快速康復(fù)外科.ppt

1、濱湖醫(yī)院脊柱骨科 常婭婭 2016.01.20,1,快速康復(fù)外科由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。 快速康復(fù)外科必須是一個多學科協(xié)作的過程,不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護士,也包括病人及家屬的積極參與。,2,可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率,而不影響安全性。 與傳統(tǒng)方法相比：快速康復(fù)計劃對器官功能有保護及促進作用。早期下床活動可以更好地維 護術(shù)后肌肉功能;術(shù)后早期口服營養(yǎng)攝入,可以更好地保存瘦肉質(zhì)群,減少術(shù)后肺功能的損害,早期恢復(fù)胃

2、腸功能,增強心血管功能。 快速康復(fù)計劃還增加了病人的滿意度,同時減少了治療費用。,3,快速康復(fù)手術(shù)-現(xiàn)狀,門診手術(shù) 椎間盤手術(shù) 甲狀腺手術(shù) 關(guān)節(jié)手術(shù) 腮腺手術(shù) 甲狀旁腺手術(shù) 腎上腺手術(shù) 膽囊手術(shù) 疝氣修復(fù)手術(shù),4,快速康復(fù)手術(shù)-現(xiàn)狀,住院12天： 腔鏡結(jié)腸手術(shù) 胃部手術(shù) 頸動脈成型術(shù) 腎切除術(shù) 肺切除術(shù) 開腹子宮切除術(shù) 根治性前列腺切除術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖置換術(shù),5,快速康復(fù)手術(shù)-現(xiàn)狀,住院23天： 腹腔鏡胃部手術(shù) 腹腔鏡胰腺手術(shù) 主動脈瘤手術(shù) 結(jié)腸手術(shù),6,包括以下幾個重要內(nèi)容: 術(shù)前病人教育； 更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù) 應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)； 強化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活

3、動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。,7,人的教育； 優(yōu)化麻醉方法； 保溫； 控制液體輸入； 減少手術(shù)應(yīng)激； 充分止痛，控制惡心嘔吐及腸梗阻； 合理使用各種引流導(dǎo)管； 護理、營養(yǎng)及下床活動； 出院計劃及標準。,8,目標,主要依靠以下3個環(huán)節(jié)共同實現(xiàn)： 1、麻醉 2、微創(chuàng)手術(shù)操作 3、圍手術(shù)期護理,9,麻醉,FTS強調(diào)使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉 1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)。 2、全麻用藥使用短半衰期的藥物，有利于術(shù)后很快清醒拔管，進而早期活動。,10,微創(chuàng)手術(shù)操作,1、腹腔鏡 2、胸腔鏡 3、關(guān)節(jié)腔鏡、椎間盤鏡 4、骨科許多微創(chuàng)手術(shù) 如經(jīng)皮椎間孔鏡、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等,11,圍手術(shù)期護理,12

4、,一、心理護理,手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼,增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)率。 1、護士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。 2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術(shù)前宣教。,13,二、術(shù)前器官功能鍛煉及營養(yǎng)支持,吹氣球、爬樓梯 針對營養(yǎng)不良者 給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng),14,三、擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲,以往為防止Mendelson綜合癥 的發(fā)生，常規(guī)禁食12h，禁水4h，帶來諸多不利影響。 FTS認為術(shù)前2h進水或碳水化合物利于患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)。 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南。,15,四、術(shù)前用藥及腸道準備,1、FTS方案要求術(shù)前30min預(yù)防性使

5、用抗生素，術(shù)后無需長時間使用抗生素。 2、 FTS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對高度緊張患者，手術(shù)前夜給予安定，利于休息。 3、FTS不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準備。,16,五、圍手術(shù)期限制液體輸入,傳統(tǒng)：手術(shù)當天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2000ml/d液體，體重增加3-6kg。 FTS研究表明 在維持生命體征正常的 情況下減少液體輸入量， 可減少術(shù)后并發(fā)癥 并縮短住院時間。,17,六、圍手術(shù)期保持體溫,1、低溫可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、切口感染幾率增加等諸多不良影響。 2、術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。 3、保溫措施,18,七、

6、術(shù)后早期活動,傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息。 FTS：強調(diào)在充分地止痛 盡量不使用引流管的前提下 鼓勵術(shù)后早期下床活動 早期進行功能鍛煉 制定護理計劃表 確定康復(fù)治療目標。,19,八、術(shù)后早期進食進水,咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時間。 有研究表明術(shù)后早期可恢復(fù)進食進水，無需等到腸道通氣后。,20,九、各種引流管的護理,1、首先要了解放置引流管的目的及意義。 2、結(jié)腸及直腸術(shù)后的胃管和尿管在術(shù)后24h拔除。 3、低位直腸手術(shù)應(yīng)在術(shù)后3d拔管，減少患者術(shù)后心理障礙及影響軀體活動。,21,十、疼痛的護理,1、護士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛度。 2、運用暗示、分

7、散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。 3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動和進食。,22,術(shù)前教育及告知 包括: 詳細地告知康復(fù)各階段可能的時間； 對促進康復(fù)的各種建議； 緩解病人緊張情緒； 鼓勵早期口服進食及下床活動。術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準備、出院時間可能提前等。 以上均須向病人及家屬介紹并取得配合。,23,在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉 劑保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。 局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或 硬膜外止痛有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術(shù)后腸麻痹等。 研究表明,使用硬膜外麻醉與全麻相比，下 肢手

8、術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%。,24,術(shù)中及術(shù)后早期的保溫,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥,以及降低分解代謝的作用。 而低體溫在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激,有損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良作用。,25,傳統(tǒng)的手術(shù)日及術(shù)后的液體輸入可能導(dǎo)致 圍手術(shù)期體重增加36kg。 減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。 使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,26,手術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激 活,將增加對器官功能的需求,可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能的障礙。 減少術(shù)后應(yīng)激的技術(shù)包括局麻、微

9、創(chuàng)手術(shù)及藥物 治療(如皮質(zhì)激素、受體阻滯劑或促合成藥物) 。 圍手術(shù)期使用受體阻滯藥可能成為快速康復(fù) 治療中的一個重要的組成部分,特別是在老年病人中?？梢詼p少交感神經(jīng)興奮,減輕心血管負擔,從而減少心臟并發(fā)癥。,27,充分止痛是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié), 也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提。 如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID類藥等多種方法； 鴉片類藥物在行動相關(guān)性疼痛療效甚小、且副作用大；而不用鴉片類藥物術(shù)后惡心嘔吐副作用均下降。,28,鴉片類替代藥： NSAID/COX-2抑制劑 撲熱息痛 局麻劑 氯胺酮 a2-受體拮抗劑 右美沙芬 加巴噴丁 糖皮質(zhì)激素

10、。,29,使用5 - 羥色胺受體拮抗劑(司瓊類)、達哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃復(fù)安常無效。 持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以幫助控制腸麻痹。 在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用,有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。,30,早期康復(fù)手術(shù)的心理護理,重點在于鼓勵病人盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動。術(shù)后病人長期地臥床休息將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。,31,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的 感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。 早期進行腸內(nèi)營養(yǎng),可以降低高分解代謝。通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,32,一般出院標準: 口服止痛藥控制疼痛良好; 進食固體飲食,無需靜脈補液; 可自由活