護(hù)理文書書寫要求課件

1、護(hù)理文書的書寫要求,1,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療事故處理條例第十條、第二十八條中涉及有關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)定。,護(hù)理記錄屬病人可以復(fù)印的資料 護(hù)理記錄為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料 護(hù)理記錄應(yīng)是客觀記錄,2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 基本概念 護(hù)理文書：體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 病危（病重）護(hù)理記錄單,3,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 書寫基本規(guī)范 1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。 2、除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。 3、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,4、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正

2、確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后用同色筆在錯字的右上角更改字，并在括號內(nèi)注明修改者的姓名。,記（黃）,如：紀(jì) 錄,嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,5、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師/學(xué)生。 6、度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。 7 、上級人員修改或補(bǔ)充下級人員護(hù)理文書時，應(yīng)用紅色水筆，簽名并注明修改日期。 8、因搶救急、危重患者未能及時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)時補(bǔ)記，并加以注明。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,二、各種記錄單書寫要求,住院日期：入院第一天記錄為“年-月-日”

3、，每頁第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時寫明年或月。 手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第一天, 用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。 手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)：以分?jǐn)?shù)形式表示，將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子, 記錄至最后一次手術(shù)后10日止。 第一次手術(shù)10日后行第二次手術(shù)：記作1/2、2/2 、3/2依次類推。,第一節(jié) 體 溫 單 （一） 眉 欄,7,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）4042之間相應(yīng)時間欄,用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、請假外出等項目。 其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘, 時間以24小時制中文豎寫。,8,學(xué)

4、習(xí)交流PPT,（三）體溫描記要求,1、口溫以藍(lán)(黑)“點(diǎn)”() 表示, 腋溫以藍(lán)(黑)“叉”()表示, 肛溫以藍(lán)(黑)“圓內(nèi)點(diǎn)”()表示,耳溫以藍(lán)( 黑 )“”表示。 2、采用降溫措施3060分鐘后測得的體溫, 以“紅圈”() 表示, 并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連。如降溫后所測體溫不變，則在原體溫點(diǎn)外以紅圈表示。下一次測得的體溫與降溫前的體溫相連。 3、體溫測量次數(shù) 新病人Bid2天；一般病人qd; 體溫不正常: 37.5以上及術(shù)后3天內(nèi)tid; 38以上qid; 39以上6次/日; 正常后連續(xù)Bid 2天 10歲以下Bid; 38以上6次/日。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）脈博描記

5、要求,1、脈博用“紅點(diǎn)”（）表示。 2、體溫與脈率重疊, 脈率在體溫外畫“紅圈”。 3、房顫（絀脈）只用畫心率，用紅圈（）表示。 4、體溫、脈率超過設(shè)置范圍, 可在上下界描記后, 用同色筆標(biāo)上“”或“”。 5、請假外出前后體溫、脈搏描記不相連。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,(五)底 欄,項目：體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等。 1、體重、血壓：入院當(dāng)天及每周應(yīng)有體重、血壓的記錄。不能測體重時, 應(yīng)注明原因, 如“臥床”、“平車推入”等。 2、大便次數(shù)：一般情況下,每24h記錄一次在相應(yīng)時間欄內(nèi). 灌腸后排便次數(shù)以“E”分之幾表示。如 1/E表示灌腸1次后排便1次; 0/E表示灌腸1次后無大便

6、; 1-2/E表示灌腸前有1次大便, 灌腸后又有2次大便。大便失禁用，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢查前（恒康正清）口服后用“E”或在護(hù)理記錄中用文字說明。 3、24小時入量、出量、尿量記錄在主要時段欄內(nèi)。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,24h出入量記錄 1、入量：包括食物的含水量、飲水量、液體、血液在相應(yīng)時間內(nèi)的實(shí)際入量。 2、出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。 3、應(yīng)于每日晨間7時記錄結(jié)束后, 用紅筆劃兩條紅線, 以藍(lán)（黑）筆總結(jié)并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內(nèi)。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)囑種類,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑

7、,第二節(jié) 醫(yī) 囑 單,13,學(xué)習(xí)交流PPT,長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。,醫(yī) 囑,手寫,電 腦,14,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)囑單記錄要求（一）,1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑： （1）執(zhí)行前要檢查日期、格式、簽名是否完整。 （2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。 （3）處理醫(yī)囑時應(yīng)遵循“先急后緩”的原則。 （4）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時, 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí) 行。搶救結(jié)束, 執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后, 注明執(zhí)行時間并簽名。 （5）取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士核對。 2、醫(yī)囑的時

8、限性： 長期備用醫(yī)囑(Prn)執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)囑單記錄要求（二）,3、有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定 （1）對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑(心電圖、各種化驗檢查、腰椎穿刺等)，護(hù)士不必簽名。 (2)輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上及醫(yī)囑單上雙簽名（無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師核對簽名） (3)藥物過敏試驗結(jié)果應(yīng)由護(hù)士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上, 并實(shí)行雙簽名(無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師簽名)。若為陽性結(jié)果,“+”（紅色）表示。 (4)重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和護(hù)士簽名。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 護(hù)理記錄 （根

9、據(jù)溫州市護(hù)理質(zhì)控的初步意見）,1、護(hù)理記錄形式： 一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄合二為一 （即護(hù)理記錄單）。采用時點(diǎn)記錄法，不要作總 結(jié)。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,2、記錄范圍及頻次 （1）記錄范圍:危重病人（病危、病重通知）、級護(hù)理病人、新病人及手術(shù)病人術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)天，有病情變化、有特殊處理、特殊用藥的病人需要護(hù)理記錄。 （2）記錄頻次： A、危重病人每1-2小時記錄1次，病情變化隨時記錄； B、級護(hù)理每日記錄1次，病情變化隨時記錄； C、術(shù)前1天、術(shù)后（、級護(hù)理病人）當(dāng)日記錄1次，病情變化隨時記錄； （3）新病人:所有新病人均寫首次護(hù)理記錄；包括病人性別、年齡、簡要病史、擬什么診斷以什么方式

10、入院。入院時神志、簡要陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒評估分值、皮膚情況、護(hù)理級別、飲食及需要特殊說明的情況等內(nèi)容。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡風(fēng)險評估,19,學(xué)習(xí)交流PPT,住院患者墜床/跌倒危險因子評估表,20,學(xué)習(xí)交流PPT,3、日常交班,化驗、特檢達(dá)到預(yù)警值、特殊治療、治療過程中出現(xiàn)非預(yù)見性的不良反應(yīng)要有記錄。 手術(shù)前一天：如“患者擬定明日上午行什么手術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備”，如果有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要寫明具體項目。 手術(shù)后第一次交班：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、傷口敷料情況、手術(shù)體位、引流情況、特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。 手術(shù)后的第二天交班按照護(hù)理級別。,21

11、,學(xué)習(xí)交流PPT,3、其他意見： （1）護(hù)理記錄中的健康教育內(nèi)容，可只寫一些重要告知內(nèi)容或告知項目或采用健康教育項目執(zhí)行單。 （2）“跌倒危險因子評估”、“壓瘡危險因子評估”評估記錄1次，只記錄分值。 （3）特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效，常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可。 （4）取消口服藥發(fā)放的執(zhí)行記錄。輸血有反應(yīng)者作記錄。 （5）輸液執(zhí)行記錄可采用輸液執(zhí)行單或直接在輸液瓶上簽名并記錄時間。 （6）出院護(hù)理記錄只需寫明今日出院，已經(jīng)行飲食、活動、藥物等相關(guān)出院指導(dǎo)。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,補(bǔ)充要點(diǎn)： 1、體現(xiàn)?？菩?、針對性、及時性、真實(shí)性反映病

12、情動態(tài)變化。 2、及時補(bǔ)充診斷。 3、加強(qiáng)與醫(yī)生之間溝通。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,住院病歷的保管和管理 1、入院后:護(hù)士將所有的醫(yī)療文件按住院病歷順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。 2、出院后:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，護(hù)士按出院病歷排列順序整理好，交病案室管理和保存。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,3、住院期間:護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”。 妥善保管，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷。 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。 復(fù)印

13、病歷：患者身份證醫(yī)務(wù)科證明指定人員將病歷送到指定地點(diǎn)復(fù)印（根據(jù)醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定能提供復(fù)印的資料）。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,書寫不當(dāng)之處：,1、存在空缺：如其它需要說明的情況,很多同事容易忘記 主要書寫：隨機(jī)血糖， 特殊檢查包括日期,26,學(xué)習(xí)交流PPT,2、陰性體征有全抄現(xiàn)象：應(yīng)寫護(hù)士能觀察體檢到的陽性體征及與疾病密切相關(guān)的陰性體征 3、診斷沒有及時更改，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時修正診斷。 4、書寫程度沒有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質(zhì)，氧流量要注明具體流量等。 5、時點(diǎn)記錄不及時，危重病人的病情記錄要及時、正確記錄當(dāng)時的情況。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,6、生命體征記錄不完整：有需

14、測體溫的，一定要測脈搏或心率、呼吸，并要觀察伴隨癥狀，記錄完整。使用降溫藥后，要觀察記錄有無出汗及你給予他的護(hù)理措施等。血壓高的病人要觀察伴隨癥狀并記錄，使用降壓藥后要及時復(fù)測血壓并記錄。 7、交班書寫要體現(xiàn)連貫性，如留置導(dǎo)尿，要注明為什么，留置后每天要觀察記錄，拔管后要觀察能否自行排尿并記錄；便秘病人使用通便藥后要觀察排便情況并記錄。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,8、其它需注意的：如心率不齊的病人要了解記錄心電圖的結(jié)果；護(hù)士宣教的內(nèi)容不要寫“囑”，應(yīng)寫告知、指導(dǎo)、協(xié)助等；輸血評估記錄時間段（血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時內(nèi)輸注完畢），開始輸血時，護(hù)士記錄輸血開始時間，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度。輸血開始15分鐘，評估體溫、血壓、脈