1規(guī)范病歷書寫提高醫(yī)療質量ppt課件

1、醫(yī)療質量持續(xù)改進防范醫(yī)療風險,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 質控辦梁金鳳,質量重心安全,醫(yī)療質量（quality of medical treatment） 指醫(yī)療預防機構的工作質量。一般從醫(yī)務 人員的技術水平，醫(yī)療效果和工作質量等 方面來衡量。,名詞解釋,醫(yī)療安全:（Safety in treatment/Medical Safety）患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙，缺陷或死亡，即可謂安全。,名詞解釋,醫(yī)療不安全一般被認為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)院管理過失等醫(yī)院原因，造成患者在允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷

2、、死亡，均屬不安全。,名詞解釋,醫(yī)療質量的要素 （Element of medical quality） (1) 組織、人員保證：機構和人員的組織配備、職責和思想作風。 (2)技術保證：醫(yī)學知識和經(jīng)驗、技術熟練程度。 (3)信息保證：規(guī)章制度，技術標準的完善和貫徹執(zhí)行程度。 (4)物資保證：藥品、器材、物資供應保證的程度。 (5)設備保證：設備的先進和完好程度。 (6)時限保證：治療處理觀察的及時性。,衛(wèi)生機構,醫(yī)院等級評審 醫(yī)院管理年 醫(yī)院質量萬里行等活動 目的：以醫(yī)療質量、醫(yī)療安全為中心努力改變醫(yī)療安全中存在的缺陷，保障患者的醫(yī)療安全。,政策法規(guī),衛(wèi)生部制定有關的法規(guī)、管理制度、條例、辦法

3、，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機構必須提高醫(yī)療質量，保證患者醫(yī)療安全。 如:（1）13項核心制度 （2）手術準入制度、核對制度 （3）病歷書寫基本規(guī)范 （4）電子病歷基本規(guī)范 （5）輸血管理制度 （6）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） （7）2011年全國抗菌藥物臨床應用 專項整治活動方案,2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制 開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查 建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 加強抗菌藥物購用管理 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi) 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估,2011年全國抗菌藥物臨床應用專

4、項整治活動方案,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 嚴格醫(yī)師和藥師資質管理 落實抗菌藥物處方點評制度 建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況,加強抗菌藥物購用管理,三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種； 二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種； 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種； 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真

5、菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。,法律、法規(guī),侵權責任法醫(yī)療質量醫(yī)療安全的重要性 病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范醫(yī)療行為 投訴管理辦法對病歷/病案新要求 監(jiān)督醫(yī)療質量、醫(yī)療安全,強調落實十三項核心制度的執(zhí)行力,首診負責制度； 三級醫(yī)師查房制度； 分級護理制度； 疑難病例討論制度； 會診制度； 危重患者搶救制度 術前討論制度； 死亡病例討論制度； 查對制度； 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度； 交接班制度； 技術準入制度； 臨床輸血管理制度。,手術、操作的準入制度,規(guī)定不同級別的醫(yī)師可以做哪類級別的手術、操作。 嚴格遵守手術、操作的適應征、禁忌征。 此制度是保證醫(yī)療安全，醫(yī)療質量的強制性做法，也是醫(yī)療質量管理的底線

6、。 警示案例：北大醫(yī)院事件,危重患者搶救制度 搶救方式與成功率,參加搶救的醫(yī)務人員職稱、技術熟練度、采取的方式，提出的建議，都與成功率有關。 上級醫(yī)師要參與危重患者的搶救。 質量與安全在搶救中十分突出！ 警示案例：南京兒童醫(yī)院、北大醫(yī)院,全面告之制度,患者、家屬有許多被法律授予的權力。 醫(yī)師通過告之來表達出患方的權力，醫(yī)方的義務，這是極為重要的工作。 告知文件是其它任何文件無法代替的，既考驗了醫(yī)師的法律觀念，更重要的是醫(yī)師對疾病、手術可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副損傷及出現(xiàn)問題后處置能力的認識是否深刻。 患者對醫(yī)療行為的監(jiān)督！,醫(yī)用耗材、器械、設備使用和認知,使用指征 質量安全 無菌安全 安全管理 警示

7、案例：透析病人-丙肝 與患者醫(yī)療安全密切相關！,患者安全目標,目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性,對就診患者施行唯一標識：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號、病案號等管理。 在診療活動中嚴格執(zhí)行“查對”制度，確保對正確的患者實施正確的操作。 實施有創(chuàng)診療活動前，實施醫(yī)師必須向患者或家屬告知。 完善關鍵流程（急診、手術室、病房、 ICU 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是急診、病房、手術室、新生兒室等科室，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。 職能部門要落實其督導職能，并有記錄。,目標二、規(guī)范特殊藥物的管理提高用

8、藥安全,嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 對高濃度電解質、易混淆的藥品有嚴格的儲存和識別要求。 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 建立藥品安全性監(jiān)測制度，執(zhí)行臨床藥師制。,目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素。 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重復確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 收到非書面患者“危急值”或其它重要的檢查（驗）結果時，收到者必須規(guī)范、完整、準確地

9、記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤,擇期手術的各項術前與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 有手術部位識別標識制度與可執(zhí)行的工作流程。 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。,目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。,目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度,“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結果，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情

10、況確定。 有臨床“危急值”報告制度與工作流程。,目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生,對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。,目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 實施預防壓瘡的有效護理措施。,目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動。 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,目標

11、十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。,醫(yī)療質量監(jiān)控管理 -過程質量管理,醫(yī)療行為合法化 醫(yī)療操作規(guī)范化 保護醫(yī)生利益 保護病人利益,醫(yī)療機構中的相關因素,醫(yī)療質量中的缺陷，患者不安全案例的發(fā)生，雖然僅限局部，但促成其產(chǎn)生的因素與下列項目有關。,1醫(yī)療機構的管理模式，管理狀態(tài)，各項制度的執(zhí)行力受到質疑。 2各級監(jiān)管部門的執(zhí)法水平和能力不足。 3醫(yī)學生培養(yǎng)的模式，教材，理念不適合畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)。,4.醫(yī)療機構中的在職，繼續(xù)教育的機制需要改革。 5.

12、從業(yè)醫(yī)務人員自身的缺陷。 6.醫(yī)師職稱晉升制度和模式中的負面影響，導向的偏離。 7.網(wǎng)絡技術在醫(yī)療安全，質量中可能發(fā)揮的輔助能力和功能。,8醫(yī)療機構中獎、罰、激勵機制的不合理與缺乏。 9醫(yī)院文化背景與導向。 10對社會、患者的宣教缺位。 11患者在醫(yī)療質量醫(yī)療安全中所處的被動地位。 12出現(xiàn)不安全事件后的評估、整改、預防在實際中不夠清晰。,改變醫(yī)療質量缺陷，提高患者醫(yī)療安全系數(shù)還須政府幫助,1國家層面政策導向 2學歷教育的完善 3醫(yī)療機構人事制度改革 4準確、實際的媒體宣傳 5推動網(wǎng)絡技術在醫(yī)療質量管理中的應用。 6衛(wèi)生部、文化部，各大新聞媒體共同承擔對患者醫(yī)療安全的宣傳。 7執(zhí)法機構應盡快提

13、高執(zhí)法能力。,建立質量管理數(shù)據(jù)庫 -職工不良數(shù)據(jù)庫,意外事件 近似錯誤 質量監(jiān)控指標 質量保證檢查 滿意度調查,醫(yī)院三級質控的重要性,醫(yī)務人員個體質量控制 臨床科室質量管理控制 職能部門質量管理控制 細節(jié)決定成敗,醫(yī)院質控體系的建立,新質控體系-確立“大質控”的管理理念。 范圍：所有臨床、醫(yī)技科室，職能、管理處室。 內(nèi)容：工作效率、醫(yī)療質量、服務滿意度等。 運行模式：及時監(jiān)測、及時提醒、及時改進 管理形式：以“月”“年”為單位進行全面評估、評比和信息發(fā)布。,目標,建立全面質量管理、持續(xù)質量改進、卓越績效管理的長效機制。 質量與績效同行，質量形成競爭力。 零缺陷是醫(yī)院質量管理新動力。,質量改進,

14、質量改進與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎的。 監(jiān)測環(huán)節(jié)質量和終末質量。 重點監(jiān)測是對患者高風險、工作量大及容易出問題的那些環(huán)節(jié)。,重點監(jiān)測薄弱環(huán)節(jié),新住院的病歷 手術病歷 特殊病歷 危重癥病歷 急診病歷 死亡病歷,新住院的病歷,規(guī)范、準確、按時完成病歷書寫。 各級醫(yī)師應在病歷中明確記錄發(fā)病過程，描述住院診療的目的，此次需解決的診療問題，住院初步診斷，治療計劃。 上級醫(yī)師查房中對病史、查體是否有補充，診療計劃有否更改，診斷的正確率。 上級醫(yī)師要核查下級醫(yī)師病歷書寫的完整性、準確性。,手術病歷,手術前的準備工作 術前風險評估 依法告之責任 手術中的實際情況 按時完成準確的手術記錄 手術后的病人管理 還應包

15、括：醫(yī)保政策、醫(yī)療準入制等內(nèi)容,危重癥病歷,住院時即為危重癥 住院后病情變化為危重癥 與手術麻醉有關的危重癥 病歷記錄應表達出危重癥治療的特點、特色，從重到輕、好轉、治愈或從輕到重又到輕，到好轉治愈，這種病歷應是各級醫(yī)師關注的。,急診病歷,住院時即為急癥 住院后突發(fā)出現(xiàn)急癥 病歷記錄中應描述出緊急救治的過程、最有效的干預措施，病情的轉歸等內(nèi)容。,搶救病歷,搶救時間記錄準確 搶救轉歸：治愈、好轉、未愈、死亡病歷中都應有詳細的記錄。 搶救過程：各種用藥、處理、耗材、設備、技術、告之等。 參與搶救人員姓名、職稱,醫(yī)患糾紛病歷,專人保管 切忌丟失、缺頁、修改病歷 依據(jù)患者/家屬投訴內(nèi)容，比對病歷查找出

16、客觀，真實的原因，便于醫(yī)患糾紛的順利解決。,病歷/病案的功能,病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積累。 書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 教科書的編寫。 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 商業(yè)保險理賠的根據(jù)。 醫(yī)保付費憑據(jù)。 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。 充分認識書寫病歷的重要性,病歷/病案功能延伸,病歷質量服務水準醫(yī)院等級、考核 管理觀念病歷新內(nèi)容手術安全核查記錄 法律、保險告知書病歷內(nèi)容增減 手寫病歷打印病歷電子病歷 病歷是評估醫(yī)療質量的信息載體,醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質量狀態(tài),當醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷/病案即刻成為醫(yī)患雙方都極為關注和想要了解，得到

17、的證據(jù)，瞬間病歷/病案的“地位”達到頂峰，患方包括本人、家屬、親朋、律師都想從中得到對自身維權有利的證據(jù)，最大限度的盡快、盡早得到盡可能全的病案資料。從字里行間找出缺陷，甚至錯誤，包括違法、違規(guī)的線索，爭取患方的最大化利益。醫(yī)方則找出有利證據(jù)，證明醫(yī)療行為中無不當或無過失，但病歷/病案中的記錄質量是否可以完全支持醫(yī)院方面，則是至關緊要的！,醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質量狀態(tài),我國開展醫(yī)院等級評審到現(xiàn)在己20余年，在管理病歷書寫質量上做了很可觀的工作，但低劣病歷/病案的產(chǎn)生在全國各地仍然不斷，病案中明顯缺陷給醫(yī)療機構、科室、醫(yī)師個人帶來的沖擊仍有發(fā)生。質量狀況沒有從根本上改善，怎樣落實執(zhí)行力

18、也應是醫(yī)院管理的熱門話題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的案例中病歷/病案質量目前仍不能讓所有人滿意。正確認識病案做為一種信息的載體是極為重要的！ 必須規(guī)范、完整、真實、客觀、準確、及時 記錄病歷/病案,病歷書寫基本規(guī)范,2010年3月1日起施行 2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止,注意書寫要求,時間記錄改為24小時制 門急診病歷書寫要使用藍黑、碳素墨水 “住院志”改稱為“入院記錄” “診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” 病程記錄由五天改為三天,時限要求必須執(zhí)行,首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院前24小時 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周,增加內(nèi)容和要求,急診留觀記錄有明確要求（15） 病危（重）通知書（16，27） 有創(chuàng)診療操作記錄（22-9） 手術安全核查記錄（22-16） 疑難病歷討論記錄、術前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結”的內(nèi)容（22-4，12，22） 手術同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名（23）,電子病歷和機打病歷,實行電子病歷和電子簽名還很遙遠 機打病歷存在電腦中等于沒寫 不允許拷貝病歷 打印錯誤的處