發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位早期診斷-楊利平.ppt

1、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位早期診斷，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院楊利偉，基本概念，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmentaldislocationofthehip，DDH )被稱為原CDH (先天性髖關(guān)節(jié)脫位，congenitaldislocationoon )的研究DDH發(fā)育過(guò)程影像是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的定義，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是與發(fā)育有關(guān)的髖關(guān)節(jié)病變，出生前及出生后股骨頭和髖臼由于發(fā)育成熟和/或解剖關(guān)系會(huì)發(fā)生從髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定到髖關(guān)節(jié)脫位的一系列髖關(guān)節(jié)病變，即使發(fā)育不良，成年期也會(huì)嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率、髖關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的四肢畸形，發(fā)病率各地不同，綜合文獻(xiàn)顯示兒童髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率占存活新生兒

2、的13.4，男女比為1:6.75，有無(wú)家族史的比為7:1，患病髖關(guān)節(jié)的發(fā)生率依次為左髖關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)、右髖關(guān)節(jié)。 DDH的發(fā)病率更高，達(dá)到了15。 DDH分類、DDH主要分為兩大類：?jiǎn)渭冃秃突涡蛦渭冃捅竟?jié)討論的主要內(nèi)容畸形型均為兩側(cè)，伴有雙膝僵直，雙手足極端外旋，合并多種畸形，治療困難。 單純型髖關(guān)節(jié)脫位分為三種，1、髖臼發(fā)育不良，特征是髖臼增大2 .髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良所致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)渡階段，而是獨(dú)立類型，可以長(zhǎng)期存在3 .髖關(guān)節(jié)脫位，盂唇是髖臼右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良、雙髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位的分度、度，股骨頭向外移位，每次位于與髖臼相同的水平，股骨頭向外向上

3、、向角移位，每次相當(dāng)于髖臼外上緣部位，股骨頭位于髂翼部。 兩股關(guān)節(jié)脫位度、右股關(guān)節(jié)脫位度、保持股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的3個(gè)因素： 1、髖臼直徑、深度與股骨頭的比例2、髖臼深度與園韌帶長(zhǎng)度的比例3、股關(guān)節(jié)周圍的肌肉。 如果兩個(gè)因素異常，就會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼形態(tài)、髖臼形態(tài)、DDH的病理生理變化、DDH的發(fā)展為漸進(jìn)的過(guò)程，逐漸惡化，伴有明顯的解剖學(xué)變化，其中多為開(kāi)始時(shí)可逆，且屬于胚胎期正常的發(fā)育。 如果得不到充分的重視和及時(shí)的治療，就可能發(fā)展成兒童的髖關(guān)節(jié)脫位。 (1)髖臼：髖臼的方向從外向上變化，新生兒期的傾斜度達(dá)到了3540。 (2)股骨頭：股骨頭骨質(zhì)出現(xiàn)延遲，經(jīng)時(shí)外形不規(guī)則。 (3)股骨頸部：主要

4、前傾角度增大，達(dá)6065。 (正常時(shí)515，新生兒1530，2歲至15歲左右。 (4)骨盆； 脊柱； 髂骨、DDH骨骼變化、1、盂唇2、關(guān)節(jié)囊3、圓韌帶4、肌肉和筋膜、DDH軟組織變化、早期診治意義、研究顯示，成人髖關(guān)節(jié)骨化性炎癥病因的50%來(lái)源于兒童期未發(fā)現(xiàn)和未治療的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。 DDH早期診斷能迅速阻止病變發(fā)展，減少晚期病例，但早期治療方法多、時(shí)間短、費(fèi)用少、效果明顯。早期診斷治療模式、早期診斷出生3個(gè)月內(nèi)診斷建立早期干預(yù)以利用自身運(yùn)動(dòng)或軟器械促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)展的早期治療步行前治療、兒童骨科醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、目標(biāo)、DDH診斷治療情況比較、我國(guó)初診時(shí)間：大城市612月、中小城市1218月、

5、農(nóng)村13歲、山區(qū)3歲。 發(fā)達(dá)國(guó)家初診時(shí)間：出生3月我國(guó)治療現(xiàn)狀： (1) Pavlic背帶少；(2)主要復(fù)位石膏固定；(3)手術(shù)復(fù)位方法多；(4)晚期病例較為常見(jiàn)。 發(fā)達(dá)國(guó)家的治療形式： (1)治療多1歲；(2)以殘佗病例為主；(3)晚期病例極少。 目前我省確診的平均時(shí)間下降到1012月。DDH初診年齡逐年下降，我國(guó)晚期病例依然多見(jiàn)，我國(guó)晚期病例治療方法復(fù)雜，治療方法多種多樣，傳統(tǒng)的診斷方法主要依靠x線片，采用診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不符合兒童、嬰兒x線診斷不足、疾病篩選的基本要求如果1歲內(nèi)有明顯的診斷仍成功治療，x線檢查完全恢復(fù)正常。 篩查的主要方法、篩查的主要方法是臨床髖關(guān)節(jié)檢查和髖關(guān)節(jié)超聲檢查，這是

6、一項(xiàng)非常值得推廣的技術(shù)，使西醫(yī)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)晚期DDH的發(fā)生率下降到令人興奮的水平。 臨床髖關(guān)節(jié)檢查、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是DDH的主要早期癥狀。 1、外觀和皮紋：?jiǎn)蝹?cè)患兒雙下肢不對(duì)稱：患側(cè)臀部寬，腹股溝縮短，臀部紋上升或數(shù)量增加，下肢整體縮短，輕度外旋。 兩側(cè)患兒可能基本對(duì)稱，也可能輕度不對(duì)稱。 一、新生兒期檢查方法，注意細(xì)微變化，新生兒期檢查方法，二、股動(dòng)脈搏動(dòng)感覺(jué)減弱：腹股溝和股動(dòng)脈交叉點(diǎn)以下的橫指接觸股動(dòng)脈，股骨頭受到牽引，搏動(dòng)強(qiáng)有力。 股骨頭脫臼后，無(wú)牽拉，搏動(dòng)減弱，檢查需要雙側(cè)對(duì)比觀察。 3、Allis或Galeazzi特征：平臥，90膝屈曲，雙足平臥，雙踝靠近，患兒雙膝高度不同，股骨頭向上

7、移動(dòng)，Galeazzi特征陽(yáng)性。 雙髖脫位陰性。 膝平面不平衡，4，Barlow試驗(yàn)：是早期診斷的有效方法。 仰臥位，將兩髖、兩膝各彎曲90、拇指放置在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子上加壓，將大腿骨頭向外上方推，大腿骨頭有從髖臼內(nèi)向髖臼外拉出的彈力。 釋放大拇指的壓力后，股骨頭會(huì)自然地反彈到髖臼內(nèi)，成為Barlow試驗(yàn)(即飛出試驗(yàn))的陽(yáng)性。 新生兒期檢查方法，注意操作技巧，Barlow test檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Barlow試驗(yàn)，5，Ortolani特征：新生兒篩查的最重要方法，與Barlow試驗(yàn)相反，它試圖使脫臼的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。 平臥、屈膝、屈髖90，雙手握住雙膝同時(shí)外展、外展，如果外展在某種程度上受到限制，

8、膝外側(cè)不能接觸床面，為外展試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、5根手指抬高粗隆，外展某種程度上突然跳起，股骨頭滑入髖臼，外展達(dá)90，被稱為Ortolani征陽(yáng)性。 新生兒期檢查方法、外展試驗(yàn)(Ortolani Ttst )、新生兒及兒童臨床檢查敏感性強(qiáng)，1、單側(cè)患兒雙下肢不對(duì)稱度加重：患側(cè)臀部擴(kuò)大明顯，大粗隆向上移動(dòng)，腹股溝縮短，臀部肌上升或數(shù)量增加，肢體縮短，輕度外展2、髖外展限制是最可靠的生命體征。 3、伽利略特征陽(yáng)性。 二、嬰兒期檢查方法、1、Allis特征、Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性。 2、跛行步容：無(wú)痛性，單側(cè)時(shí)“跛行”，雙側(cè)時(shí)“鴨步”，并臀部明顯后突，腰椎過(guò)度前突。 3 .重疊試驗(yàn)。 四、納拉通線。 5、T

9、rendelenburg考試(屈氏步態(tài))。 三、大型兒童檢查方法、Trendelenburg試驗(yàn)、單腳直立試驗(yàn)Trendelenburgs Test、b型超聲檢查、超聲用于DDH的早期診斷，其原理與放射診斷完全不同。 x射線在密度成像中反映骨結(jié)構(gòu)的骨化部分，而超聲波在界面成像中反映軟骨結(jié)構(gòu)的邊緣。 股骨頭和髖臼為軟骨結(jié)構(gòu)時(shí)，可被超聲波穿透，在結(jié)構(gòu)表面形成界面輪廓，能夠直觀地了解股骨頭和髖臼未骨化的早期，了解其結(jié)構(gòu)和關(guān)系，實(shí)現(xiàn)DDH的早期診斷。 髖關(guān)節(jié)超聲檢查顯示，新生兒和嬰兒股骨頭和髖臼軟骨結(jié)構(gòu)較多，可恰好被超聲穿透，在結(jié)構(gòu)表面形成界面輪廓，這是80年代以來(lái)DDH早期診斷上的重大突破。超聲髖關(guān)

10、節(jié)檢查對(duì)新生兒和嬰兒有較強(qiáng)的敏感性，無(wú)輻射侵害，可重復(fù)使用已成為優(yōu)先方法。 超聲髖關(guān)節(jié)檢查的適應(yīng)證，1、最佳對(duì)象為不滿6月的嬰兒2、新生兒檢查追蹤可疑病例3、測(cè)定股骨頭直徑、髖臼深度、園韌帶和唇唇4、股骨頭骨化延遲、超聲波全像、髖關(guān)節(jié)SCMC的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定圖、標(biāo)準(zhǔn)體位標(biāo)準(zhǔn)操作、髂骨化最低點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)平面，與之對(duì)照。 超聲波髖關(guān)節(jié)檢查，主要是觀察髖關(guān)節(jié)的冠狀面，可以在直視下動(dòng)態(tài)了解股骨頭和髖臼的相互關(guān)系，也可以根據(jù)凍結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)平面圖像測(cè)量髖關(guān)節(jié)的形態(tài)。 測(cè)量指標(biāo)、主要測(cè)量指標(biāo)為(1)基線(Base line )，沿髂骨外緣。 (2)骨頂線夾角() ，從髂下緣到髖臼頂點(diǎn)決定髖關(guān)節(jié)的類型。 (3)軟骨頂線夾角

11、() ，從髂骨下緣到盂唇頂點(diǎn)的意義小于值，細(xì)分化。 (4)股骨頭的展望率MR(Morin指數(shù))。 測(cè)量指標(biāo)、骨性部分重要標(biāo)志：髂骨化最低點(diǎn)骨化緣骨化緣軟骨部分重要標(biāo)志：盂唇、髂骨化最低點(diǎn)明確確認(rèn)、骨化最低點(diǎn)凹形骨性髖臼頂與凸形髂骨的交界處、盂唇確認(rèn)、盂唇確認(rèn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)三角形顯像、盂唇、超聲波角度測(cè)定、骨頂線角度、軟骨頂線角度、R Graf方法、超聲波形態(tài)單位型、髖關(guān)節(jié)超聲波形態(tài)學(xué)5型：型正常型髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型發(fā)育不成熟或輕微的異常型半脫位型脫位。SCMC分類標(biāo)準(zhǔn)，分類MR正常髖關(guān)節(jié)60 60%髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定5560 55-77 45-60%髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5055 55-77 45-60%髖關(guān)節(jié)半脫

12、位77 45%髖關(guān)節(jié)脫位45無(wú)法測(cè)定，正常髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定超聲檢查優(yōu)勢(shì)、優(yōu)勢(shì)明顯，超聲檢查對(duì)于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可以跟蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少攝影次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。 超聲檢查特異性和敏感性差，可能導(dǎo)致對(duì)正常髖骨的過(guò)度治療，也可能引起髖關(guān)節(jié)脫位誤診。 另外，不要再錄用超過(guò)6月齡的嬰兒了。 b超追蹤模式圖，65天=38度89天=44度103天=50度118天=52度，典型病例1，131天=57度145天=60度152天=63度173天=63度，1，Von-Rosen攝影法：仰臥位，雙下肢外翻45，全力內(nèi)旋位。 正常狀態(tài)下，兩個(gè)骨干軸線的延長(zhǎng)線經(jīng)髖臼外緣到腰5骶骨1平面以下，

13、脫臼時(shí)經(jīng)髂前上棘到腰5骶骨1平面以上。 個(gè)別患兒外展內(nèi)旋位可能自然復(fù)位，結(jié)果正常。 一、新生兒、Rosen體位攝影、Von-Rosen攝影法、2、骨盆平片測(cè)定法(Bertol法):兩側(cè)髖臼y型軟骨接線為h線(Hilgenereiner線)，股骨正常值分別為9.5mm、4.3mm。 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)可疑髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙5.1mm； (2)髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙6.1mm。 新生兒，骨盆平片測(cè)定法a上方間隙b內(nèi)側(cè)間隙，1，Perkin象限：股骨頭骨質(zhì)核骨化出現(xiàn)后檢查。 從髖臼的外緣向h線下垂線(p )，股關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限，正常時(shí)股骨頭位于內(nèi)下象限，外下象限為半脫臼，外上象限為全脫臼。 二、嬰兒和兒童，

14、二、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心與h線交叉形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值2025，步行后逐漸減少，12歲時(shí)一定為15左右，髖脫位時(shí)明顯增大，達(dá)30以上。 嬰兒和兒童，4，Shenton線：閉氣孔上緣弧和股骨頸內(nèi)側(cè)弧連接線，正常時(shí)連接拋物線，脫臼時(shí)該線消失。 嬰兒與兒童，3，CE角：中心邊角(center edge angle )，股骨頭中心點(diǎn)與YY線垂線與髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)所成的角度，正常值20。 可以檢測(cè)出髖臼與股骨頭的相對(duì)位置，對(duì)髖臼的發(fā)育不良和半脫位有價(jià)值。 嬰兒和兒童，各指標(biāo)的示意圖，不同類型的DDH指標(biāo)，篩選標(biāo)準(zhǔn)，1，表明所有新生兒臨床檢查髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，否則進(jìn)一步缺乏篩選標(biāo)準(zhǔn)

15、。 2 .所有有高風(fēng)險(xiǎn)因子的患兒應(yīng)更慎重地進(jìn)行篩選，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查。 3 .目前的情況是，盡管存在高風(fēng)險(xiǎn)因子，但如果臨床上沒(méi)有陽(yáng)性體征，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)明顯異常的機(jī)會(huì)就很小。 DDH高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒，1，臀位產(chǎn)兒，1625%的DDH患兒為臀位產(chǎn)兒2 .有家族史或民族背景(如土著美國(guó)人)3.羊水太少4 .有先天性疾病如馬蹄內(nèi)翻足、足底內(nèi)收、斜頸5 .有明顯的長(zhǎng)期不對(duì)稱(如保持6 .關(guān)節(jié)及韌帶過(guò)度松弛。 7、女性寶寶、女性發(fā)病占80。 1、新生兒仔細(xì)檢查肢體長(zhǎng)度和Ortolani試驗(yàn)，陽(yáng)性可以確診。 2 .開(kāi)始走路不容易診斷。 3、常規(guī)x光片、超聲波可配合診斷。 4 .髖外展限制是髖關(guān)節(jié)脫位的最可靠生命體征。確診要點(diǎn)，1、新生兒體檢。 2 .發(fā)現(xiàn)異常或存在DDH高風(fēng)險(xiǎn)因子就診，進(jìn)一步檢查。 三、六月X-線。 4、4、6月酌情決定，有必要明確超聲波的敏感性降低，誤差增大。早期篩選、關(guān)診斷點(diǎn)、早期治療方法-外展操作，兒童仰臥位護(hù)士握住兒童兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的下方，從膝關(guān)節(jié)(屈曲膝關(guān)節(jié))一邊抬起90度的雙手一邊抬起膝關(guān)節(jié)，向兩側(cè)外展髖關(guān)節(jié)，盡量使兒童的外側(cè)膝關(guān)節(jié)靠近床面維持?jǐn)?shù)秒每20到30分鐘一天重復(fù)兩次。 模式圖