兒童CRRT (9-12).ppt

1、,兒童CRRT的臨床應用,佛山市兒童醫(yī)院 陳源浩,案例,患兒男，9月，因“發(fā)熱2天，全身瘀點瘀斑1天”入院。 入院診斷：嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC、急性腎功能衰竭 入院后予以積極抗休克、抗感染、機械通氣后，休克改善 出現(xiàn)全身進行性浮腫、無尿、胸片提示肺水腫征象、心音擴大、消化道出血。,無尿 死亡,心衰、肺水腫、腎衰,MODS,把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的。,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 免疫吸附 腹膜透析,連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內水和溶質的一種治療方法。,發(fā)展,在國內發(fā)展,IC

2、U的法寶,血液透析的基本原理,DIFFUSION 彌散,CONVECTION 對流,CONCENTRATION GRADIENT 濃度梯度,DRIVING FORCE 動力,跨膜壓,13,500 D,5000 D,50000 D,彌散,吸附,對流,血液透析的基本原理,穩(wěn)定的血流動力學 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鈉代謝 高效率的清除循環(huán)的毒素、中分子物質、炎癥介質 為營養(yǎng)補充及藥物治療創(chuàng)造條件,高容量性心衰、急性肺水腫 嚴重酸堿和電解質紊亂 毒物中毒 急、慢性腎衰竭 肝性腦病、肝腎綜合征,CRRT的適應證,嚴重膿毒癥、膿毒性休克 MODS 遺傳代謝病,CRRT的相對禁忌證,無絕對禁忌證

3、 顱內出血或顱內壓升高 藥物難以糾正的嚴重休克 嚴重心肌病變伴有難治性心力衰竭 活動性出血及嚴重凝血功能障礙 無法建立合適的血管通路,血管通路不暢 水電解質平衡障礙 出血、血栓、氣栓 感染和敗血癥 生物相容性和過敏反應 低溫 營養(yǎng)物質、抗炎物質丟失,CRRT的并發(fā)癥,需要連續(xù)抗凝 間斷性治療會降低療效 乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白結合率低的藥物,故其劑量需要調整 費用較高,CRRT動態(tài)展示,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,根據病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,建立血管通路,Scott M. Sutherl

4、and , Steven R. Alexander. Continuous renal replacement therapy in children. Pediatr Nephrol. 2012，27（11）：2007-16.,24,26,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,使用血流阻力小 對溶質和水通透性大 凝血概率小 生物相容性佳的濾器 常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜,濾器,濾器（費森尤斯）,管路系統(tǒng)（費森尤斯）,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,置換液,置換液或透析液中的電解質成份與人體細胞外液成份相似 在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對膿毒癥伴M

5、ODS乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽 現(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。,肝素抗凝,枸櫞酸抗凝,置換液 有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法,優(yōu)點 血流阻力小 不易凝血 不易在濾過膜形成蛋白質覆蓋層 可減少抗凝劑用量,缺點 清除率相對低 消耗更多的置換液 價格較貴。,優(yōu)點 清除率高 減少了置換液的用量 節(jié)省治療費用,缺點 血流阻力大 易發(fā)生凝血 肝素用量相應加大,前稀釋,后稀釋,CVVH前稀釋,CVVH后稀釋,透析液,通過透析液 的彌散作用，可增加小分子溶質的清除率。 可使用廠家配置的置換液或自行配置。,置換液,透析液,濾器,抗凝,置管,治療模式,對無活動性出血及凝血功能障礙者

6、，常用肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（5000-10000Iu/L）預充血濾器及管道,抗凝-肝素,肝素配置方法,維持量：10單位/kg.ml，如10kg，10ml10kg50ml=5000單位 首劑：靜推或管路內推注30-50單位/kg，相當于3-5ml/次 維持量：予以1-2.5ml/h維持,肝素抗凝監(jiān)測指標,出血: 1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質。 血小板減少：肝素相關性抗體（HIT） 高血鉀、瘙癢、血脂異常。,肝素抗凝副作用,用量同肝素 監(jiān)測：抗Xa因子活性測定。 過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。,低分子肝素抗凝,無肝素透析 -生理鹽水沖洗管

7、路,安全性高 日趨成熟 值得推廣,枸櫞酸鈉注射液與血液中的鈣離子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而起到抗凝作用。,離子鈣與凝血,鈣在血漿的分布:,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,CVVH枸櫞酸局部抗凝,活動性出血患者 圍手術期、創(chuàng)傷型手術后患者 因用肝素引起血小板減少癥、過敏等不良反應患者,適應證,嚴重肝功能障礙（TB60umol/l） 不可逆低氧血癥（動脈氧分壓60mmhg）和（或）組織灌注不足 不可逆的低血壓癥 代謝性堿中毒、高鈉血癥,禁忌癥,CVVH枸櫞

8、酸局部抗凝,血泵：枸櫞酸鈉注射液泵：5%氯化鈣泵 1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）,濾后標本： 根據濾器后血液離子鈣濃度調整枸櫞酸鈉注射液抗凝劑速度 維持游離鈣濃度：0.25-0.45mmol/L。,濾前標本 根據體內血液離子鈣濃度調整氯化鈣輸注速度 維持游離鈣濃度：1.00-1.20 mmol/L。,枸櫞酸可引起代謝性堿中毒及高鈉血癥，臨床上動態(tài)檢查血氣分析，動態(tài)調整置換液配方。 枸櫞酸抗凝方案費用高，檢測頻率及項目較多。,參數(shù)設置（CVVH模式 10kg）,血流速度：3-5ml/kg.min 置換液：推薦35ml/kg.h,治療模式,1. SCUF - S緩慢 C連續(xù)性 U超濾 2. CVVH - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液濾過 3. CVVHD - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析 4. CVVHDF - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析F濾過 5. HV-CVVH H高 V容量 C連續(xù)性 V靜脈 V靜脈 H血液F濾過 6. HP- H血液P灌流 7. MPS - M膜式 P血漿 S分離,CVVH,CVVHD