NSCLC非小細胞肺癌進展.ppt

1、,問題,初始治療原則 術(shù)后輔助化療的必要性？ 輔助化療的獲益人群？ 輔助化療藥物選擇？ 輔助化療的時間？ 輔助靶向治療,初始治療原則I期、IA期、IIA期（T12N1）,（a）IA期（T1abN0）： 觀察（切緣陰性）；而切緣陽性者再次手術(shù)切除（首先）、化放療（2B）或放療（2B） （b）IB期（T2aN0）、IIA期（T2bN0）： 切緣陰性者觀察或化療（高危：低分化癌， 侵犯脈管， 楔形切除術(shù)， 腫瘤靠近切緣， 腫瘤4cm， 臟層胸膜受累， NX）；切緣陽性者：再次手術(shù)切除+化療或化放療+化療（再次手術(shù)切除是指術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)切緣陽性者應(yīng)該繼續(xù)切除， 而不是指術(shù)后再次進行手術(shù)切除。 鼓勵進

2、行術(shù)中冰凍檢查） 非N0患者均應(yīng)行化療。,初始治療原則IIB期（T3N0）、IIIA期、 IIIB期,對于IIB期 （T3N0）和IIIA期的患者， 通?？紤]使用多種治療手段 （手術(shù)、 放療、 化療） 進行治療， 并建議進行綜合評估 對于可切除的肺上溝瘤 （T3侵犯胸壁等N01） ， 同步化放療后手術(shù)切除和化療 胸壁、 接近氣道或縱隔受侵犯的T34N01病變首選外科切除。其他治療包括術(shù)前化療或同步化放療加外科手術(shù)。 不建議對T13N3病變 （即對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 的患者進行手術(shù) T4（侵犯心臟等） N23的IIIB期腫瘤一般不推薦手術(shù)切除。治療前評估應(yīng)包括N3和N2淋巴結(jié)活檢。 如果活檢結(jié)果陰性

3、， 應(yīng)考慮用與T4N01的IIIA期患者相同的治療。 如對側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性， 應(yīng)接受同步化放療 （1類） ， 但并非所有專家組成員都同意在化放療后進行鞏固化療 （2B類）,初始治療原則IV期,胸腔或心包積液：推薦行胸腔或心包穿刺檢查獲得病理學(xué)證實。胸腔積液如為滲出性或血性， 且沒有非腫瘤性病因 （如阻塞性肺炎） ， 則無論細胞學(xué)檢查結(jié)果如何， 均認為是惡性的。 腦轉(zhuǎn)移：單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，手術(shù)切除后的5年生存率在10%20%之間。腦轉(zhuǎn)移灶經(jīng)治療后，T12N01或T3N0患者進一步的治療選擇包括： 1）手術(shù)切除肺部病灶序貫化療 （2B類） ；2） 立體定向放射外科（2B

4、類） ； 3）化療后再手術(shù)切除肺部病灶 （2B類） 。 對于期別較高的NSCLC患者， 全身治療是一種選擇 腎上腺轉(zhuǎn)移（約33%）：如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除， 行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長期生存 （3類），但存在爭議。,新輔助化（治）療,新輔助化療指手術(shù)不是最佳初始治療的病人使用非手術(shù)治療作為初始治療（化療或放療）。 理想情況下： 新輔助放療可以使腫瘤縮小，從而可以完全手術(shù)切除。 新輔助化療既可以使腫瘤縮小，又能早期清除全身微小轉(zhuǎn)移。,新輔助化療（誘導(dǎo)化療）,通過對局部腫瘤和局部淋巴結(jié)的減滅作用，增加肺癌完全性切除的機會，減少術(shù)中腫瘤播散的機會 降低肺癌的T分期和N分期 消

5、滅可能存在于患者體內(nèi)的微轉(zhuǎn)移 有助于客觀評價肺癌對化療的敏感性，從而確定有效的化療藥物 新輔助化療后，通過外科手術(shù)切除化療后殘留的肺癌組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一方面可消除肺癌多藥耐藥，另一方面可消除肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。,新輔助化療（誘導(dǎo)化療）,適應(yīng)癥：局部晚期非小細胞肺癌（LANSCLC） 早期（B、A、B）非小細胞肺癌的誘導(dǎo)化療也有報道 LANSCLC：縱隔淋巴結(jié)（N2）和鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4），用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌。約占NSCLC的60%70，占全部肺癌的50%左右 一般使用聯(lián)合化療，共化療2周期，最多3周期 化療結(jié)束34周待患者的一

6、般狀況和免疫功能恢復(fù)后，再行手術(shù)治療,Op,Op,Albain KS , et al. US, ASCO 2003:A2497 ),協(xié)同放化療后手術(shù)切除IIIA(N2) 期非小細胞肺癌 ：III期臨床試驗,病人數(shù) 3 年生存率 中位生存期 (月) 3年無疾病生存率 無病生存期 (月),A 組 201 38% 22.1 29% 14.0,B 組 191 33% 21.7 19.6% 11.7,PFS,Survival,新輔助化療SWOG 9900,患者： IB-IIIA NSCLC (除外肺上溝瘤 和 N2 期) 分組： （1）單純手術(shù) （2）paclitaxel (225 mg/m2) + c

7、arboplatin (AUC 6) 隨后 手術(shù),median follow-up, 64 months,術(shù)前化療組 無進展生存期和總生存期較長,輔助化療（術(shù)后化療）,適應(yīng)癥：可以完全切除的A、B、A、B或A期非小細胞肺癌的術(shù)后輔助化療 機制：清除可能存在微小轉(zhuǎn)移灶 原先的以烷化劑為主的輔助化療方案使死亡的危險性增加15%，從而使2年生存率減少4%，5年生存率減少5% 以鉑類為主的化療方案，可使死亡的危險性減少13%，從而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。 Evans WK. Adjuvant chemotherapy: results and perspectives.Lung Ca

8、ncer. 1995 Apr;12 Suppl 1:S35-45. Review.,Chemotherapy,Control,Chemotherapy,Control,Survival,Disease free survival,國際隨機性肺癌輔助化療臨床試驗(IALT): 以順鉑為基礎(chǔ)的化療與不作化療治療全部切除非小細胞肺癌的大樣本隨機研究,Le Chevalier T, et al. France, ASCO 2003:A6 (oral presentation）,非小細胞肺癌, I-III期, 根治性手術(shù) (1867例) 年齡 18-75歲,N=935,化療方案EP,OP,NP,VP,4

9、4.5%,39.4%,40.4%,34.3%,隨訪 5年,隨訪7.5年后輔助化療無生存優(yōu)勢,7.5年后輔助化療無生存優(yōu)勢,隨訪7.5年后復(fù)發(fā)率降低,局部復(fù)發(fā)率,遠處轉(zhuǎn)移率,繼發(fā)腫瘤率,Published online before print November 23, 2009, doi: 10.1200/JCO.2009.23.2272 JCO January 1, 2010 vol. 28 no. 1 35-42,IALT顯示輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā),輔助化療的獲益人群？,NCIC CTG JBR.10試驗 ANITA （諾維本輔助治療國際試驗者組織）試驗 比較了早期NSCLC患者給予長春瑞濱聯(lián)

10、合順鉑輔助化療與觀察的療效。 結(jié)果：I期患者不能獲益，而II-III期患者可以從輔助化療中生存獲益。,哪種方案最好？,一項對4,584例患者所做的薈萃分析 （肺癌順鉑輔助化療評估） 發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后含順鉑化療提高了5年生存率 （絕對獲益5.4%） ； 不同的化療方案 （長春瑞濱、 依托泊苷、 其他） 之間療效無差別。 II期、 III期和體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。,復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移NSCLC,鉑類方案聯(lián)合化療 vs. 支持治療,鉑類成為首選，延長生存2月； 提高10% 1年生存率 DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛,NSCLC治療有效藥物,單藥有效率15% DDP，CBP

11、，NVB，VDS，Vp-16，IFO， MMC，Taxol，Docetaxel, GEM，CPT-11 單藥有效率15% CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNU CCNU,化療進展,時間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5 10% 80年代 蒽環(huán)類，長春鹼類， 35 65% 鉑類 90年代 鉑類 ，Gemzar, 70 % taxole CPT-11 21世紀(jì) 新靶點藥物,厄洛替尼或吉非替尼進展后？,患者在疾病進展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼可能仍有臨床獲益； 停用厄洛替尼或吉非替尼會導(dǎo)致疾病進展加速 研究數(shù)據(jù)顯示， 對于存在EGFR突變的肺腺癌患者， 當(dāng)發(fā)生厄洛替

12、尼或吉非替尼獲得性耐藥時， 在聯(lián)合使用常規(guī)化療藥物的同時可以繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼。,三藥和兩藥聯(lián)合方案的比較,二藥方案與三藥方案比較療效相似，毒性反應(yīng)低，耐受性高,1Proc ASCO 20:308a, 2001; 2Proc ASCO 20:225a, 2001; 3Proc ASCO 21:292a, 2002; 4Proc ASCO 21:302a, 2002,復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的治療一線治療,一線治療： （1）PS=01： 1） 化療 （1類） ； 2） 貝伐珠單抗+化療（2B類） ； 3） 順鉑+培美曲塞 （1類） （如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)） ； 4） 西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑 （2

13、B類） ； 5） 厄洛替尼/吉非替尼 （1類） ，用于EGFR突變陽性的患者。 （2）PS=2： 1） 西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑 （2B類） （如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)） ； 2） 化療； 3） 厄洛替尼/吉非替尼 （1類） ，用于EGFR突變陽性的患者,四個三代鉑方案之比較ECOG 1594: Outcome (All Arms),維持治療,對于46個周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進展的患者， 可給予維持治療。目前尚無隨機試驗數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細胞毒藥物能夠在46個周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。 （1）繼續(xù)維持（使用至少一種在一線治療中使用過的藥物）： 生物制劑 （在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物

14、聯(lián)合使用）： 持續(xù)使用至疾病進展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)； 貝伐單抗（1類）： 可在46個周期的初始治療 （即， 含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用； 西妥昔單抗 （1類）： 可在46個周期的初始治療 （即， 順鉑+長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗） 之后繼續(xù)使用； 培美曲塞（2B類）： 也可用于繼續(xù)維持治療。 （2）換藥維持（使用另一種不包含在一線方案中的藥物）： 2項臨床研究結(jié)果顯示， 對于一線治療46個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進展的患者， 開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來無進展生存和總生存的獲益； 非鱗狀細胞癌患者：在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療46個周期之后可開始培美曲塞維持治療 （2B類） 。 含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療46個周期之后可開始厄洛替尼 （2B類） 或多西他賽 （3類）