重癥神經(jīng)患者的鎮(zhèn)靜.ppt

1、重癥神經(jīng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜如何實(shí)施與監(jiān)測(cè),重癥神經(jīng)患者包括重型顱腦及脊髓損傷、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性腦病、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、持續(xù)癲癇狀態(tài)以及腦損傷圍手術(shù)期需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療者。,重癥神經(jīng)患者需要鎮(zhèn)靜嗎？,通過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本 的環(huán)節(jié)之一 美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,We all know ICU ,鎮(zhèn)靜不足的危害: 顱內(nèi)壓升高 遲發(fā)性腦出血 意外翻動(dòng)、意外拔管，增加護(hù)理工作量 中心靜脈壓升高 創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征 人機(jī)對(duì)抗，氧耗增加 通氣/血流失調(diào) ,醫(yī)生在鎮(zhèn)靜治療中顧慮,J Crit Care. 2010;25:51,重癥神經(jīng)患者需要鎮(zhèn)

2、靜嗎？,反對(duì)： 影響對(duì)GCS的判，掩蓋病情變化； 抑制呼吸； 降低血壓； 某些藥物影響瞳孔； 增加肺部感染的機(jī)率 鎮(zhèn)靜劑對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響,支持： 控制躁動(dòng)譫妄 降低腦代謝率，防止ICP升高 (B-2) 降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3) 減少動(dòng)脈瘤在出血風(fēng)險(xiǎn)（B-3） 降低全身炎癥反應(yīng) 減少意外拔管,8,北美和歐洲15國(guó)參加、納入2177例患者的流行病學(xué)調(diào)查，顯示90%以上的中重度顱腦損傷患者在住院期間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549-57.,應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動(dòng)和疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高

3、機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性，減輕醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)患者造成的傷害性刺激。,這些治療目的也同樣適用于重癥腦損傷患者，同時(shí)也有專科益處,消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮,幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶,減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全,誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需,腦保護(hù)作用,減少炎性損傷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2014版),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對(duì)神經(jīng)重癥患者有積極的意義,重點(diǎn)不是用或不用，而是如何恰當(dāng)?shù)膶?shí)施,病因治療！,低氧

4、 低血壓 低血糖 尿潴留 體位不適,15,重癥神經(jīng)需要怎樣的鎮(zhèn)靜藥？,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附加損害且藥物作用能夠快速消除。,丙泊酚的神經(jīng)保護(hù)作用包括降低腦代謝和顱內(nèi)壓，并提高癲癇抽搐閾值。丙泊酚快速起效，藥物作用能夠快速消除。這一特點(diǎn)使得丙泊酚停藥后能夠在短時(shí)間內(nèi)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。,咪達(dá)唑侖起效和消除迅速，同樣具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對(duì)循環(huán)的影響輕微。咪達(dá)唑侖的主要缺點(diǎn)是產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致蓄積，使蘇醒延遲。,右美托咪定屬高選擇中樞2受體激動(dòng)劑， 具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，特點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意

5、識(shí)清醒，且無(wú)明顯的呼吸抑制作用。,右美托咪定組,咪達(dá)唑侖組,Anesthesiology, 2003,98(2):428-36.,功能性、核磁共振方法，分別評(píng)估自然狀態(tài)下、DEX及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)下腦內(nèi)神經(jīng)元活性的改變（黑點(diǎn)像素表示神經(jīng)元活性的改變),艾貝寧可模擬NREM睡眠的神經(jīng)活性,2020/7/31,優(yōu)勢(shì)1隨時(shí)可喚醒,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,DEX0.6ug/kg/hr,DEX0.2ug/kg/hr,Placebo,Infusion Period (min),Re

6、covery Period (hr),BIS,Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, Arain SR, Ebert TJ. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000;90:699-705.,以右美托咪定鎮(zhèn)靜可隨時(shí)喚醒，不影響病情觀察，也有利于醫(yī)務(wù)人員與病患的合作,易喚醒，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行神經(jīng)功能檢查,James ML. Anaesth Intensive Care，2012, Vol 949-57,顱腦損

7、傷患者,單中心回顧性研究中，嚴(yán)重的顱腦損傷患者分別接受右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)腦部灌注壓和顱內(nèi)壓。 結(jié)果顯示：接受右美鎮(zhèn)靜的患者和丙泊酚患者一致，都能夠維持CPP在70以上和ICP在15以下的正常水平,優(yōu)勢(shì)2維持腦灌注壓和顱內(nèi)壓,譫妄的治療（IPAD 2013）,建議成人ICU中與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以縮短此類患者譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。,優(yōu)勢(shì)3減少譫妄躁動(dòng)，不影響意識(shí)、瞳孔觀察,兩組譫妄發(fā)生率的比較,Delirium was diagnosed using CAM-ICU.At baseline, 60.3% of d

8、exmedetomidine-treated patients and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICUpositive (P=.82).,JAMA. 2009;301(5):489-499,與咪達(dá)唑侖對(duì)比，右美托咪定能明顯減少譫妄的發(fā)生率（54% vs. 76.6%）,優(yōu)勢(shì)4縮短患者昏迷天數(shù),一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究，103例顱腦損傷的患者接受右美托咪定和勞拉西泮鎮(zhèn)靜5天，觀察患者的昏迷天數(shù)和譫妄天數(shù) 結(jié)果顯示：同勞拉西泮相比，右美托咪定顯著降低譫妄的發(fā)生率，減少患者譫妄和昏迷的持續(xù)時(shí)間。,Pratik P. Pandharipan

9、de et al，JAMA，2007 December , Vol 298, 2644-53,顱腦損傷患者,重癥神經(jīng)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛總的原則與其他危重患者相同，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度。,注意不同疾病采用不同的鎮(zhèn)靜方案,個(gè)性化、綜合治療,現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者的顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，作為挽救性治療措施( 證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）。,難治性顱高壓,低溫治療,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥。輔助降溫及控制寒戰(zhàn)。 鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一 。（證據(jù)級(jí)別高

10、；推薦級(jí)別 強(qiáng)）,無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜,環(huán)境及一般狀況,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效,臟器功能,生命體征的監(jiān)測(cè) 對(duì)于腦損傷患者，應(yīng)建立定時(shí)和及時(shí)的意識(shí)評(píng)估、瞳孔監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)體檢常規(guī)。 目前臨床最常用的意識(shí)評(píng)估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表( GCS)。 影像學(xué)檢查如頭顱CT是發(fā)現(xiàn)和排除顱內(nèi)病情變化的重要手段。,顱腦損傷患者根據(jù)GCS評(píng)分設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo),雖然目前為止尚未證實(shí)任何一種腦功能監(jiān)測(cè)手段能夠改善重癥腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但以顱內(nèi)壓、腦氧和能量代謝以及腦電監(jiān)測(cè)為核心的多元化腦功能監(jiān)測(cè)仍是主要手段。,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腦組織內(nèi)，顱骨螺栓固定 腦室內(nèi)，經(jīng)腦室導(dǎo)管（金標(biāo)準(zhǔn)） 硬腦膜下 腦組織內(nèi)，經(jīng)頭皮穿刺,鎮(zhèn)痛評(píng)估系統(tǒng),面

11、部表情疼痛評(píng)分法,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,數(shù)字疼痛評(píng)分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍,疼痛行為量表（BPS評(píng)分）,重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT評(píng)分）,CPOT總分0-8分，以3分為判定疼痛的截止值,Topolovec-Vranic J，Canzian S，Innis J，et al Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scal

12、eJ Am J Crit Care， 2010， 19( 4) : 345-354,（NVPS）,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),主觀 Ramsay評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS） Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS） 護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）.,客觀 量化腦電圖（qEEG）技術(shù)：包括腦電雙頻指數(shù)（BIS），Narcotrend指數(shù) 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性 腦狀態(tài)指數(shù)（CSI） 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEPs) 熵指數(shù)（SE）,個(gè)體化選擇;主客觀結(jié)合;注意頻次; 鎮(zhèn)靜較淺時(shí),主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好 深度鎮(zhèn)靜或肌松時(shí)，客觀指標(biāo)有益,BIS monitor,BIS sensor,

13、定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，,BIS指數(shù)趨勢(shì)圖,90,實(shí)時(shí)腦電圖,爆發(fā)性抑制比,肌電圖,腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù),BIS 指數(shù),腦電雙頻指數(shù)BIS,BIS range guidelines,6585：患者處睡眠狀態(tài) 4065：處于全麻狀態(tài) 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),Narcotrend 指數(shù)( NI) 通過(guò)普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)。 腦狀態(tài)指數(shù)( CSI) 通過(guò)CSI監(jiān)護(hù)儀采集，類似BIS，數(shù)值越大越清醒 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位( AEPs)由聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物電反應(yīng) 熵指數(shù)( SE) 由熱力學(xué)概念引申而來(lái)，最先用于麻醉，描述腦電圖的復(fù)雜性和秩序性。麻醉越深，熵指數(shù)約低。,其他量化腦電圖技術(shù),小 結(jié),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分之一 重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療或者停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)。 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的干擾。,Undersedation,Oversedation,鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù),需要訓(xùn)練有素、具有評(píng)估能力的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),“以患者為中心（patient-contred）目標(biāo)導(dǎo)向滴定式淺鎮(zhèn)靜。早期舒適化（early），鎮(zhèn)痛（analgesia），最小化鎮(zhèn)靜（min