腸內(nèi)營養(yǎng)管理.ppt

1、腸內(nèi)營養(yǎng)管理汕頭市第三人民醫(yī)院吳捷,主要內(nèi)容,EN概念、發(fā)展歷史 腸屏障功能及其影響因素 EN適應(yīng)癥和禁忌癥 EN途徑和方法 EN制劑的選擇,If gut is well, use it！,3,腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN),通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)基質(zhì)（substance）的臨床營養(yǎng)支持方法,4,EN發(fā)展史,1790: Hunter使用鼻胃管進行管飼 1901：Einhorn經(jīng)胃腸營養(yǎng)的管道 1918：Anderson鼻胃管置入空腸管飼(術(shù)后) 1940s：Panikow術(shù)中空腸造瘺，術(shù)后管飼 1959：Barron管飼飲食24小時均勻泵入 1

2、965：Winitz要素飲食太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 1970s：TPN蓬勃發(fā)展，EN暫入低谷 1980s：TPN進入平臺，EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備 1990s：EN發(fā)展加速，臨床應(yīng)用ENPN(810:1) 2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,5,腸粘膜屏障,機械屏障 完整的腸粘膜上皮、腸道向下的蠕動推進和腸粘膜的粘液 化學(xué)屏障 腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶脂酶和IgA等 生物屏障 指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物 免疫屏障 包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細胞等,長期禁食后腸功能改變,應(yīng)激后腸結(jié)構(gòu)與功能改變,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟符合生理 局部

3、營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)的作用 促進腸蠕動 增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進釋放胃腸道激素 保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位 減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點,9,營養(yǎng)全面 易于消化吸收 方法簡便 價格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點,10,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,1.無法經(jīng)口進食 口、咽、食管炎癥，腫瘤，手術(shù)或燒傷、損傷等咀嚼吞咽困難 2.經(jīng)口攝食不足或相對不足 高代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥 神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良致食欲下降,11,3.經(jīng)口攝食禁忌 腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失，處于植物狀態(tài),12,4.胃腸道疾病 低位小腸、結(jié)腸瘺或遠端空腸喂養(yǎng)

4、高位胃、十二指腸瘺 炎性腸道疾病小腸功能恢復(fù)后 短腸綜合征腸道代償階段 胰腺疾病 結(jié)腸術(shù)前準備和術(shù)后支持 胃輕癱 腸道食物過敏,13,5.胃腸道外疾病 腫瘤放、化療輔助，放射性腸炎 術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持 淋巴管滲漏或損傷 心血管疾病 臟器功能不全（肝腎功能） 先天性氨基酸代謝缺陷 6.腸外營養(yǎng)的補充或過渡,14,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,小于3個月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食。 麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其他嚴重腹腔內(nèi)感染、活動性消化道出血、急性壞死性重癥胰腺炎、頑固性嘔吐及嚴重腹瀉的病人，均不宜行腸內(nèi)營養(yǎng) 腸瘺(高流量空腸瘺)病人，有功能的小腸少于100cm者,15,大量小腸切除病人，術(shù)后早期應(yīng)行PN，而不行

5、EN 嚴重吸收不良綜合征者，應(yīng)慎用腸內(nèi)營養(yǎng) 癥狀明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負荷，應(yīng)用時應(yīng)注意。必須行EN時，可選擇一些組件配方或糖尿病專用制劑,16,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,按照組成分類： 要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,17,中華醫(yī)學(xué)會2002年的分類,氨基酸型（屬成分型Elemental Type） 短肽型（屬成分型Elemental Type） （1）平衡型（balanced）：一般營養(yǎng)型； （2）疾病導(dǎo)向型(Disease Orientated)：例如苯丙氨基酸代謝障礙型等。,18,整蛋

6、白型（屬非成分型None-Elemental Type） （1）平衡型（balanced）：一般營養(yǎng)型（包括含膳食纖維、不含膳食纖維）； （2）疾病導(dǎo)向型（Disease Orientated）：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強型等。,19,模塊型（module） 氨基酸短肽整蛋白制劑模塊、糖類制劑模塊、長鏈（LCT）中長鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。,20,滲透壓：決定于電解質(zhì)與游離氨基酸含量 等滲 550 pH值 4-7 3.5 延緩胃排空，降低胃蠕動 溶解度：決定于其組成成分 氨基酸或水解蛋白、單糖、低脂肪 溶液 多聚體糊精或可溶性淀粉、高脂肪 混懸液,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑性質(zhì),

7、21,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑源于1957年開發(fā)的宇航員腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它的單體物質(zhì)是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素。 適合于胃腸道消化和吸收功能部分受損患者，如短腸綜合征、胰腺炎等。,22,定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全制劑。,23,小百肽,腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑,藹兒舒,定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全制劑。,（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑,影響因素 胃腸道解剖的連續(xù)性 胃

8、腸道功能的完整性 EN實施的預(yù)計時間 有無誤吸可能 營養(yǎng)需要量等因素,25,2.常用的途徑 口服 鼻胃管 鼻腸管 胃造瘺 空腸造瘺等多種,26,27,管喂方法 根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況決定每次管喂量 一般50ml250ml 觀察返流、誤吸、腹脹、腹瀉,28,一次投給：510min內(nèi)，20250ml，濃度為525，每日26次 間歇重力滴注：經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴入，20250ml，每日26次，速度為30ml/min 連續(xù)滴注：輸注管嵌入輸注泵內(nèi)，連續(xù)經(jīng)泵滴注，可持續(xù)1624h,29,30,（六）腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測,胃腸耐受性的監(jiān)測 胃腸癥狀 測定胃殘留液量,31,營養(yǎng)監(jiān)測 營養(yǎng)支持前，全面的營養(yǎng)狀況評定

9、 體重、TSF、AMC等 內(nèi)臟蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等 氮平衡 長期行腸內(nèi)營養(yǎng)者，不定期測定鋅、銅、鐵、維生素B12、葉酸等,32,兒童營養(yǎng)支持,33,（一）營養(yǎng)生理特點,腦、心、肝和腎占BMR比例高（6070） 葡萄糖的利用率高（尤其大腦）低血糖 能量喪失與BSA（相對成人高）有關(guān)，能量需求高 兒童的能量儲備小于成人,34,（二）營養(yǎng)物質(zhì)需要,液體需要 BSA和代謝率高，每kg體重液體需要高于成人 但過多會導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭和非特異性外周水腫 310kg100ml/kg 1120kg1000ml50ml/kg（體重10） 20kg1500ml20ml/kg（體重20）,35,能量需

10、要 每個年齡階段不同 BMR22.131.03Wt1.16H(15歲以前兒童) 或保證 13歲：102kcal/kg 46歲：90kcal/kg 710歲：70kcal/kg 比例：fat3050、CHO4060、Pr715,36,蛋白質(zhì) 13歲：1.2g/kg 46歲：1.1g/kg 710歲：1.0g/kg,37,（三）腸外營養(yǎng)支持,配方組成與成人相同 區(qū)別 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素的需要量 必要時加胰島素 脂肪過高高脂血癥，肉毒堿有助于預(yù)防 氨基酸小兒配方（1歲以下）含較多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺,38,谷氨酰胺： 血漿大多數(shù)細胞內(nèi)含量最為豐富的游離氨基酸； 是蛋白質(zhì)、核酸等物質(zhì)合成的前體； 作為氮源的載體進行不同組織間氮的轉(zhuǎn)運； 參與谷胱甘肽合成和體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)； 促進腎臟精氨酸生成； 所有快速增生細胞必需的能源物質(zhì)。,39,Gln一般用量為0.4g/（kgd），在氨基酸液中的含量以20%為宜。正常成人每天需求量約14g20g，有報道小兒的最高靜