腹部損傷救治

1、腹部損傷Abdominal injury,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院普外科 張生來,腹部損傷的發(fā)病率,和平時(shí)期 0.4% 2.0% 戰(zhàn)爭年代 50%,腹部損傷分類,開放性損傷銳器或火器損傷所致 閉合性損傷直接或間接暴力所致 醫(yī)源性損傷 穿刺、內(nèi)鏡、鋇劑灌腸 等所致,腹部損傷病因,和平時(shí)期 交通事故、工傷意外、 打架斗毆 戰(zhàn)爭年代 彈片傷、刀刺傷 開放性損傷 彈片、刀刺、槍彈所致 閉合性損傷 墜落、碰撞、沖擊、擠 壓、拳打腳踢等所致,腹部損傷程度影響因素,暴力 強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用方向 內(nèi)臟解剖特點(diǎn) 肝、脾、腎組織脆弱， 易受損 腸道固定部分易受損 充盈空腔臟器易受損,腹部損傷臨床

2、表現(xiàn),輕微的腹部損傷 無明顯癥狀和體征 嚴(yán)重的腹部損傷 重度休克,癥狀和體征 腹內(nèi)臟器傷 單純腹壁傷 腹痛 多為持續(xù)性全腹劇烈疼痛 局限性 休克 多見，尤以實(shí)質(zhì)臟器破裂多見 無或少見 惡心嘔吐 早期多見 無或少見 壓痛、反跳痛 廣泛，尤以空腔臟器傷多見 表淺、局限 腹肌緊張 明顯，多為全腹性 局限 腸鳴音 減弱或消失 正常 肝濁音界縮小 空腸臟器傷存在 無 移動(dòng)性濁音 有，實(shí)質(zhì)器官傷明顯 無 腹部局限性隆起 無 有時(shí)可見 膈下游離氣體 空腸臟器傷有 無 腹腔穿刺 陽性 陰性 腹腔灌洗 陽性 陰性,腹部損傷的診斷,主要依據(jù) 病史和體格檢查 必要的救治措施ABC,腹部損傷診斷思路,有無內(nèi)臟損傷 何

3、種內(nèi)臟損傷 是否有多發(fā)性損傷存在 診斷有困難怎么辦？,有無內(nèi)臟損傷,詳細(xì)詢問受傷情況 注意生命體征變化 全面而有重點(diǎn)的體格檢查,考慮內(nèi)臟損傷, 早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克） 有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔 吐 有明顯腹膜刺激征 有氣腹存在 有便血、嘔血或血尿 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或手指套染血,何種內(nèi)臟損傷,左或右季肋部肋骨骨折可能有 肝、脾等破裂 排尿困難、血尿、會(huì)陰牽涉痛泌尿系臟器損傷 膈面腹膜刺激癥肝、脾等破裂可能 肝濁音區(qū)在叩診時(shí)消失，X線檢查有膈下積氣空腸臟器破裂可能,是否有多發(fā)性損傷存在,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷 除腹部損傷外，尚有

4、腹部以外的合 并損傷 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器,診斷有困難怎么辦？,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶測定 B超檢查 確診率90%以上，血腫、積液 X線檢查 游離氣體等 CT檢查 對胰腺及后腹膜損傷靈敏 放射性核素掃描對尋找出血部位較好,診斷有困難怎么辦？,診斷性腹腔穿刺 診斷性腹腔灌洗 腹腔鏡檢查,腹腔穿刺適應(yīng)征,腹部疼痛和腹壁壓迫敏感，難以肯定為腹壁傷或腹膜內(nèi)損傷 沒有大量外出血，但血壓下降 下胸椎或腰椎骨折，難以排除腹膜內(nèi)臟器傷 多發(fā)傷，必要時(shí)也可作腹腔穿刺,腹腔穿刺禁忌征,腹部有手術(shù)史，腹內(nèi)可能有廣泛的粘連 不可在手術(shù)或外傷瘢痕處穿刺 高度腹脹或妊娠后期不宜穿刺 診斷明確，無必要再

5、作腹腔穿刺,腹腔穿刺操作方法,穿刺點(diǎn)：左下象限右下象限左上象限右上象限 皮膚消毒，1% 普魯卡因依此浸潤腹壁各層，直至腹膜 用10ml注射器在腹直肌進(jìn)針 在進(jìn)針同時(shí)，注射器輕輕抽吸,結(jié)果判斷,腹膜腔內(nèi)抽出0.1ml以上不凝固血液為陽性 腹膜腔內(nèi)抽出0.1ml以上膽汁顏色液體為陽性,腹腔灌洗操作方法,皮膚消毒后，在臍下35cm 1% 普魯卡因依此浸潤腹壁后作一小切口直至白線 在白線右側(cè)顯露腹膜，插入腹膜透析管，指向盆腔 抽吸出10ml以上鮮血，為陽性 若為陰性，1025min內(nèi)從透析管滴入1000ml等滲鹽水 將輸液瓶放低，流出灌洗液500ml,結(jié)果判斷,腹腔灌洗并發(fā)征,感染：切口或腹腔感染 內(nèi)

6、臟脫出：由腹膜切口脫出 灌洗管誤插入膀胱前間隙，造成灌洗假陽性 灌洗液回流不暢或不回流 誤傷腸壁、腸系膜、大網(wǎng)膜引起血腫 穿破膀胱、髂總血管,腹腔鏡檢查,提供直接探查的可能性 可知損傷的器官、位置、損傷類型、確定手術(shù)部位 不會(huì)有假陽性 可通過腹腔鏡放置腹腔灌洗導(dǎo)管 發(fā)現(xiàn)其他情況,腹部損傷的處理,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥 無法明確有無內(nèi)臟損傷 單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷 注意事項(xiàng) 密切觀察生命體征和腹 部體征 重復(fù)輔助檢查 不隨便搬動(dòng)病員 不注射止痛劑,治療措施,擴(kuò)容 防治休克 應(yīng)用廣譜抗生素 禁食、胃腸減壓 營養(yǎng)支持,手術(shù)治療,腹部損傷的術(shù)前處理,一般緊急處理 對有威脅生命的合并傷應(yīng)迅

7、速優(yōu)先給予處理 維持呼吸道通暢 保證有一條暢通的靜脈輸液通道 快速輸液擴(kuò)容 插胃管及留置導(dǎo)尿管 傷員情況初步改善后再作進(jìn)一步全面檢查 休克的處理,剖腹探查術(shù)的指征,1腹部檢查有明顯的腹膜炎體征者 2腸鳴音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者 3全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者 4膈下有游離氣體表現(xiàn)者 5紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者,剖腹探查術(shù)的指征,6經(jīng)積極治療后血壓不升 7腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者 8腹腔有移動(dòng)性濁音甚至有腹腔內(nèi)出血者 9胃腸道有出血或胃管內(nèi)抽出血者 10開放性損傷創(chuàng)口有血液、腸道內(nèi)容物、膽汁流出者,手術(shù)治療基本原則,腹部損傷病

8、人麻醉的選擇氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉 切口宜大，以利于檢查，亦易于處理受損之臟器 探查順序?yàn)椋焊纹⑽甘改c空腸回腸結(jié)腸直腸 先止血，后修補(bǔ)先處理出血性損傷，后處理穿孔性損傷 若為火器傷，應(yīng)分析彈道走向，反復(fù)探查 關(guān)腹前應(yīng)徹底清除腹內(nèi)殘留液體 腹壁切口污染不重者，可以分層縫合，污染較重者，應(yīng)在皮下留置引流物,肝損傷外科處理Injury of liver,肝損傷病理分類,肝破裂包膜和實(shí)質(zhì)均破裂，占15% 包膜下血腫實(shí)質(zhì)破裂但包膜完整,肝破裂手術(shù)處理,暫時(shí)控制出血 肝單純裂傷單純縫合修補(bǔ) 清創(chuàng)性肝切除 紗布填塞法,肝損傷非手術(shù)處理,一般情況可 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 B超或CT確定肝損傷為輕度 無腹膜炎體征 未

9、發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷,脾損傷外科處理Injury of spleen,脾損傷病理分類,中央型破裂 實(shí)質(zhì)深部 被膜下破裂 實(shí)質(zhì)周邊部分 真性破裂 實(shí)質(zhì)破裂累及被膜，占85%,脾損傷手術(shù)處理,捏住脾蒂，控制出血 脾切除術(shù) 脾部分切除術(shù) 裂口修補(bǔ)術(shù) 自體脾移植術(shù),胰腺損傷外科處理Injury of pancreas,胰腺損傷特點(diǎn),發(fā)生率 12% 死亡率 1020%（并發(fā)胰瘺） 有明顯腹膜刺激癥狀 腹腔液和血淀粉酶升高,胰腺損傷手術(shù)處理,胰體部分破裂而主胰管未斷者 縫合修補(bǔ) 體尾部斷裂者 體尾部切除 胰腺頭部斷裂者 Roux-en-Y吻合或Wipple手術(shù) 手術(shù)后應(yīng)放置引流管 營養(yǎng)支持,十二指腸損傷外科

10、處理Injury of duodenum,十二指腸損傷特點(diǎn),受傷機(jī)會(huì)少，僅占3.75% 多發(fā)生于第二部或第三部 有明顯的腹膜炎體征 損傷在腹膜后，則無腹膜炎體征 常合并胰腺損傷,十二指腸損傷手術(shù)處理,及時(shí)手術(shù)探查 十二指腸壁間血腫 保守治療 十二指腸破裂 破裂小，縫合修補(bǔ) 第二段損傷，加作膽總管T管引流 合并膽總管損傷，作膽總管空腸或十二指腸吻合 破裂大，Roux-en-Y吻合 合并胰腺損傷，Wipple手術(shù),小腸損傷外科處理Injury of small intestine,小腸損傷特點(diǎn),受傷機(jī)會(huì)多 少數(shù)病人有氣腹存在 有明顯的腹膜炎體征 也可能無腹膜炎體征（裂口小或裂口堵塞）,小腸損傷手術(shù)處理,及時(shí)手術(shù)探查 破裂小，縫合修補(bǔ) 間斷橫向縫合 小腸切除吻合 破裂大或裂口周邊組織挫傷嚴(yán)重 小段腸管有多處破裂 腸管大部分或完全斷裂 腸系膜損傷影響血供,結(jié)腸損傷外科處理Injury of colon,結(jié)腸損傷特點(diǎn),受傷機(jī)會(huì)較小腸低 腹膜炎體征出現(xiàn)晚但嚴(yán)重 也可能無腹膜炎體征（腹膜后）， 導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染,結(jié)腸損傷手術(shù)處理,破裂小，污染輕 一期縫合修補(bǔ) （右半結(jié)腸） 破裂大，污染重，左半結(jié)腸先行腸造口或腸外置術(shù),直腸損傷外科處理Injury of rectum,直腸損傷處理原則,上端直腸損傷 修補(bǔ)后行乙結(jié)腸雙筒造口術(shù) 下端直腸損