血液凈化治療臨床應(yīng)用進(jìn)展.ppt

1、血液凈化治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展，河南省第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，2020年7月31日，血液凈化的概念和原理，血液凈化的適應(yīng)癥、設(shè)備和禁忌癥，2020年7月31日，血液凈化治療，血液凈化通過(guò)血液凈化裝置將患者的血液排出體外并從中去除一些致病物質(zhì)(毒素)，2020年7月31日，常用血液凈化方法，血液透析，血液濾過(guò)，血液灌流和血漿交換脂質(zhì)分離，2020年7月31日，血液凈化去除溶質(zhì)的原理，血液透析擴(kuò)散血液濾過(guò)對(duì)流血液濾過(guò)擴(kuò)散血液灌流吸附血漿交換對(duì)流，任何溶質(zhì)總是從高濃度部分流向低濃度部分。這種依賴(lài)于濃度梯度差的傳輸稱(chēng)為擴(kuò)散、對(duì)流。在跨膜壓力的作用下，液體從高壓初級(jí)側(cè)通過(guò)半透膜向低壓側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也可以單

2、相或兩相存在。2020/7/31，HA樹(shù)脂吸附示意圖，溶質(zhì)通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用吸附在濾膜或活性炭和吸附樹(shù)脂的表面，從而達(dá)到去除效果。2020/7/31，溶質(zhì)分子通過(guò)生物親和性、靜電作用和范德華力被吸附劑吸附的過(guò)程稱(chēng)為血液吸附。血液凈化的概念和原理，2020/7/31，當(dāng)血液與透析液接觸時(shí)，發(fā)生雙向擴(kuò)散過(guò)程，血液中多余的水在壓力下從膜內(nèi)移動(dòng)到膜外。同時(shí)，血液中高濃度的尿毒癥毒素通過(guò)膜擴(kuò)散或?qū)α鬟M(jìn)入無(wú)毒素透析液，透析液中的堿進(jìn)入血液，最終達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的平衡，消除尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。清除范圍：小分子的水溶性一般小于500D 2。急性和慢性腎衰竭。水潴留：急性肺水腫，充血性心

3、力衰竭調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿平衡4。藥物和中毒：一、乙醇中毒；水合三氯乙醛中毒等。5.吸毒者戒毒，2020年7月31日，血液濾過(guò)，1。清除范圍：一般小于30-50KD 2，模擬腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能3。替換液(18-40L/次)需要補(bǔ)充4。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，水和電解質(zhì)得到調(diào)節(jié)，酸堿平衡5。它能有效地清除大分子毒物。氨基酸、微量元素和小分子多肽損失，2020/7/31，血液濾過(guò)，2020/7/31，血液透析濾過(guò)，血液透析和血液濾過(guò)同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)散對(duì)流，有效去除小分子和中分子毒素。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者耐受性良好。適應(yīng)癥：1 .腎衰竭。心力衰竭，3。頑固性高血壓。低血壓和嚴(yán)重的水和鈉潴留。糖尿病腎病和慢性

4、腎功能衰竭患者對(duì)高血壓和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于HD和PD。周?chē)窠?jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥，2020/7/31，血液透析過(guò)濾的臨床益處，保留殘余腎功能，減少炎癥反應(yīng)，減少血管疾病，改善脂質(zhì)代謝，延遲透析相關(guān)淀粉樣變性病，改善營(yíng)養(yǎng)，降低住院率、并發(fā)癥和死亡率，血液灌流，其將患者血液導(dǎo)出體外并通過(guò)具有廣譜解毒作用的血液灌流裝置，并通過(guò)吸附去除體內(nèi)的毒物、藥物和代謝物。臨床上，其被廣泛使用，2020/7/31，血液灌流適應(yīng)癥：適應(yīng)癥1，急性藥物或毒物中毒。(HA230灌注器)2。尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢和頑固性高血壓。(HA130灌注器)3。重型肝炎，尤其是由爆發(fā)性肝功能衰竭引起的肝

5、性腦病和高膽紅素血癥。(HA330-灌注器)4。膿毒癥或全身炎癥綜合征。(HA330灌注器)5。銀屑病或其他自身免疫性疾病。(HA280灌注器)6。其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。2020/7/31，聯(lián)合人工腎與血液灌流(HP HD/HDF)，2020/7/31，聯(lián)合人工腎=血液透析/過(guò)濾血液灌流。血液透析適用于清除高濃度、低分子量、分布體積小、血漿蛋白結(jié)合率低的藥物和毒物。然而，它對(duì)高脂溶性、強(qiáng)蛋白結(jié)合性和高相對(duì)分子質(zhì)量的藥物和毒物的清除率很低。血液灌流對(duì)酸中毒、電解質(zhì)和水負(fù)荷無(wú)校正作用。HP大孔聚合物樹(shù)脂和活性炭吸附效果強(qiáng)，適用于分子量大、脂溶性好、與脂蛋白結(jié)合率高的藥物和

6、毒物。2020年7月31日，聯(lián)合人工腎的臨床應(yīng)用。搶救各種急性中毒患者：最常治療的患者有有機(jī)磷農(nóng)藥、各種殺鼠劑、抗癲癇藥、精神障礙和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、魚(yú)膽中毒、中草藥中毒、蘑菇中毒、農(nóng)藥中毒、除草劑中毒、重金屬中毒、有機(jī)溶劑中毒、嗎啡中毒、洋地黃中毒、抗生素中毒、腫瘤化療藥物等。2020/7/31，聯(lián)合人工腎的臨床應(yīng)用，長(zhǎng)期維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的治療：嚴(yán)重皮膚瘙癢、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、淀粉樣變等。其他疾病的治療：敗血癥、肺性腦病、尿毒癥腦病、嚴(yán)重壞死性胰腺炎等。2020年7月31日，聯(lián)合人工腎治療藥物中毒的最佳時(shí)間為中毒或服藥后68小時(shí)；血漿毒物或藥

7、物濃度達(dá)到或超過(guò)致死濃度，毒物或藥物可能繼續(xù)被吸收；嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低氧血癥、低體溫和低血壓，藥物治療無(wú)效；嚴(yán)重中毒已造成長(zhǎng)期昏迷和器官功能改變；具有代謝和/或延遲效應(yīng)的藥物或毒藥。在搶救上述藥物中毒患者中，聯(lián)合人工腎療法具有非常突出的療效，已成為中毒患者血液凈化的最重要方式。2020/7/31，血漿交換，其基本原理是使用血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，然后丟棄含有有害致病物質(zhì)的血漿，并將血細(xì)胞成分、白蛋白、新鮮血漿和平衡溶液返回體內(nèi)。消除血漿中異常免疫成分，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。目前，它已被用于治療許多疾病，取得了令人滿(mǎn)意的效果。，2020/7/31，血漿置換是通過(guò)體外血液凈化技術(shù)來(lái)丟棄含有致病因子的

8、全血漿。然后重新進(jìn)入新鮮血漿。1914年，收集了血液，剩下的血漿成分被丟棄。1968年，間歇式血漿分離器的特點(diǎn)是：連續(xù)性慢，損傷小，容易出血和感染細(xì)胞。在1974年，膜血漿分離裝置，80年代，血漿成分分離裝置(雙膜過(guò)濾)-血液過(guò)濾和血漿過(guò)濾的優(yōu)勢(shì)：白蛋白可以保存從濾液和返回給病人。2020/7/31，血漿置換的原則，一是需要使用免疫抑制療法-糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物同時(shí)抑制病理性抗體的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，另一個(gè)早期治療有效地阻斷導(dǎo)致疾病進(jìn)展的免疫反應(yīng)。pe臨床應(yīng)用范圍，200多種疾病腎臟疾?。合到y(tǒng)性疾?。悍纬鲅阅I炎綜合征SLE狼瘡腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎紫癜腎炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期腎炎韋格納肉芽腫I

9、gA腎病腎移植前體內(nèi)高抗體后加速排斥，2020年7月31日，PE臨床應(yīng)用范圍，血液系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：高粘度綜合征，急性肝功能衰竭，自身免疫性溶血性貧血，內(nèi)分泌系統(tǒng)：血栓性血小板減少性紫癜，甲狀腺功能亢進(jìn)危象，神經(jīng)系統(tǒng)：中毒：重癥肌無(wú)力，桿菌肽，多發(fā)性硬化，其他格林-巴利綜合征，銀屑病， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)損傷，2020年7月31日，血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療可消除體內(nèi)大量有毒物質(zhì)，清除血氨、內(nèi)毒素和藥物，降低高膽紅素血癥，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)贏(yíng)得時(shí)間。 此外，還可以補(bǔ)充肝功能障礙患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)，改善重癥肝病患者的臨床癥狀，為患者的生存創(chuàng)

10、造有利條件。在緊急血漿置換治療的情況下，1 .中風(fēng)和高粘性綜合征的視力喪失迫在眉睫；2.伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟侵犯的血小板減少性紫癜可危及患者生命，可迅速恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，贏(yíng)得搶救生命的時(shí)間。PE，2020年7月31日，血脂分離和脂質(zhì)代謝紊亂可引起動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病。部分家族遺傳性脂代謝紊亂患者伴有嚴(yán)重的脂代謝紊亂和微循環(huán)障礙，需要迅速糾正。在這種背景下，各種體外降脂治療應(yīng)運(yùn)而生，脂質(zhì)分離的歷史不斷演進(jìn)，非選擇性血漿交換、半選擇性雙過(guò)濾血漿交換、高選擇性脂質(zhì)分離技術(shù)、免疫吸附法、肝素介導(dǎo)的低密度脂蛋白體外全血直接吸附法和HELP脂蛋白在纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)中的應(yīng)用以及其他改進(jìn)的血液

11、灌流方法目前對(duì)具體的選擇有不同的看法，只有一些不完全的比較研究。2020/7/31，血脂分離的臨床應(yīng)用，頑固性高脂血癥的治療，心血管疾病的治療和預(yù)防，慢性腎臟疾病的治療和預(yù)防，其他外周動(dòng)脈阻塞性疾病的治療和預(yù)防，突發(fā)性聽(tīng)力喪失(SHL)，未結(jié)合膽紅素，糖尿病壞疽和敗血癥等。血脂調(diào)節(jié)治療后，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降61%和77%。62%，長(zhǎng)期治療分別減少了46%、49%和48%?？寡趸芰υ鰪?qiáng)，血漿纖維蛋白原、血液粘度和紅細(xì)胞聚集性明顯下降，內(nèi)皮功能的改善延緩了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。血脂分離的功效，2020年7月31日，免疫吸附，利用抗原和抗體的生化原理，將抗原或抗體固定在特

12、定載體上制成吸附柱，當(dāng)分離的血漿流經(jīng)吸附柱時(shí)，2020/7/31，免疫吸附綜合征，嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡，免疫性血小板減少癥，家族性高膽固醇血癥，地高辛中毒等。該療法不需要血漿置換液，沒(méi)有感染肝炎和蛋白過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血液中正常成分影響小，價(jià)格相對(duì)較低。2020年7月31日，今天的血液凈化技術(shù)已經(jīng)超出了血液透析的范圍，而且治療的適應(yīng)癥不僅僅是尿毒癥。血液采樣已經(jīng)成為一門(mén)多學(xué)科的邊緣學(xué)科?？捎糜谥委煾鞣N跨學(xué)科疾病，如腎病、血液病、風(fēng)濕病、免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。體外血液循環(huán)示意圖：2020/7/31，2020/7/31，血液透析設(shè)備，透析器，透析液供應(yīng)系統(tǒng)，超濾控制系統(tǒng)，2020/7/31，CR

13、RT，2020/7/31，中空纖維束、透析液流出端、血液流入端、透析液流入端、血液流出端，溶質(zhì)通過(guò)中空毛細(xì)纖維壁輸送，透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)反向流動(dòng)。2020/7/31、透析器膜的歷史、一次性透析器、2020/7/31、血液透析設(shè)備、自來(lái)水應(yīng)依次經(jīng)過(guò)過(guò)濾、除鐵、軟化、活性炭和反滲透處理，只有反滲透水可用作濃縮透析液的稀釋水。水處理系統(tǒng)，2020年7月31日，水質(zhì)自我處理的基本流程是：自來(lái)水加壓泵砂濾碳濾軟化紗濾反滲透機(jī)反滲透水箱加壓泵紫外線(xiàn)消毒透析機(jī)。水處理系統(tǒng)可以提供透析用水以滿(mǎn)足透析需求。其目的是最大限度地減少由透析患者水質(zhì)引起的各種短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥。2020年7月31日，透析水質(zhì)監(jiān)測(cè)。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月進(jìn)行一次，細(xì)菌數(shù)量要求為100cfu/ml。內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)應(yīng)每三個(gè)月進(jìn)行一次。每年應(yīng)測(cè)定一次0.25歐盟/毫升的化學(xué)污染物。超純、無(wú)熱原的反滲透健康人每周需要15 L自來(lái)水。而血液透析患者每周需要360升反滲透水，即每年480升自來(lái)水和1530噸水過(guò)濾，處理時(shí)間為： 4h，透析液流量為：0.5L/min。因此，水質(zhì)關(guān)系到療效，只有潔凈的水才能制備出純凈的透析液。超純防滲水本身就是一種治療藥物！2020/7/31，血液透析設(shè)備、電解質(zhì)組成和透析液濃度均與正常血漿相似。透析液的滲透壓與血液的滲透壓相似。透析液應(yīng)為堿性，pH78，以糾正患者