子宮內膜癌治療指南.ppt

1、子宮內膜癌治療指南,婦科二病房,內容,診斷 分期 病理類型 術前評估及手術方式選擇 特殊類型子宮內膜癌的診治,診斷：,一、病史 發(fā)病高危因素： 1、肥胖、無排卵性不孕、不育、延遲絕經(jīng)。 2、代謝紊亂性疾?。禾悄虿?，高血壓。 3、于雌激素增高有關疾病，如PCOS，卵巢顆粒細胞瘤， 子宮內膜增生或不典型增生史，子宮肌瘤有不規(guī)則出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，長期應用他莫昔芬。 5、有癌家族史、多發(fā)癌及重復癌傾向者（乳腺及卵巢癌 等 ） HNPCC，內膜癌發(fā)病率40-60%。,診斷,二、 癥狀： 1、陰道出血： a、絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后患內膜癌患者，流血時間，幾率。 b、圍絕經(jīng)婦女月經(jīng)

2、紊亂。 c、40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者，近年來患者年輕化，多 為肥胖，不孕，或PCOS。 2、陰道異常排液：漿液性或血性。 3、下腹疼痛或其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚 期癌腫擴散，至消瘦、下肢痛，貧血等。,診斷,3、檢查 全面查體：注意有無糖尿病，高血壓，心血管及肺部疾病。 婦科檢查 ：排除陰道，宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉移的相應體征。,診斷,4、輔助檢查 細胞學涂片檢查：宮頸和陰道脫落細胞學涂片檢查陽性率低，可用宮腔刷片或宮腔沖洗液細胞學涂片，但均不能作為確診依據(jù)。 經(jīng)陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小

3、、宮腔內有無異?；芈?、內膜厚度、肌層有無浸潤。為首選無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內膜厚度5mm時，其陰性預測值可達96%。,診斷,診刮或內膜活檢重要方法。對絕經(jīng)后內膜厚5mm或有宮腔贅生物者；年齡大于40歲陰道不規(guī)則流血懷疑內膜癌者行診刮術。40歲以下右內膜癌高危因素，應行診刮術。 宮腔鏡檢查早期診斷?？芍苯訉梢刹课贿M行活檢。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內膜無明顯增厚核病變或呈內膜息肉樣變者；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復出血的患者。,診斷,MRI、CT、CA125等檢查病情需要時可選用。 MRI、CT對淋巴結轉移診斷價值相同，MRI對宮頸 受累及肌層浸潤深度的預測優(yōu)于CT。 CA125值明顯升高者

4、，應考慮可能有子宮外病灶存在，術后亦可用作監(jiān)測指標。 對疑有宮外病灶的高?；颊咭嗫蛇x用PET-CT檢查，明確病變范圍。,診斷,5、應根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或宮腔鏡下活檢及病理組織學檢查結果等做出診斷。,分期,注意：1.宮頸腺體受累為I期 2.腹水陽性單獨報告，不改變分期,FIGO子宮內膜癌臨床分期（1971年）,病理類型,子宮內膜樣腺癌分為高中低分化（Grad：1、2、3）。 G1、G2病變多為來源于增生過長子宮內膜雌激素作用相關 G3則可能來源于萎縮內膜或為內膜樣癌晚期事件，因基因突變而惡變雌激素無關。,子宮內膜癌病理類型,I型：子宮內膜樣癌 1.腺癌 絨毛腺型 分泌型 纖毛細胞型 2.伴

5、鱗狀分化亞 型 腺棘癌 腺鱗癌 黏液型腺癌,II型：漿液性（乳 頭狀）腺癌 透明細胞癌 癌肉瘤,其他：混合細胞腺癌 鱗狀細胞癌 移行細胞癌 小細胞癌及未分 化癌,術前評估及手術方式的選擇,1、術前評估：年齡，內外科合并癥及肥胖程度，病理，MRI等對患者進行評估，初步判斷腫瘤累及范圍，指導初次治療方案的選擇。,術前評估及手術方式的選擇,2 術式選擇筋膜外全子宮雙附件切除術。盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，存在爭議。 （1）有深肌層浸潤或影像學檢查疑淋巴結轉移的 患者腹膜后淋巴結切除術。 （2）疑腹主動脈旁淋巴結、髂總淋巴結轉移， 明顯的附件受累， 明顯的盆腔淋巴結轉移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透

6、明細胞癌，漿 液性乳頭狀癌或癌肉瘤腹主動脈旁淋巴 結取樣或切除。,術前評估及手術方式的選擇,3、治療選擇 （1）子宮內膜非典型增生 注意年齡及程度. a 年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典型 增生可選擇醋酸甲羥孕酮經(jīng)前10天周期性用藥， 中度以上，非典型增生應用大劑量孕激素持續(xù) 治療，定期診刮或宮腔鏡取組織學送檢，根據(jù) 治療效果決定后續(xù)方案。隨訪。 b 40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生， 行筋膜外全子宮切除術。,術前評估及手術方式的選擇,（2）子宮內膜癌 以手術治療為主，輔以放化療及激素治療。結合年齡，內科并發(fā)癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等，選擇治療方案。 a 腫瘤局限子宮體（I期），

7、應用手術分期，無法手術者放療。步驟見表。,手術分期,開腹、腹腔沖洗細胞學檢查，全面探查盆腹腔，對子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）,筋膜外子宮全切及雙附件切除術（TH/BSO）,剖視宮腔，確定癌腫生長部位、累及范圍、浸潤深度（取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤深度）,G1 子宮內膜樣癌 浸潤肌層小于50% 宮頸管間質無受累,G2/G3 有肌層浸潤 宮頸管間質受累 特殊病理類型,可不切除淋巴結,盆腔/腹主動脈旁淋巴結切除,手術病理分期,確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療,表1.子宮內膜癌手術分期步驟,術前評估及手術方式的選擇,手術主要事項： 完整切除宮頸及子宮，不強調宮旁及陰道的切除 范圍。

8、 術中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受浸 潤深度，根據(jù)腫瘤分化程度，肌層深度決定是否 行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。,術前評估及手術方式的選擇,手術注意事項 患者肥胖，或年老有其他內科病，對手術耐受差 ，需綜合判斷是否切除淋巴結。 子宮內膜樣腺癌G1無肌層或淺肌層浸潤，淋巴可 不切除?；蛉?。 腹主動脈旁淋巴結切除指征：疑腹主或髂總淋巴 結轉移，明顯附件受累，明顯盆腔淋巴結轉移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細胞癌，漿液性 乳頭狀癌或者癌肉瘤。,術前評估及手術方式的選擇,術后輔助治療選擇： 高危因素：60歲以上，深肌層浸潤，低分化，特殊類型，脈管浸潤。 低危組：高中分化，肌層浸潤小于50%

9、，或只有一個高危因素的患者不需輔助治療。 中危組：有兩個或兩個以上的高危因素者需行陰道后裝放療。,術前評估及手術方式的選擇,術后輔助治療選擇： 高危組：有三個或以上高危因素者盆腔外照射。 術后宮頸受累，淋巴轉移，宮外病變及特殊類型子宮內膜癌根據(jù)轉移部位及病灶狀況給放療及化療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內照射。,術前評估及手術方式的選擇,b腫瘤累及宮頸（II期）： 1、廣泛性子宮切除術及雙附件切除，盆腔，腹主動 脈旁淋巴結切除。 2、若手術切除困難可做術前放療后再行筋膜外子宮 全切及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除 分期應按1971年臨床分期。,術前評估及手術方式的選擇,b腫瘤累及宮頸（II期

10、）： 3、先行改良廣泛全子宮切除術，雙附件切除，盆腔 及腹主動脈旁淋巴結切除，在根據(jù)手術腹腔病理 結果選用術后輔助治療。 4、如高齡，內科并發(fā)癥無法手術，可全盆腔放療及 腔內后裝放療。,術前評估及手術方式的選擇,C 腫瘤超過子宮（期）： 1、術中全面探查，多處活檢，若腹腔內病變，如附 件包塊，先行探查及縮瘤術，術中病理明確診斷 ，盡可能切除腫瘤，為術后放化療創(chuàng)造條件。 2、若宮旁陰道及陰道旁轉移，先放療后，探查，切 除病灶。,術前評估及手術方式的選擇,C 腫瘤超過子宮（期）： 3、如腹膜后淋巴結轉移，行切除術或局 部放療或化療。 有子宮外病變者，術后應行輔助放化療。,術前評估及手術方式的選擇,

11、d 腫瘤累及腹腔或有遠處轉移（期） 無腹腔外轉移，行腫瘤細胞減滅術。 有腹腔外轉移，輔助治療： 給予鉑類的基礎的全身化療； 如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時，可給 予激素治療； 盆腔放療控制局部腫瘤生長和治療局部腫瘤包 塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結受累引起 的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉移引起的疼 痛。,術前評估及手術方式的選擇,4、放療 單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術的患者 術前放療：控制縮小癌灶，創(chuàng)造或縮小手術范圍 術后放療：手術范圍不夠的補充治療，或手術病理分期具有高危因素患者。,術前評估及手術方式的選擇,5、激素治療激素治療僅用于晚期或復發(fā)子宮內膜樣癌患者。 孕激素治療：甲羥

12、孕酮，250-500mg/d。有水鈉儲留， 體重增加，增加血栓等風險。 抗雌激素藥物治療，他莫昔芬20mg/d，數(shù)周后增加劑 量。 近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調節(jié)劑如雷洛昔酚。,術前評估及手術方式的選擇,6、化療 特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性，或晚期復發(fā)癌的輔助治療。目前多用聯(lián)合化療取帶單一用藥。3-6療程。 建議方案 AP 多柔比星50mg/m2，順鉑50mg/m2靜脈用藥，間隔3-4周。,特殊類型子宮內膜癌的診治,子宮漿液性腺癌： 惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹腔淋巴轉移。診治中應注意以下幾點： 1.嚴格進行手術-病理分期：診刮病理檢

13、查一旦診斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均應進行全面手術分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜后淋巴結切除等）。,特殊類型子宮內膜癌的診治,診治中應注意以下幾點： 2.手術治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術，包括大網(wǎng)膜切除等。 3.重視術后輔助放化療：該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散。術后化療中以鉑類為主，常選用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放療則多選用陰道腔內照射控制局部復發(fā)。,特殊類型子宮內膜癌的診治,診治中應注意以下幾點： 4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮； 卵巢內病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓； 若盆腹

14、腔內有病變，卵巢皮質僅有鏡下受累，則可診斷為本病。,特殊類型子宮內膜癌的診治,子宮癌肉瘤： 子宮癌肉瘤屬上皮癌，NCCN將其劃入特殊類型的子宮內膜癌，其惡性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循環(huán)轉移。,特殊類型子宮內膜癌的診治,子宮癌肉瘤： 手術治療上應按高級別特殊類型內膜癌處理。 對化療敏感（異環(huán)磷酰胺）。聯(lián)合治療方案推薦異環(huán)磷酰胺+順鉑。 術后盆腔照射可有效控制復發(fā)提高生存率。,特殊情況的處理,1.子宮切除術方診斷的患者： 應根據(jù)高危因素，如組織分級、肌層浸潤深度、 病理類型等制訂進一步治療方案。G1或G2、淺肌 層浸潤無脈管受累，不需要進一步治療。G3、深 肌層浸潤、脈管受累、特殊病理類型等，

15、均應再 次手術完成分期及切除附件，亦可根據(jù)情況采用盆腔外照射代替手術。,特殊情況的處理,2.年輕婦女內膜癌的診治問題： 35歲以下婦女子宮內膜癌在診斷中注意與內膜重度不典型增生鑒別、有無與雌激素相關疾病存在。孕激素可治愈內膜不典型增生且保留生育能力。若確診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件切除術。若癌的病理診斷不能確定，應由患者自己決定是否進行保守治療，若采用大劑量孕激素治療，嚴密隨訪治療3個月后行全面診刮評估療效。,特殊情況的處理,3.保留生育功能問題： 風險： 治療過程中，內膜癌進展、惡化甚至危機生命。 內膜癌患者可同時伴有卵巢癌的風險。,特殊情況的處理,3.保留生育功能問題： 風險： 內膜癌病理類型診斷困難，重復性差，影響病例選擇。 即使保留生育功能治療成功后，生育問題及促排卵藥物與內膜癌的關系尚不明確,特殊情況的處理,