甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

1、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷處理預(yù)后.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病為甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，過度的甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房顫動、心絞痛甚至心肌梗塞， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等的發(fā)病率約占甲亢的5-10%，隨著年齡的增加，發(fā)病率增加，特別是在40歲以上的人中發(fā)病率較高，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2倍，而男性的發(fā)病率卻比女性高。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥多見于未獲得臨床治療、病情重、病程較大、較長、年齡較大的患者。 此外，老年人是心臟病、冠心病的高風(fēng)險組。 無明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀征象時，容易誤診，若不及時治療，常引起心力衰竭死亡。 一、

2、發(fā)病機(jī)制(一)甲狀腺激素對心臟的作用1、甲狀腺激素對心臟的間接作用甲狀腺激素分泌過多、代謝亢進(jìn)、機(jī)體耗氧量增加、發(fā)熱過多、血液動力學(xué)隨之發(fā)生明顯變化，適應(yīng)高代謝狀態(tài)。 可以擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，使全身循環(huán)血液容量增加10%以上。 由于血流速度加快，靜脈回流量增加，心臟負(fù)荷量大幅增加。 心臟長期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大心力衰竭。 右心力衰竭常見的原因是回心血量增多，肺動脈和右心室壓力增加，右心室儲備能力不如左心室。 2、甲狀腺激素在心臟直接作用心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，甲狀腺素直接作用心肌，可加速心肌代謝和耗氧過程。 增加心肌細(xì)胞鈣的儲藏，增加心肌纖維中磷酸根、肌

3、酸酐、鈣離子濃度，降低鉀離子濃度，縮短各種心肌纖維的不應(yīng)期，降低興奮閾值。 這是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的心房顫動和其他心律失常的原因之一。 心肌代謝過程的改變：甲狀腺激素激活心肌細(xì)胞上的ATP酶，增加CAMP，刺激兒茶酚胺類作用，增加心臟受體對兒茶酚胺的敏感性。 對缺氧敏感性升高，引起冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞以及微循環(huán)障礙等，是引起心絞痛的主要因素。 心臟活動的強(qiáng)化，即心率的加速，心肌收縮力的增強(qiáng)和心肌耗氧量的增加。 這在初期有適應(yīng)的意義，但心率持續(xù)加快(包括休息狀態(tài))心臟舒張期縮短，心肌恢復(fù)不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，心肌對缺氧的敏感性增加，心肌收縮力減弱，長期心臟儲備能力枯竭。 甲狀腺激素作用于心

4、肌病理的改變，如心肌內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和嗜酸性白血球浸潤、脂肪浸潤、纖維變性甚至局部缺血壞死，被稱為甲狀腺功能性心肌病。 這些病理變化是甲狀腺功能性心臟病，特別是心律失常和傳導(dǎo)異常的原因之一。 (二)促進(jìn)腎上腺素活化增強(qiáng)甲亢者均有腎上腺素功能和兒茶酚胺敏感性心動過速、心律失常等。 二、臨床表現(xiàn)(一)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)多數(shù)甲狀腺功能性心臟病患者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的征象，而非典型者或冷淡型者沒有典型的甲狀腺功能亢進(jìn)征象，是突出心血管異常的臨床表現(xiàn)。 對這樣的患者，如果不仔細(xì)詢問病史、檢查體，就不能得到相關(guān)的癥狀、體征及實驗室異常。 (二)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、常見癥狀心慌、輕度呼吸困難、中度勞動后

5、或伴有心力衰竭時明顯。 心前區(qū)不適，一般胸悶和胸部沉重，嚴(yán)重心律失常時出現(xiàn)典型心絞痛。 脖子有沖擊感。 2、常見體征壓上升，擴(kuò)張壓略下降，脈壓增大(最大達(dá)近100mmHg )，有頸動脈搏動、水沖動、股動脈槍擊聲和毛細(xì)血管搏動癥。 心尖搏動強(qiáng)，分散，有收縮期震顫。心音亢進(jìn)，心前區(qū)收縮期雜音，多為級以上，偶聞心尖部低沉擴(kuò)張期雜音，類似二尖瓣狹窄。 心跳加快覺醒和睡眠都快，持續(xù)90120次/min，活動后更多。 對地黃制劑反應(yīng)差或無反應(yīng)。 心臟擴(kuò)大：以左室擴(kuò)大為主，心力衰竭時心臟擴(kuò)大呈球形。 心房顫動：發(fā)生率占甲狀腺功能亢進(jìn)癥心的5090%，發(fā)病率與甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病程呈正相關(guān)，尤其40歲以上的人

6、以男性居多。 特征： a，多為陣發(fā)性心房顫動，可持續(xù)性心房顫動，病程長達(dá)數(shù)年，無心力衰竭。 b，多為快速心房顫動，心室率為120次/min，不一定伴有心力衰竭或肺淤血。 c .對洋地黃制劑療效差，不易降低心率。 d、奎寧能恢復(fù)心房顫動，但易復(fù)發(fā)，數(shù)小時或1天左右復(fù)發(fā)，易發(fā)生中毒。 e .甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治愈、心房顫動大量消失，但病程中老年人心房顫動難以消失，老年人心房顫動難以消失者，多伴有其他心臟病。 有些陣發(fā)性心房顫動者可能是甲亢的唯一表現(xiàn)，常見于無明顯甲亢癥狀體征者，應(yīng)對這類患者進(jìn)行甲功及碘吸引率測定，明確診斷。 必要時可用抗甲狀腺藥治療，房顫12個月消失，有利于甲亢的診斷，證明初步治療

7、有效。 其他心律不齊：期前收縮、房飛、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。 心力衰竭：單純甲狀腺功能亢進(jìn)癥很少引起心力衰竭，伴有心律失常特別是陣發(fā)性心動過速、心房顫動，心力衰竭的發(fā)生率顯著增加，約占甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的3.528.6%。 冠心病、風(fēng)心病合并也多發(fā)心力衰竭。 心力衰竭的發(fā)生與病程的長短、病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。 多見50歲，40歲少見，右心力衰竭多。 造成心力衰竭的原因： a、甲亢時肺動脈及右心室收縮壓和平均壓力均顯著升高，同時靜脈回流量增加，右心負(fù)荷明顯增加。 b、左心室潛力大于右心室，而且體循環(huán)有較細(xì)小的壓力反射調(diào)節(jié)功能，能較長期承受心動過速和心排血量增加等變化，甲狀腺功能亢進(jìn)者

8、很少見單純左心力衰竭。 甲亢者以左心力衰竭為主時，應(yīng)懷疑合并冠心病、風(fēng)心病。 心絞痛、心肌梗死：多見于40歲，重癥甲亢者是由于心肌耗氧急劇增加和輸氧不當(dāng)所致。 因為安靜狀態(tài)的耗氧量也上升，所以會發(fā)生安靜型心絞痛。 甲狀腺功能亢進(jìn)控制，心絞痛消失。 只有很少一部分患者留下心絞痛發(fā)作了。 甲亢者不易引起心梗，其原因是a，甲亢者膽固醇、-脂蛋白和卵磷脂水平均下降，卵磷脂/膽固醇指數(shù)上升。 b .甲狀腺功能亢進(jìn)癥時的血流速度加快，血液凝固性降低，抗凝固系統(tǒng)活性上升，伴有心肌梗塞者多見于老年人，特別是甲狀腺功能亢進(jìn)癥和動脈硬化并存者。 二尖瓣脫垂(MVP )合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的MVP的概率極高，為42

9、.5%。 其原因： a、兩者均可能為遺傳性疾病，兩者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。 b、MVP很常見，兩者的偶聯(lián)可能并存。 c .大量甲狀腺激素可引起心肌病變，二尖瓣也同樣可累及。 當(dāng)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的人出現(xiàn)胸痛、氣喘或極度憂慮等神經(jīng)、精神癥狀時，尤其是心前區(qū)應(yīng)聽到非噴射性卡拉音，高度懷疑MVP的存在，可進(jìn)行UCG檢查。 本病可隨著甲亢的治愈而消失。 三、輔助檢查(一) x線：心臟擴(kuò)大肺動脈段突出。 (二) 131I檢查：吸碘高峰向前，上升。 (三)甲功：符合甲功的表現(xiàn)。 (四)心電圖：左室肥大、ST下降、t波下降、雙向、倒置、心律失常模式。 四、診斷(一)甲亢診斷明確(二)心臟有以下一項或一項以

10、上異常，心律不齊，如陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。 陣發(fā)性室上性心動過速或連律性房性、室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2、除心臟擴(kuò)大(單側(cè)或雙側(cè)) 3、心力衰竭(右心或心)、(三)甲狀腺功能亢進(jìn)后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)(四)其他器質(zhì)性心臟病(先心、風(fēng)心、冠心等)的非典型甲狀腺功能亢進(jìn)患者外，可能只有心血管病方面的表現(xiàn)1 .原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動，心室率快，難以被洋地黃藥物控制。 2、原因不明的右心力衰竭。 無法解釋的心動過速。 4、脈壓差增大者。 5 .患有器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭，通常療效欠佳者。 五、處理(一)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：控制抗甲狀腺藥物。 放射性碘治療。 (二)心臟病的處理1、抗心律失常和糾正心力衰竭甲狀腺功能性心臟病的心律失常多可逆，可隨甲狀腺功能亢進(jìn)癥的控制而自我恢復(fù)，不復(fù)發(fā)。 沒有心力衰竭，只有心動過速，才能使用受體阻滯劑。 同時休息、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿等與一般心力衰竭處理相同。 心房顫動：甲狀腺功能亢進(jìn)癥心引起的心房顫動難以由洋地黃控制，但在控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥后，心房顫動可能會因?qū)ρ蟮攸S的敏感性提高而自身消失。 因此，選擇治療量適宜且作用快的藥物，避