冠狀動(dòng)脈性心臟病(CHD)發(fā)病機(jī)制課件

1、冠心病(CHD )，定義：冠心病狹窄引起的心肌缺血引起的心臟病稱為冠心病(CHD )，簡(jiǎn)稱冠心病，屬于缺血性心臟病。 世界衛(wèi)生組織分為5種：無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型。 臨床多分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠心病。 冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。 了解和干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治。 可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓、血脂異常(總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低)、肥胖、高血糖糖糖尿病、不良生活方式有吸煙、不合理飲食(高脂肪、高膽固醇同時(shí)與巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門

2、螺桿菌等感染有關(guān)。 冠心病的發(fā)作多與季節(jié)變化、情緒興奮、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。 原因、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔嚴(yán)重狹窄以及包括其繼發(fā)變化在內(nèi)的疲勞、精神、情緒等多個(gè)因素引起的冠狀動(dòng)脈痙攣或心肌耗氧量的劇增，都可以引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或綜合征。 冠心病(angina pectoris )是冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量激增，由心肌急性、暫時(shí)性缺血缺血引起的臨床綜合征。 典型表現(xiàn)為陣發(fā)性胸后骨后部壓縮性或緊縮性疼痛，可向心前區(qū)及左上放射。 一般持續(xù)數(shù)分鐘，服用休息和硝酸酯類藥物就會(huì)消失。 臨床上根據(jù)其發(fā)作時(shí)間、頻率、冠狀動(dòng)脈分支程度、多少等分為穩(wěn)

3、定性、變異性和不穩(wěn)定性三種類型。 發(fā)病機(jī)制：心肌、供氧、耗氧、不平衡發(fā)生量、乳酸、組織胺、激素、刺激、心內(nèi)膜n末端、發(fā)病、心肌耗氧影響因素：心室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比， 張力耗氧量的增加會(huì)影響心肌供氧因子：冠脈灌注壓(Coronary Perfusion Pressure )的擴(kuò)張壓越高灌流量越大，供氧多心室內(nèi)壓(intraventricular pressure )的心收縮力越強(qiáng)或心室內(nèi)壓越高對(duì)心內(nèi)膜下血管壓迫增強(qiáng)的本癥多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，也有主動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖不全、梅毒性大動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、心肌橋等引起。 勞動(dòng)力、情緒興奮、飽食

4、、寒冷、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等是常見(jiàn)誘因。 1 .心肌需氧量(myocardial oxygen demand )的增加：供氧量相對(duì)恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛，稱心肌需氧量增加性心絞痛，MOD的增加通常在交感神經(jīng)末梢，去甲腎上腺素心肌缺血常存在固定的冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌供氧受限，疲勞、情緒興奮或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加會(huì)誘發(fā)心肌缺血，產(chǎn)生胸部不適感。 2、短暫性供氧(Temporary oxygen supply )減少：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作，冠狀動(dòng)脈收縮引起暫時(shí)性心肌缺血，引起缺氧性心絞痛。 的雙曲馀弦值。典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度會(huì)導(dǎo)致冠脈血流量不足，不僅不

5、能滿足增加運(yùn)動(dòng)的需氧量，而且只有小冠狀動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)收縮會(huì)導(dǎo)致冠脈流量?jī)?chǔ)存功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動(dòng)脈血流量下降到重要水平，以下引起心肌缺血。 3 .固定閾值與可變閾值心絞痛的比較在慢性心絞痛患者心絞痛閾值的改變范圍上存在較大差異。 由于增加需氧量而產(chǎn)生的一定閾值的心絞痛患者，血管收縮的動(dòng)力學(xué)成分幾乎沒(méi)有變化，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)水平相對(duì)一定，患者可以預(yù)測(cè)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量。 在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，誘發(fā)心絞痛和心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率的乘積一定或大致一定。 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA )是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成

6、部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。 UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素引起的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定及繼發(fā)血栓形成等有關(guān)，血管痙攣在UA發(fā)病過(guò)程中也發(fā)揮一定的作用，包括1.1血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)皮損傷抗血小板、抗凝固及纖溶作用引起的血管內(nèi)血栓形成急性心肌缺血、1.2血小板活化、 UA患者心絞痛發(fā)作時(shí)斑塊消耗處常是血小板附著、凝聚的部位，血小板凝聚是冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈閉塞乃至心肌梗死過(guò)程一系列步驟的開始一步。 1.3炎癥、炎癥性細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)的凝固促進(jìn)因子活性表達(dá)血小板凝聚血栓形成、1.4菌斑破裂UA中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到

7、纖維帽中，釋放蛋白分解酶，溶解膠原蛋白，使蒙眼的纖維帽的外殼變薄，菌斑破裂， 在組織因子、膠原蛋白及各種凝血因子的作用下，血小板聚集、活化，血小板活化后，血小板進(jìn)一步聚集形成血栓，使血管收縮，減少冠狀動(dòng)脈血流量，引起嚴(yán)重的心肌缺血。 綜上所述，UA是一種復(fù)雜動(dòng)態(tài)的綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化加重、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成、炎癥及冠狀痙攣相互影響，產(chǎn)生UA。 變異型心絞痛(variant angina pectoris )是胸痛發(fā)作時(shí)心電圖對(duì)應(yīng)誘導(dǎo)顯示ST升高的特殊類型的心絞痛。 其他類型的心絞痛以冠狀動(dòng)脈固定性狹窄或不穩(wěn)定性斑塊為病理的基礎(chǔ)而不同的是，變異型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，VA

8、的發(fā)病機(jī)制，一方面冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙收縮血管活性物質(zhì)例如內(nèi)皮素(endothelin，ET )等的合成和分泌增多， ET作用于動(dòng)脈平滑肌，引起冠狀動(dòng)脈痙攣的迷走神經(jīng)興奮時(shí)，其神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿，作用于動(dòng)脈血管壁的m-3受體使冠脈擴(kuò)張不顯示血管痙攣，但血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)ACH顯示收縮血管反應(yīng)。 同時(shí)，迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)交感神經(jīng)興奮性增加，后者通過(guò)釋放去甲腎上腺素NA刺激冠脈內(nèi)受體，引起血管痙攣。 三、鎂缺乏在冠狀動(dòng)脈痙攣中的作用缺乏鎂均可明顯增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5 -羥色胺、血管緊張素和鉀離子的收縮反應(yīng)，其他許多因素也可引起冠狀動(dòng)脈痙攣。 可卡因等一些藥物也可能引起冠狀動(dòng)脈痙攣，總之，冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，可能并不是單一的機(jī)制。臨床上變異型心絞痛發(fā)病冠狀動(dòng)脈痙攣可能是一種機(jī)制主導(dǎo)、多種機(jī)制參與的復(fù)雜病理過(guò)程。 另外，個(gè)別表現(xiàn)為變異型心絞痛的患者，其發(fā)病機(jī)制也有可能是血栓或其他病變。藥物治療機(jī)制、硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油(初效：舌下含服)藥理： 1、通過(guò)對(duì)血管的作用擴(kuò)張全身靜脈和動(dòng)脈、阻斷腎上腺素受體(與硝酸甘油區(qū)別：無(wú)擴(kuò)張冠狀血管)、藥理： 1、普萘洛爾抑制心臟收縮， 減少心肌消耗的非缺血區(qū)血管阻力血液缺血區(qū)的流動(dòng)3、降低心率、延長(zhǎng)舒張壓期、延長(zhǎng)冠脈灌注時(shí)間，可促進(jìn)血液從心外膜血管流向容易缺血的心內(nèi)膜區(qū)4，促進(jìn)血紅蛋白離解氧，