病案首頁上報評分細則(包括西醫(yī)和中醫(yī))

1、病案上報評分省廳要求上報的病案90分合格，評分分為三個部分：完整性，規(guī)范性，邏輯性。三個部分得分總和90以上為合格。西醫(yī)評分規(guī)則：完整性得分：姓名不能為空，可填無名氏性別代碼不能為空，國籍代碼不能為空民族不能為空患者身份證件號碼不能為空婚姻狀況代碼不能為空聯(lián)系人與患者的關系代碼不能為空入院途徑代碼不能為空入院科別不能為空出院科別不能為空出院病房不能為空入院情況代碼必填項出院診斷-主要診斷疾病編碼(門急診診斷、入院診斷)非空出院診斷-主要診斷入院病情代碼必填項主治醫(yī)師簽名必填編碼員簽名 必填病案質量代碼必填質控日期必填類手術切口預防性應用抗菌藥物標志條件必填，主手術級別為1手術級別代碼有手術及操

2、作編碼必填手術切口類別代碼條件必填，填了手術編碼后手術切口愈合等級代碼條件必填，填了手術編碼后麻醉方式代碼條件必填，填了手術編碼后是否完成臨床路徑代碼條件必填退出臨床路徑原因條件必填臨床路徑是否變異條件必填變異原因條件必填出院31d內再住院標志必填質控醫(yī)師簽名不可缺失質控護士簽名不可缺失規(guī)范性得分：現(xiàn)住址行政區(qū)劃標準代碼范圍內，必填戶口地址-行政區(qū)劃標準代碼范圍內，可以為空工作單位地址-行政區(qū)劃標準代碼范圍內，可以為空聯(lián)系人地址-行政區(qū)劃標準代碼范圍內，可以為空住院期間是否告知病危或危重必填+編碼范圍內出院診斷-主要診斷出院情況代碼應在編碼范圍內(必填項)藥物過敏標志值域范圍：1-2；1無2有

3、（必填項）是否實施臨床路徑管理代碼必填，值域范圍：1-2邏輯性得分住院次數(shù)需住院次數(shù)0出生日期不為空且出生日期要小于住院日期新生兒出生體重（g）體重范圍：200g-10000g，年齡28天必填新生兒入院體重（g）體重范圍：200g-10000g，年齡0時，值域范圍：1-4；Rh血型代碼必填，費用中血費0時，值域范圍：1-2；手術及操作編碼可為空，填后規(guī)則女性出院診斷不應編99.96(分娩的結局)。男性出院診斷不應編96.44（陰道沖洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的結局)。手術及操作日期手術/操作編碼不為空時必填，且入院日期手術/操作日期出院日期；有手術及操作編碼必填離院方式代

4、碼如果病人主要診斷出院情況選“4”時，離院方式選5。必填項住院總費用所有字段費用必須=0住院總費用-自付金額自付金額=麻醉費+手術費綜合醫(yī)療服務類-一般醫(yī)療服務費住院天數(shù)1,(1)一般醫(yī)療服務費0;治療類-手術治療費-麻醉費麻醉方式0時，麻醉費0；（局麻除外）其他類-其他費住院天數(shù)1,（24）其他費總費用中醫(yī)首頁評分規(guī)則完整性得分：入院途徑不能為空治療類別不能為空民族不能為空關系不能為空姓名姓名不能為空身份證號不能為空出院科別不能為空出院病房不能為空門(急)診診斷(中醫(yī)診斷)、門(急)診診斷(西醫(yī)診斷)治療類別為1.1或2時，門（急）診疾病編碼-中醫(yī)診斷和門（急）診疾病編碼-西診診斷不能為空，

5、治療類別為3時，門（急）診疾病編碼-西診診斷不能為空（入院日期-出生日期7天且入院途徑為9的除外）=7天的可空，直接得分（新生兒有產科直接轉入的直接得分，其他情況缺失得0分）實施臨床路徑不能為空使用醫(yī)療機構中藥制劑不能為空使用中醫(yī)診療設備不能為空使用中醫(yī)診療技術不能為空中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主診入院病情治療類別為1.1或2時，入院病情-中醫(yī)主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時，入院病情-西醫(yī)主要診斷不能為空主要診斷確診日期入院日期=確診日期=出院日期，不符合條件的得0分，確診日期為空的直接得分；辯證施護不能為空中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主要診斷出院情況治療類別為1.1或2時，出院情況-中醫(yī)

6、主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時，出院情況-西醫(yī)主要診斷中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主要診斷疾病編碼治療類別為1.1或2時，疾病編碼-中醫(yī)主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷編碼員不能為空質控醫(yī)師不能為空質控護士不能為空是否完成臨床路徑條件必填，實施臨床路徑后必填退出原因條件必填，實施臨床路徑后必填是否變異條件必填，實施臨床路徑后必填變異原因條件必填，實施臨床路徑后必填藥物過敏不能為空血型不能為空Rh不能為空病案質量不能為空手術級別有手術時必填麻醉方式當有手術編碼時不能為空規(guī)范性得分：國籍不能為空，編碼范圍內現(xiàn)住址-行政區(qū)劃必填，編碼范圍內戶口地址行政區(qū)劃標準代

7、碼范圍內，可以為空工作單位及地址行政區(qū)劃標準代碼范圍內，可以為空聯(lián)系人-地址行政區(qū)劃標準代碼范圍內，可以為空手術信息切口等級當有手術編碼時不能為空且在編碼范圍內切口愈合類別當有手術編碼時不能為空且在編碼范圍內是否有出院31天內再住院計劃不為空且在編碼范圍之內是否因同一病種再入院應在編碼范圍內（必填項）住院期間是否告病?；虿≈乇靥?編碼范圍內邏輯性得分：住院次數(shù)住院次數(shù)應該大于0出生日期不能為空、出生日期小于=入院日期新生兒出生體重(克)200-10000g，年齡28天必填新生兒入院體重（克）200-10000g，年齡=1，不能為空工作單位郵編郵政編碼長度必須是6位數(shù)字或者不填寫戶口地址郵編郵政

8、編碼長度必須是6位數(shù)字或者不填寫RH血費0時，RH非空；中毒的外部原因編碼凡是主要診斷為S00-T98一定都要強制規(guī)定選擇損傷中毒的外因編碼死亡患者尸檢出院情況=4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2；出院情況4時，直接得分手術及操作編碼可為空，填后規(guī)則女性出院診斷不應編99.96(分娩的結局)。男性出院診斷不應編96.44（陰道沖洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的結局)。手術及操作日期手術/操作編碼不為空時必填，且入院日期手術/操作日期出院日期；有手術及操作編碼必填離院方式不能為空、出院情況=4，則離院方式=5總費用每項費用=0綜合醫(yī)療服務類(1)一般醫(yī)療服務費住院天數(shù)1,(1)一般醫(yī)療服務費0;住院天數(shù)=麻醉費+手術費麻醉費麻醉方式0時，麻醉費0；麻醉方式=0或空時，直接得分，麻醉