趙麗萍病情觀察

1、病 情 觀 察,昆明市第三人民醫(yī)院 趙麗萍,美國蓋勒普公司對護士的工作調(diào)查顯示：91%護士認為觀察病情是工作的重要部分。 上海護理質(zhì)控中心針對醫(yī)生對護理工作評價進行的調(diào)查顯示，認為護士急需提高的能力：病情觀察能力、?？浦R。,作為工作在臨床一線的護士，與患者接觸最多，我們是醫(yī)療安全的哨兵、是病人生命的守護神，保障病人的生命安全，做好病情觀察，是護士首當(dāng)其充的一項重要責(zé)任。,臨床護理觀察學(xué)的發(fā)展必將對豐富臨床護理學(xué)及提高護理質(zhì)量作出積極的貢獻。 顧英奇 臨床護理觀察學(xué),提綱：,病情觀察及意義 護理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容,我國當(dāng)代名醫(yī)張孝騫教授說:“必須始終盯著病人,不能

2、有任何松懈?！?一、病情觀察的意義,確保患者安全，同時也確保自己上班的安全。 患者安全：生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生不該發(fā)生的病情變化及搶救。 護士安全：平平安安上完每一個班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的時光。,一、病情觀察的意義,護理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識； 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)； 高度的責(zé)任心； 訓(xùn)練有素的觀察能力； 六勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤匯報、勤記錄,病情觀察的方法,視 診,定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察.特殊部位借助儀器進行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化,觸 診,定義：通過手的感覺

3、進行判斷的一種診法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。 內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。,聽 診,定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法： 用耳或聽診器 內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法

4、 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平. （3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚.,2、飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無

5、特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,3.面容與表情,常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病、惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯操，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，

6、口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,體位,疾病可影響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。 常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位,姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,皮膚

7、與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)熱，休克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式： 中樞性嘔吐不伴隨惡

8、心，嘔吐呈噴射狀， 常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)

9、伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,生命體征的觀察,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定 當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35 或突然升高達40以上 提示病情嚴重。,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音

10、以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,快速而有效的判斷血壓,顳淺動脈,下頜面動脈,頸動脈,肱動脈,股動脈,腘動脈,踝動脈,足背動脈,橈動脈,橈動脈 SBP 80 mmHg,股動脈 SBP 70 mmHg,頸動脈 SBP 60 mmHg,脈搏血氧

11、飽和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為第五生命體征。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)精辟檢測血氧飽和度。,思考題：,1.當(dāng)觀察到一名簡易呼吸氣囊給氧的病人，其監(jiān)護儀上顯示，SPO2為55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。 此時你會怎么處理？ 是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生？,答案：,是,否,是,意識狀態(tài)的觀察,意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識障礙的

12、程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷,.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。,昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡,昏迷 是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),危重病人意識水平評分,1、格拉斯哥評分Glasgow Coma Scale ,GCS-全球

13、最廣泛 2、機體的反應(yīng)水平分級Reaction level scale.RLS 85,格拉斯哥昏迷評分,GCS 睜眼反應(yīng)Eye-opening,E 肢體反應(yīng)Motor-response,M 語言應(yīng)答Verbal response ,V,GCS分值范圍：315分 GCS:13-15分為輕微的意識水平下降 GCS：9-12分為中度 GCS8分重型顱腦損傷 GCS5分深度昏迷 GCS3分并不代表腦死亡,格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,GCS分值

14、,GCS=E+M+V,機體反應(yīng)水平分級,Reaction level scale,RLS 85 由瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生Starmark在1985年創(chuàng)立，被普遍應(yīng)用。已被證明是簡便，可靠的意識水平的評估方法。與GCS有很好的相關(guān)對應(yīng)性。,RIS85與GCS的相關(guān)對應(yīng)值,RLS85 GCS RLS1 GCS15-14 RLS2 GCS15-13 RLS3 GCS13-9 RLS4 GCS7 RLS5 GCS6 RLS6 GCS5 RLS7 GCS4 RLS8 GCS3,意識反應(yīng),四項基本功能 1言語應(yīng)答 2眼球的定向運動（又叫聞聲運動） 3遵矚運動 4去除疼痛（強痛刺激時能去除） 輕度刺激：喊叫患者的

15、名字，搖動患者的肩膀，搓擦胸前的皮膚。 強痛刺激：吸痰，或5秒鐘的用力按壓眼眶、 乳突根部、 胸骨或指甲。,RLS分級,根據(jù)是否具有“四項功能之一”迅速判斷病人的意識水平。區(qū)分為有意識反應(yīng)和昏迷兩個檔次。 RLS一共分8級。分別是RLS1-RLS8. RLS1-3屬有意識反應(yīng) RLS4-8屬昏迷狀態(tài),RLS85評估方法,1首先，喚醒病人。逐步增加刺激強度 2判斷有意識嗎？ 3具有下述四項功能之一：語言應(yīng)答 眼球的定向運動 遵矚運動 去除疼痛 有 無 有意識（RLS1-3） 昏迷（RLS4-8) 清醒 嗜睡 意識模糊 昏迷（淺至深） RLS5為深昏迷,RLS分級,(清醒)RLS1：神志清醒，沒有

16、反應(yīng)的延遲 （嗜睡）RLS2：患者處于倦睡的狀態(tài)對輕度刺激的反應(yīng)延遲。 （意識模糊）RLS3：病人喚醒后，在回答下例三個問題中至少有一個錯誤：1）您叫什么名字？2）您在什么地方？3)現(xiàn)在是哪年哪月？,RLS分級,（ 對強痛的刺激） 昏迷（RLS4)能定位疼痛，但不能去除疼痛。 定位疼痛：檢查時身體處于平臥位，雙臂放于身體兩側(cè)。1）按壓乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體中線。 （昏迷）RLS5 躲避疼痛 按壓乳突根部，病人能轉(zhuǎn)動面部面向?qū)?cè) 按壓指甲，雖不能去除疼痛，但有明顯的 縮手動作。,RLS分級,（昏迷）RLS6強痛刺激時肢體屈曲 （昏迷）R

17、LS7強痛刺激時肢體背伸 （昏迷）RLS8強痛刺激時肢體無反應(yīng) 。 （若有屈曲又有背伸應(yīng)記為RLS6）,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 - 顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 常見于- 氯丙嗪中毒、有機磷農(nóng)藥中 毒、嗎啡等藥物中毒。,兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,心理反應(yīng),認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,1. 用藥后反應(yīng),應(yīng)用胰島素治療應(yīng)注意觀察血糖是否平穩(wěn) 用了鎮(zhèn)靜藥物之后鎮(zhèn)靜效果如何 應(yīng)用血管活性藥物，要嚴密觀察血壓 應(yīng)用止血藥物，嚴密觀察出血情況及血壓,2. 特殊治療后反應(yīng),如： 輸血后觀