腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥.ppt

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,概 述,相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、 感染、機(jī)械以及精神,胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn),惡心、嘔吐：10%-20% 腹瀉：一般10%-20% 腹脹、便秘,惡心、嘔吐：10%-20%,A：與病人情況相關(guān)： 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受 B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)： 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過(guò)低 C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過(guò)快 推注 滴注失去控制,定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀

2、便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6% 腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多： 小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d 腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓,腹 瀉,A：與EN配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足 B：與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲 乳糖被細(xì)菌分解有機(jī)酸 C：與脂肪相關(guān)： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除,D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低： 低于8-10更易發(fā)生，特別是老年人、 中國(guó)人 熱

3、水袋 熱水瓶 加熱器 E：營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥： 血漿白蛋白30 g/L腸水腫?腸萎縮? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 感染發(fā)熱 抗生素菌群失調(diào) 營(yíng)養(yǎng)液污染,腹脹、便秘,A、脫水 B、糞塊干結(jié) C、腸麻痹、梗阻,代謝并發(fā)癥,輸入水份過(guò)多 多見(jiàn)于心、腎、肝功能障礙病人 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 液體出入平衡 必要時(shí)應(yīng)用利尿劑,脫水 常見(jiàn)高滲性脫水，約5%-10% 高危人群：氣管切開(kāi)病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 非酮癥性高糖、高滲性昏迷 高血糖現(xiàn)象約10%30%，昏迷

4、約1% 主要見(jiàn)于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物,電解質(zhì)、微量元素異常 高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí) 低鉀血癥 低鈉血癥 微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高 并存的肝膽病變 EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝 肝酶系統(tǒng)的激活,管飼綜合征(tube feeding syndrome) 低磷血癥 嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺(jué)消失、語(yǔ)言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告 強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎 指在EN過(guò)程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至

5、呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開(kāi)或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退 腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入,一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達(dá)54%! 鼻胃管胃造口空腸造口鼻胃管鼻空腸管 均速推注 吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少 病理改變： 肺不張 水腫、出血 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 氣管粘膜脫落 肉芽腫形成,預(yù)防： 頭抬高 半臥位 床傾斜30

6、 重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)認(rèn)為持續(xù)24 h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；Lee B等報(bào)告EN 16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%12%，與EN時(shí)pH升高有關(guān)；但Amstrang D認(rèn)為持續(xù)EN并不升高pH 應(yīng)稀釋開(kāi)始，逐步適應(yīng) 檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn) 上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)8-10 cm,診斷依據(jù)： EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留 EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影 染料證實(shí) 測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量 治療： 停止EN 吸除胃內(nèi)容物 鼓勵(lì)咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗 支持療法

7、，特別是機(jī)械通氣 激素 抗生素等,胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題 有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因 EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無(wú)菌觀念。市售制劑在開(kāi)瓶時(shí)是無(wú)菌的，但在輸注過(guò)程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時(shí)可達(dá)105 cfu/ml,機(jī)械方面并發(fā)癥,鼻胃/十二指腸/空腸管： 與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān) 異位入氣管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染 氣管食管瘺 食管靜脈曲張破裂出血 管道打結(jié)、不能拔出 腸梗阻、穿孔,頸部食管/胃/空腸造口： 造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)還報(bào)告過(guò)1例鼻咽癌PEG后造口處癌細(xì)胞接種,管腔堵塞、不通暢：,胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)