《吸入麻醉》課件.ppt

1、2020/7/30,1,第六章 吸入麻醉Inhalation Anesthesia,2020/7/30,2,秦 承 偉,主治醫(yī)師 1995-2000 濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 2000.07- 至今 濱醫(yī)附院麻醉科 2004-2007 徐州醫(yī)學(xué)院麻醉專業(yè) 科學(xué)學(xué)位碩士,2020/7/30,3,授課內(nèi)容,吸入麻醉概述 吸入麻醉藥物的臨床評(píng)價(jià) 吸入麻醉的基本裝置 吸入麻醉的基本實(shí)施方法 吸入麻醉期間的觀察與管理,2020/7/30,4,一、概述 Inhalation Anesthesia,將麻醉藥 Anesthesics（麻醉氣體或蒸氣）經(jīng)呼吸道吸入，再經(jīng)肺泡進(jìn)入血液循環(huán)，再到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的

2、General Anesthesia作用。,2020/7/30,5,Characters,操作方便 比較安全 易于控制,2020/7/30,6,吸入麻醉的歷史,1846年：乙醚；氧化亞氮。 本世紀(jì)20年代：環(huán)丙烷。 本世紀(jì)50年代：氟烷及安氟醚、異氟醚。 本世紀(jì)70年代：七氟迷醚、地氟醚。 目前，常用的吸入麻醉藥逐漸趨向于理想的吸入全麻藥。,2020/7/30,7,發(fā)展史,William T.G.Morton(18191868) 建立乙醚麻醉，宣告無(wú)痛手術(shù)時(shí)代來臨,2020/7/30,8,2020/7/30,9,2020/7/30,10,2020/7/30,11,吸入全麻藥物的理想條件,無(wú)異味

3、，對(duì)氣道無(wú)刺激性。 在血和組織中的溶解度低。 誘導(dǎo)、蘇醒迅速。 理化性質(zhì)穩(wěn)定。 無(wú)燃燒性和爆炸性。 在使意識(shí)消失的同時(shí)有鎮(zhèn)痛、肌松作用。,2020/7/30,12,麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度，以避免缺氧。 在體內(nèi)代謝率低，無(wú)毒，無(wú)過敏反應(yīng)。 對(duì)循環(huán)、呼吸抑制作用輕。 絕對(duì)“惰性”，且能完全、快速?gòu)姆闻懦?目前尚無(wú)此種理想麻醉藥,吸入全麻藥物的理想條件,2020/7/30,13,二、吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià),可控性：與血/氣分配系數(shù)有關(guān) 麻醉強(qiáng)度：與油/氣分配系數(shù)有關(guān) 對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用 對(duì)呼吸的影響 對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的影響 對(duì)顱內(nèi)壓和EEG的影響,2020/7/30,14,肺泡氣最低有效濃度 (min

4、imal alveolar concentration, MAC ),是指在一個(gè)大氣壓下，使50%的病人或動(dòng)物對(duì)傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)（如逃避反射）時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于）內(nèi)該麻醉藥的濃度。,2020/7/30,15,肺泡氣最低有效濃度 (minimal alveolar concentration, MAC ),MACawake50 (半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度）=0.40.6 MAC AD95 (95%麻醉劑量）=1.3 MAC MACEI50 (半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度） MACBAR（阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣濃度） 超MAC=2 MAC,2020/7/30,16,分配系數(shù)（par

5、tition coefficient ）,麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的濃度比值,2020/7/30,17,常用吸入麻醉藥的比較,2020/7/30,18,麻醉強(qiáng)度與脂溶性的關(guān)系,2020/7/30,19,時(shí)間常數(shù),時(shí)間常數(shù)=回路容積/氣體流量 一個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.632,即有63.2%的氣體被置換 兩個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.865,即有86.5%的氣體被置換 三個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.950,即有95%的氣體被置換 四個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.982,即有98.2%的氣體被置換,2020/7/30,20,麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送,麻醉藥的吸入濃度 ( 濃度效應(yīng)concentration effect） 通氣量

6、的影響：增加每分鐘通氣量，肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度迅速增加。,2020/7/30,21,三、吸入麻醉基本裝置,供氣系統(tǒng) 麻醉機(jī) 接頭 氣筒 減壓閥 流量表 揮發(fā)器,麻醉機(jī)安全裝置 通氣機(jī) 廢氣處理裝置 全麻實(shí)施用具,2020/7/30,22,常用裝置,氣源 流量計(jì) 蒸發(fā)器 貯氣囊（呼吸囊） 呼吸管路（螺紋管、面罩） 呼吸活瓣 CO2吸收裝置,2020/7/30,23,麻醉?yè)]發(fā)器 Evaporator,一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉藥變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置。 現(xiàn)代麻醉機(jī)多采用溫度-氣流量補(bǔ)償型蒸發(fā)器，其共同特點(diǎn)為雙路可變、抽吸型、溫度補(bǔ)償、藥物專用和環(huán)路外型。,2020/7/30,24,

7、2020/7/30,25,2020/7/30,26,溫度-氣流量補(bǔ)償型蒸發(fā)器,2020/7/30,27,活瓣,必須保持開啟靈活，關(guān)閉嚴(yán)密 需將活瓣表面冷凝水滴及時(shí)擦去 麻醉前應(yīng)常規(guī)檢查,2020/7/30,28,2020/7/30,29,2020/7/30,30,CO2吸收器,是確保循環(huán)緊閉式麻醉無(wú)CO2重復(fù)吸入不可缺少的重要裝置。 常用的CO2吸收劑有堿石灰（soda lime）和鋇石灰（baralyme）。 1000 g堿石灰的有效吸收時(shí)間約為8 h。 使用鈉石灰前必須先篩凈其粉末方可裝罐使用。 在對(duì)堿石灰的效能產(chǎn)生懷疑時(shí)，最可靠的依據(jù)是是否存在CO2蓄積征象。,2020/7/30,31,

8、呼吸囊、呼吸螺紋管、面罩,呼吸囊：不僅作為貯氣用，手壓呼吸囊可以進(jìn)行輔助呼吸，亦可借此檢測(cè)呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。 呼吸螺紋管：其作用為轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣和麻醉氣體。為減少管腔阻力，呼吸螺紋管口徑宜大而不宜過長(zhǎng)。 面罩：麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇的重要工具。,2020/7/30,32,2020/7/30,33,2020/7/30,34,2020/7/30,35,2020/7/30,36,2020/7/30,37,2020/7/30,38,2020/7/30,39,2020/7/30,40,2020/7/30,41,2020/7/30,42,2020/7/30,43,2020/7/30,44,四、常用的吸入麻醉

9、方法,按重復(fù)吸入程度 開放式：呼氣無(wú)復(fù)吸 半開放：部分復(fù)吸 半緊閉：部分復(fù)吸 緊閉式：呼氣全復(fù)吸 CO2吸收裝置的應(yīng)用,按流量分類 高流量：吸入氣流量4L/min 低流量： 2L/min 緊閉式代謝流量：吸入氣流量等于病人的攝取量，成人約4ml/kg/min,2020/7/30,45,開放式吸入麻醉開放式點(diǎn)滴,2020/7/30,46,開放式吸入麻醉,2020/7/30,47,半開放式吸入麻醉 Mapleson系統(tǒng),2020/7/30,48,Mepleson A 自主呼吸時(shí),2020/7/30,49,Mepleson A 自主呼吸時(shí),2020/7/30,50,Lack系統(tǒng),2020/7/30,

10、51,Bain系統(tǒng),2020/7/30,52,緊閉式吸入麻醉 來回式,2020/7/30,53,緊閉式吸入麻醉 循環(huán)緊閉式,2020/7/30,54,來回式與循環(huán)式吸收法的比較,2020/7/30,55,低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn),減少手術(shù)室內(nèi)污染 節(jié)省藥物 保持濕度與溫度 增加了對(duì)病人情況的了解 有利指導(dǎo)肌松用藥 容易發(fā)現(xiàn)環(huán)路故障 有利于了解麻醉藥的藥代學(xué)和藥效學(xué),2020/7/30,56,低流量緊閉吸入麻醉的理論基礎(chǔ),對(duì)吸入麻醉攝取的新認(rèn)識(shí)。 在緊閉條件下，機(jī)體可通過心排量的改變來自動(dòng)調(diào)節(jié)吸入麻醉的攝取量。 吸入麻醉的藥代動(dòng)力學(xué)過程同靜脈麻醉藥完全一致。,2020/7/30,57,低流量緊閉吸入

11、麻醉的實(shí)施過程,誘導(dǎo)后高流量去氮（但需注意血壓變化） 麻醉維持過程中采取代謝流量 蘇醒過程中可提前關(guān)閉揮發(fā)罐，但不應(yīng)開大流量,2020/7/30,58,緊閉低流量吸入麻醉的缺點(diǎn),需要特殊設(shè)備 如果機(jī)械呼吸時(shí)缺乏對(duì)回路容量的監(jiān)測(cè)，就很容易發(fā)生通氣不足 對(duì)濃度的調(diào)節(jié)控制比較困難 操作復(fù)雜 有人認(rèn)為，CO以及其他毒性產(chǎn)物會(huì)蓄積在回路中,2020/7/30,59,麻醉準(zhǔn)備,入手術(shù)室后核對(duì) 開放靜脈 必要的監(jiān)測(cè)如CVP、ABP等的建立,五、吸入麻醉期間的觀察與管理,2020/7/30,60,麻醉用具的準(zhǔn)備,麻醉者及用具的位置 麻醉機(jī)的準(zhǔn)備及檢查 吸引裝置的檢查 麻醉用具的準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)用具的準(zhǔn)備,2020/

12、7/30,61,麻醉誘導(dǎo),靜脈快速誘導(dǎo)法 誘導(dǎo)快速、平穩(wěn)，臨床上常用 面罩吸入麻醉誘導(dǎo)法 適用于不宜用靜脈麻醉及不易 保持靜脈開放的小兒等,2020/7/30,62,通用的臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),2020/7/30,63,麻醉深度監(jiān)測(cè)儀,腦電雙頻指數(shù)（bis-pectral index, BIS） 對(duì)靜脈麻醉深度的判斷有一定意義 目前尚無(wú)一種能良好判斷吸入麻醉深度的可靠指標(biāo),2020/7/30,64,麻醉期間觀察和管理的重點(diǎn),循環(huán)管理 呼吸管理（保持呼吸道通暢） 液體管理 血糖、體溫等的監(jiān)測(cè)和處理 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代臨床麻醉管理中的作用 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察及意義分析,2020/7/30,65,如何使麻醉

13、及早恢復(fù),在手術(shù)結(jié)束前一定時(shí)間開始降低吸入藥物的濃度 在手術(shù)結(jié)束前減少吸入量、靜脈給予一定止痛藥 術(shù)中根據(jù)病人情況，維持相對(duì)淺的麻醉狀態(tài),2020/7/30,66,六、臨床常用吸入麻醉藥,氟烷(Halothane, Fluothane) 安氟烷(Enflurane, Ethrane) 異氟烷（Isoflurane, Forane) 七氟烷(sevoflurane） 地氟烷(desflurane） 氧化亞氮(nitrous oxide),2020/7/30,67,氟烷（Halothane, Fluothane),分配系數(shù)：血/氣2.3, 油/氣224，脂肪/血62 MAC 0.77 優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快

14、速、平穩(wěn)；較少刺激唾液腺、支氣管腺體分泌；舒張支氣管；松弛肌肉；恢復(fù)相對(duì)較快 缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛差；心率不齊；術(shù)后寒戰(zhàn)；可能的肝毒性 禁忌：剖腹產(chǎn)和術(shù)中需應(yīng)用腎上腺素者 三個(gè)月內(nèi)不易兩次使用氟烷,2020/7/30,68,氨氟烷（Enflurane, Ethrane),2020/7/30,69,氨氟烷（Enflurane, Ethrane),分配系數(shù)：血/氣1.91, 油/氣98.5, 脂肪/血36 MAC 1.68 優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、恢復(fù)迅速；生物轉(zhuǎn)化率低，因此肝損害?。患词寡h(huán)中兒茶酚胺較高時(shí)，心率不齊發(fā)生率也較低 缺點(diǎn)：EEG有癲癇波,2020/7/30,70,異氟烷（Isoflurane, Fora

15、ne),2020/7/30,71,異氟烷（Isoflurane, Forane),分配系數(shù)：血/氣1.4, 油/氣94，脂肪/血52 MAC 1.15 優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、恢復(fù)迅速；生物轉(zhuǎn)化率低，肝腎毒性??；心血管系統(tǒng)穩(wěn)定；有一定肌松 缺點(diǎn)：價(jià)格高；刺激性氣味限制其在小兒的應(yīng)用和誘導(dǎo)速度；高吸入濃度時(shí)，其冠脈舒張作用有可能導(dǎo)致冠脈竊血綜合征,2020/7/30,72,七氟烷（Sevoflurane),2020/7/30,73,七氟烷（Sevoflurane),分配系數(shù)：血/氣0.62, 油/氣53.9，脂肪/血55 MAC 1.71 優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，無(wú)惡味、麻醉深度易掌握； 缺點(diǎn)：與堿石灰不穩(wěn)定,20

16、20/7/30,74,2020/7/30,75,2020/7/30,76,地氟烷（Desflurane),2020/7/30,77,地氟烷（Desflurane),分配系數(shù)：血/氣0.42, 油/氣18.7，脂肪/血30 MAC 7.25 優(yōu)點(diǎn)：血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒早；生物轉(zhuǎn)化率低，對(duì)機(jī)體機(jī)能影響?。粚?duì)循環(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術(shù)麻醉；肌松作用強(qiáng)于其他吸入麻醉藥 缺點(diǎn)：沸點(diǎn)低，室溫下蒸氣壓高，不能使用標(biāo)準(zhǔn)蒸發(fā)器，需用電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器；有刺激性氣味；藥效低，價(jià)格昂貴,2020/7/30,78,氧化亞氮(nitrous oxide),分配系數(shù)：血/氣0.47, 油/氣1.4，脂肪/血2.3 MAC 105 優(yōu)點(diǎn)：不缺氧下無(wú)毒性；誘導(dǎo)、蘇醒均迅速；鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)；對(duì)氣道無(wú)刺激 缺點(diǎn)：麻醉作用弱，使用高濃度易缺氧；體內(nèi)有大的閉合腔時(shí)可引起其體積增大，因此不能用于腸梗阻、空氣栓塞、氣胸等病人,2020/7/30,79,吸入全麻藥對(duì)腦血流量的影響,2020/7/30,80,吸入全麻藥對(duì)心排血量的影響,2020/7/30,81,吸入全