危重病人血管通路的維護.ppt

1、危重病人血管通路的維護，重癥醫(yī)學(xué)科，2018年12月13日。任何血管通路建立后，都存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體外滲、CRBSI等。只有維持好血管通路，才能盡可能地保護危重病人的血管資源，減少并發(fā)癥的發(fā)生。維護PICC、CVC和港口。應(yīng)該使用特殊的護理包。對于靜脈炎的預(yù)防和治療，建議使用INS靜脈炎評分來監(jiān)測患者的病情。靜脈炎可分為機械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和血栓性靜脈炎。然而，無論靜脈炎發(fā)生與否，都應(yīng)移除靜脈注射。PICC可以暫時留在醫(yī)院，在通知醫(yī)生后會進(jìn)行對癥治療。抬高并制動患肢以避免壓迫；必要時停止輸注患肢。如有必要，觀察患者局部和全身情況的變化并記錄下來

2、。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是介入性血管造影，但受其侵入性和高成本的限制：一般通過彩色多普勒超聲和臨床體征來判斷。發(fā)生時，應(yīng)提起患肢并剎車，不要熱敷、按摩或壓迫，立即通知醫(yī)生，并請血管外科或血液科會診，協(xié)助診斷和治療。遵醫(yī)囑，應(yīng)用多磺酸粘多糖，口服地奧司明，必要時使用肝素或低分子肝素制劑；但是，應(yīng)注意凝血異常的患者。關(guān)注腫脹、疼痛、皮膚溫度和顏色以及患肢的功能活動。導(dǎo)管相關(guān)血流感染：48小時內(nèi)使用血管內(nèi)導(dǎo)管或移除血管內(nèi)導(dǎo)管的患者有菌血癥或真菌病，伴有發(fā)熱(38)、寒戰(zhàn)或低血壓等。除了血管導(dǎo)管，沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌

3、陽性；或者可以從導(dǎo)管切片和外周血中培養(yǎng)出具有相同藥物敏感性結(jié)果的同種致病菌。CRBSI的細(xì)菌來源包括：沿導(dǎo)管路徑來自皮膚的定植、手對導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^的直接污染、污染的液體或設(shè)備，以及通過血液對導(dǎo)管的其他感染病灶的輸血導(dǎo)管感染(罕見)(定植)污染。因此，有必要從以上幾個方面降低CRBSI。根據(jù)2011年疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院意識委員會指南，我們應(yīng)注意以下措施：(1)教育和培訓(xùn)實施和護理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員。(2)中心靜脈插管過程中應(yīng)采用最大無菌屏障。(3)用含洗必泰的0.5%乙醇溶液消毒皮膚。(4)避免常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管，以防止慢性腎臟病。(5)如果上述措施嚴(yán)格執(zhí)行后感染率仍未下降，可使用含消毒/抗菌涂

4、層的短期中心靜脈導(dǎo)管和用洗必泰浸泡過的敷料。穿刺部位的局部消毒，皮膚是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要來源和途徑，穿刺部位的微生物定植是導(dǎo)管感染率增加的重要原因，而穿刺輸液治療過程中皮膚和導(dǎo)管接頭的消毒是降低感染發(fā)生率的有效途徑。1.常用消毒劑：乙醇、碘、聚維酮碘、復(fù)合碘和氯己定。氯己定被2011年的指南推薦，因為它可以發(fā)揮可持續(xù)的抗菌作用。輸液接頭的消毒必須用酒精消毒劑進(jìn)行15S以上。2.消毒直徑選擇：粒子圖像測速穿刺維持消毒直徑不小于8厘米，中心靜脈導(dǎo)管不小于10厘米，PICC和港口不小于20厘米。消毒方法和注意事項(1)消毒應(yīng)以穿刺點為中心，以循環(huán)方式進(jìn)行。(2)如果患者對碘過敏，使用70%乙醇消

5、毒時，消毒部位應(yīng)至少擦拭30秒。(3)抗生素軟膏不適合穿刺部位。(4)消毒后不得接觸非無菌物品。(5)穿刺時戴無菌手套(5)端口。1.輸液器(1)輸液器應(yīng)每天24小時更換。如果懷疑它被污染或輸液的完整性(3)肝素帽或無針連接器應(yīng)與粒子圖像測速一起更換，PICC、中心靜脈導(dǎo)管和端口連接器應(yīng)至少每周更換一次。(3)敷料的選擇(1)半透膜敷料，即透明敷料，一般建議便于觀察和有效固定導(dǎo)管。更換時間至少每周一次。但是，敷料有出血、出血、潮濕和卷曲，應(yīng)立即更換。(2)對于穿刺部位有明顯出血和出血的敷料，首選無菌紗布，更換時間至少每48小時一次。如果有出血、出血、潮濕或卷曲，請立即更換。出血和出血解決后應(yīng)使

6、用半透明膜敷料，以減少臨床工作量，提高標(biāo)準(zhǔn)化換藥的依從性。(3)紗布敷料覆蓋半透明膜，更換時間不超過48小時。(4)應(yīng)每天對穿刺部位的敷料進(jìn)行評估，以檢查是否有腫脹。如果使用透明敷料，應(yīng)首先用肉眼觀察。如果沒有臨床感染的跡象，繼續(xù)使用原來的敷料。如果發(fā)現(xiàn)患者有局部腫脹或任何其他急性冠狀動脈綜合征，打開紗布或透明敷料進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。(5)除血液透析外，禁止在穿刺點使用含抗生素的軟膏，因為它可能導(dǎo)致或增加潛在真菌感染的可能性，并可能導(dǎo)致抗生素耐藥性。對于兩個月以上的患者，如果在手衛(wèi)生培訓(xùn)、教育、正確使用消毒劑、合理使用抗生素等基本預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，CRBSI仍未下降，可以用洗必泰浸泡過的海綿作為敷

7、料。(1)導(dǎo)管功能的判斷：靜脈注射應(yīng)在給藥前用氯化鈉注射液沖洗進(jìn)行判斷；應(yīng)該通過抽血來判斷PICC、CVC和波特。如果出現(xiàn)阻力或抽吸時沒有回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不得強行沖洗導(dǎo)管。(2)沖管時間(CVC，PICC，港口)1)每次使用前后2)抽血、輸血或輸入大分子液體(TPN、脂肪乳劑、人工膠體等)后。3)連續(xù)輸入大分子物質(zhì)，建議每4-6小時沖洗一次。4)液體之間不相容。(3)嚴(yán)禁使用暴力沖洗管道，在PICC和港口嚴(yán)禁使用10毫升以下的注射器注射毒品或沖洗管道。(4)輸液前沖洗導(dǎo)管、抽血是判斷導(dǎo)管功能是否完好的重要方法。(5)當(dāng)所用藥物與氯化鈉注射液不相容時，可用5%葡萄糖注射液沖洗試管

8、，然后用氯化鈉注射液沖洗試管或用稀肝素鈉注射液封閉試管。導(dǎo)管中的葡萄糖必須清洗干凈，以減少CRBSI。(6)沖洗液的量不少于導(dǎo)管及其附屬裝置體積的兩倍，采血或輸血后應(yīng)使用較大量的沖洗液沖洗導(dǎo)管。(7)密封肝素溶液PICC和CVC的濃度為10u/ml；注入口100U/ml；血液透析導(dǎo)管1000單位/毫升。(8)根據(jù)INS指南的要求，應(yīng)監(jiān)測所有使用肝素的患者的血小板，無論其濃度如何(從第4天至第14天或停止使用肝素期間，應(yīng)每2-3天監(jiān)測一次血小板)。如果不可能，應(yīng)密切監(jiān)測血小板減少癥的癥狀和體征，并根據(jù)醫(yī)生的建議考慮使用魚精蛋白進(jìn)行中和。(9)收集本科室常用藥物的配伍禁忌信息，并及時更新。(10)當(dāng)端口長時間不使用時，應(yīng)每四周維護和密封一次。(1)短外周導(dǎo)管：成人72-96小時更換；在治療結(jié)束之前，兒童通常不會被替換。中長導(dǎo)管：1-4周用于更換