五)死者家屬如遺失死亡證明，可向發(fā)證單位申請(qǐng)換領(lǐng)有效身份證件。補(bǔ)發(fā)方法如下

13、：如果戶籍注銷和喪事手續(xù)已辦完，只補(bǔ)發(fā)第三份；未辦理戶籍注銷和喪葬手續(xù)的，補(bǔ)發(fā)第二至第四聯(lián)。(六)未經(jīng)治療的非正常死亡證明，由公安、司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定和程序辦理。二、人口死亡醫(yī)學(xué)證明死亡證明是由衛(wèi)生和計(jì)劃生育、公安、民政等部門共同管理的戶籍注銷、喪葬、喪葬等人口管理證明。(一)死者家屬持第二、第三和第四份死亡證明到公安機(jī)關(guān)申報(bào)辦理注銷戶籍和簽名手續(xù)。公安機(jī)關(guān)憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷手續(xù)，并加蓋第三和第四聯(lián)公章(在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死亡的，第四聯(lián)無需公安機(jī)關(guān)簽字)。死者家屬持第四位居民的死亡喪證到殯儀館辦理火化手續(xù)，殯儀館持第四位居民的死亡喪證到殯儀館辦理喪葬手續(xù)。(二)死亡證明第一聯(lián)為原始證明，由

14、出具單位隨病歷保存或按檔案管理永久保存?zhèn)洳?。第二?lián)由死者注冊(cè)地公安部門永久保存。第三種由死者家屬保管，第四種由民政部門收集保管。(三)紙質(zhì)死亡證明由衛(wèi)生計(jì)生部門印制，發(fā)放范圍為不具備印制條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。(3)人口死亡信息報(bào)告(1)建立人口死亡信息數(shù)據(jù)庫。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)建立正常死亡人口信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在出具死亡證明后15日內(nèi)首次在網(wǎng)絡(luò)上報(bào)告信息。民政部門負(fù)責(zé)建立死者火化信息數(shù)據(jù)庫。(二)開展信息核查工作。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的人口死亡信息進(jìn)行比對(duì)和核實(shí)，進(jìn)行補(bǔ)缺和核對(duì)，確保人口死亡信息的及時(shí)性、完整性和一致性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)派出所、民政助理員、計(jì)劃生育專家

15、和鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭死亡(包括新生兒死亡)信息。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告家庭死亡和新生兒死亡信息。(3) Es公安機(jī)關(guān)憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷手續(xù)，并加蓋第三和第四聯(lián)公章。死者家屬持第四位居民的死亡喪證到殯儀館辦理火化手續(xù)，殯儀館持第四位居民的死亡喪證到殯儀館辦理喪葬手續(xù)。(二)死亡證明第一聯(lián)為原始證明，由出具單位隨病歷保存或按檔案管理永久保存?zhèn)洳?。第二?lián)由死者注冊(cè)地公安部門永久保存。第三種由死者家屬保管，第四種由民政部門收集保管。(三)紙質(zhì)死亡證明由衛(wèi)生計(jì)生部門印制，發(fā)放范圍為不具備印制條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。全國死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)，人口死亡信息報(bào)告(1)建立人口死亡信息數(shù)據(jù)庫。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)建立正常死亡人口信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在出具死亡證明后15日內(nèi)首次在網(wǎng)絡(luò)上報(bào)告信息。民政部門負(fù)責(zé)建立死者火化信息數(shù)據(jù)庫。(二)開展信息核查工作。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的人口死亡信息進(jìn)行比對(duì)和核實(shí)，進(jìn)行補(bǔ)缺和核對(duì)，確保人口死亡信息的及時(shí)性、完整性和一致性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)派出所、民政助理員、計(jì)劃生育專家和鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭