第八章 人身保險.pptx

1、李雅珍 副教授,第八章 人身保險,本章主要內(nèi)容,1.人身保險概述 2.人壽保險 3.意外傷害保險 4.健康保險,Company Logo,Company Logo,一、人身保險概述,1人身保險的概念 以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規(guī)定時點給付保險金的保險業(yè)務(wù)。 2人身風險的客觀性 風險可以預測:死亡率 損失的幅度是事先確定（規(guī)定保險金額的或最高限額） 有眾多的同質(zhì)風險（影響同質(zhì)風險有：年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、體格、居住環(huán)境、家庭史及病史、生活習慣、個人愛好等） 死亡的必然性與發(fā)生的不確定性,Company Logo,3損失均攤、均

2、衡保費 少數(shù)人的損失由多數(shù)人承擔（均攤） 用均衡保費代替自然保費 均衡保費指保險年度內(nèi)每一年交的保費相等。 均衡保費高于早期的自然保費，低于晚期的自然保費 （按各年齡段死亡率計算而得逐年更新的保費為自然保費。自然保費按年不斷增長的。） 4人身保險的分類 人壽保險、意外傷害保險、健康保險,Company Logo,二、人壽保險,1人壽保險特征 ： 生命風險：死亡率，并決定保險經(jīng)營成本（年齡、職業(yè)、性別等） 保險標的：人的生命，很難用貨幣來衡量， 保險利益：A生命無價，保險利益無限，實際以交費能力為限制；B、只要投保時有保險利益。 保險金額的確定與給付的特殊性： 人身保險不適用補償原則、無超額保險

3、及足額或不足額投保的問題 保險期限：時間長 考慮利率、通貨等,Company Logo,2人壽保險的類型,普通型人壽 保險 1、定期壽險 2、終身壽險 3、兩全保險 4、年金保險,人壽保險的主要類型,新型人壽保險 1、投資連結(jié)保險 2、萬能保險 （首期保費） 3、分紅保險,Company Logo,定期壽險 指以死亡為給付保險金條件，且保險期限為固定的人壽保險。 特點：費用低，但被保險人在保險期限屆滿時仍然生存，則不能得到保險金的給付，且已交納的保險費不再退還。,Company Logo,終身壽險 指以死亡為給付保險金條件，且保險期限為終身的人壽保險。 永久性保障，退?？梢缘玫讲糠脂F(xiàn)金價值。

4、類型：按照繳費方式可分為普通終身保險 、限期繳費終身保險 、躉繳終身保險 。 兩全保險 既提供死亡保障，又提供生存保障的一種保險。 兩全保險中的死亡給付對象是受益人，而期滿保險給付對象是被保險人。 兩全保險的保險人提供兩種承諾，一是若在保險有效期內(nèi)被保險人死亡，則其向受益人支付保單規(guī)定數(shù)額的死亡保險金；二是被保險人生存至保險期滿，則也向其支付單規(guī)定數(shù)額的生存保險金。 保費由危險保險費及儲蓄保險費構(gòu)成。,Company Logo,年金保險 年金保險是指以生存為給付保險金條件，按約定分期給付生存保險金，且分期給付生存保險金的間隔不超過一年（含一年）的人壽保險。,Company Logo,三、新型人

5、壽保險,1投資連結(jié)保險 包含保障功能并且至少在一個投資帳戶擁有一定資產(chǎn)價值的人身保險產(chǎn)品。投次賬戶必須是資產(chǎn)單獨管理的資金帳戶， 投資帳戶分為等額單位，單位價值由單位精量及投資賬戶中資產(chǎn)或資產(chǎn)組合的市場價值決定。 特點： 1、風險保障，包含一項或多項保險責任 2、資產(chǎn)單獨管理，至少連結(jié)到一個投資賬戶上 按約定將保費的部分及全部分配入投資賬戶，并轉(zhuǎn)換為投資單位。 3、保費交付靈活 4、費用收取，按保監(jiān)會規(guī)定 初始費用、買賣差價、風險保險費、資產(chǎn)管理費、手續(xù)費、退保費用,Company Logo,產(chǎn)品功能 保障功能：投資連結(jié)保險保障的范圍、程度等因具體產(chǎn)品而異。有的險種除了提供意外與疾病身故保險金

6、、全殘保險金等保障外，還有其他服務(wù)項目，如保證可保選擇權(quán)（投保的選擇）和豁免保險費等。 投資功能：該產(chǎn)品的投資部分的回報率是不固定的，未來投資收益具有一定的不確定性，保單價值將根據(jù)保險公司實際投資收益情況確定。,Company Logo,2.萬能保險 是一種繳費靈活、保險金額可調(diào)整的，非約束性的壽險產(chǎn)品。投保以后可根據(jù)投保人不同人生階段的保障需求和財力狀況，調(diào)整保額、保費及保費期。 所繳保費分成兩部分，一部分用于保險保障，另一部分用于投資賬戶。 投保人繳納首期保費：首期保費能保證各種費用的扣除，包括各種費用、死亡給付分攤、附加優(yōu)惠條件（保變保費）的費用； 剩余部分為保單最初的現(xiàn)金價值。該部分價

7、值按當時的利率計息累積到期末，成為期末現(xiàn)金價值，同時也是下一周期的起初也是下一周期期初的現(xiàn)金價值。 通常情況下，保險人規(guī)定的首期保費較高，一方面是為了支付足夠的費用和死亡給付；另一方面也是為了避免保單因?qū)ΡＹM繳納沒有嚴格的限制而導致過早終止。,Company Logo,主要特征： 死亡給付模式。 A方式是一種均衡給付的方式；在A方式中，死亡給付額固定，凈風險保額每期都進行調(diào)整，使得凈風險保額與現(xiàn)金價值之和成為均衡的死亡給付額。這樣，如果現(xiàn)金價值增加了，則凈風險保額就會等額減少；反之，若現(xiàn)金價值減少了，則凈風險保額會等額增加。 B方式是直接隨保單現(xiàn)金價值的變化而改變的方式。在方式B中，規(guī)定了死亡

8、給付額為均衡的凈風險保額與現(xiàn)金價值之和。這樣，如果現(xiàn)金價值增加了，則死亡給付額會等額增加。,Company Logo,保費交納。 萬能保險的投保人可以用靈活的方法來交納保費。 保險公司一般會對每次交費的最高和最低限額作出規(guī)定，只要符合保單規(guī)定，投保人可以在任何時間不定額地交納保費。 大多數(shù)保險公司僅規(guī)定第一次保費必須足以涵蓋第一個月的費用和死亡成本，但實際上，大多數(shù)投保人支付的首次保費會遠遠高于規(guī)定的最低金額。 這種靈活的交費方式也帶來了萬能保險容易失效的缺點，這是由于萬能保險保單無法強迫投保人交納固定保費。 為了解決這一問題，保險公司的一般做法是根據(jù)保單計劃所選擇的目標保費，向投保人寄送保費

9、催繳交通知書，以提醒其交費。另外，投保人一般也會同意簽發(fā)其銀行賬戶每月預先授權(quán)提款單據(jù)。另一種做法是保險公司按投保人規(guī)劃的保費金額向投保人寄送保費賬單，投保人按賬單金額交納保費。,Company Logo,萬能賬戶的結(jié)算利率 提供最低保證利率。 當萬能賬戶的實際收益率低于最低保證利率時，萬能保險的結(jié)算利率應當是最低保證利率。 保險公司為萬能賬戶設(shè)立平滑準備金，用于平滑不同結(jié)算期的結(jié)算利率，用于彌補投資收益率小于最低保證利率的情況。 費用收取 包括初始費用、風險保險費、保單管理費、手續(xù)費、退保費。,Company Logo,3分紅保險,指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，按一定比例向保

10、單持有人進行分配的人壽保險產(chǎn)品。 保單持有人是指按合同約定享有保險合同利益及紅利請求權(quán)的人。 主要特點： （1）保單持有人享受經(jīng)營成果。 （2）客戶承擔一定的投資風險。 （3）定價的精算假設(shè)比較保守（定價過高）。 （4）保險給付、退保金中含有紅利,Company Logo,分紅保險的紅利的來源： 利差益：實際利率超過預定利率產(chǎn)生收益 費差益：實際經(jīng)營費用少于預計經(jīng)營費用。 死差益：實際死亡率小于預期死亡率,Company Logo,四、人壽保險的主要條款,1、不可抗辯條款： 保險人一般只能在一至二年內(nèi)可以投保人告知不實為理由解除合同，這個期間稱為可抗辯或可爭期，超過這個時期即進入不可抗辯或不爭

11、時期，保險人不得提出異議。保險法第53條第1款。 2、不喪失價值條款： 不喪失價值條款：當保險費交給保險人以后，一部分用于支付保險人的費用，其余大部分被積存用作責任準備金,保險事故發(fā)生前,保險人可以利用這部分現(xiàn)金價值;保險事故發(fā)生后,投保人可以取回全部現(xiàn)金價值;而當投保人不愿意繼續(xù)投保而致使合同失效時,投保人仍享有現(xiàn)金價值的權(quán)利,因此稱為不喪失價值條款。,Company Logo,人壽保險的主要條款,3、寬限期條款 又稱交付保險費的寬限條款。人壽保單規(guī)定寬限期內(nèi)，即使投保人未按規(guī)定的期限交納保險費，但合同仍然有效。在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故時，保險人可以在應付的保險金中扣除欠繳的保險費。我國保險當

12、規(guī)定寬限期為60天。 4、復效條款 指投保人不能如期交付保險費而導致合同效力中止或失效后，可以在一定的條件下（補交保費），要求恢復合同。保險單中規(guī)定的恢復原保險合同的辦法稱為復效條款。 5、年齡誤報條款 一般地，如發(fā)現(xiàn)年齡誤報，保險金額按實際年齡調(diào)整。一般來說，年齡誤報不屬于不可抗辯條款，但中國屬于不可抗辯條款。,Company Logo,6、自殺條款 是關(guān)于被保險人自殺時間上的限制的條款。大多數(shù)國家對自殺都作了時間上的限制，只有保險合同生效后若干年內(nèi)發(fā)生的自殺行為，才作為除外責任。超過若干年后，保險人仍應給付死亡保險金。我國保險法規(guī)定：以死亡為給付保險金條件的合同自成立之日起滿二年后，如果被

13、保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。 7、保險單轉(zhuǎn)讓條款 人壽保險單作為個人資產(chǎn)的一部分，可以轉(zhuǎn)讓或作抵押借款，但保險單的轉(zhuǎn)讓，必須經(jīng)過保險人的同意，否則合同不發(fā)生效力。否則，保險人在不知情的條件下將保險金給付給原受益人時可以不負任何責任。,Company Logo,五、意外傷害保險,（一）概述 1概念：是以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢為給付保險金條件的一種人身保險。 2含義： A必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的； B有造成人身死亡或殘廢的結(jié)果； C意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。,Company Logo,

14、（二）意外傷害保險的特點,1被保險人遭受意外傷害的決定因素是職業(yè)和所從事的活動。 2意外傷害的承保條件一般較寬。 3意外傷害保險的保險責任的特點和保險責任期限的特殊性。 4給付方式為定額給付（死亡給付）和不定額給付（醫(yī)療保險的給付）。 5與壽險產(chǎn)品相比，其保險金額相對較高。,Company Logo,（三）意外傷害保險的要件,1保障項目： 死亡給付和殘廢給付。派生責任包括：醫(yī)療給付、誤工給付、喪葬費給付、遺族生活費給付。 2保險期限：一年。 3保費的計算： 取決于可能遭受意外傷害的概率，包括職業(yè) 、工種、從事的活動的危險程度。 4保險金的給付： 死亡保險金按約定的保險金額，殘疾保險金按保額的一

15、定比例。（保險金額殘廢程度的百分比）。 死亡及殘廢保險金的累計以不超過保險金額為限。 合同期內(nèi)多次發(fā)生也以保險金額為限。,Company Logo,5責任期限： 事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)（即責任期限內(nèi)，90天或180天），造成死亡或殘疾的后果，保險人就要承擔給付保險金的責任。 責任期限也是對于意外傷害保險造成的殘廢實際上是確定殘廢程度的期限。,Company Logo,（四）意外傷害保險的構(gòu)成要件P164,1被保險人遭受了意外傷害。 2被保險人死亡或殘廢。 3意外傷害是死亡和傷害的直接原因、近因及誘因）。 因此該險種的保險責任只承擔因意外傷害所導致的死亡和殘廢給

16、付保險金的責任，而不負責疾病所致的死亡。,Company Logo,（五）意外傷害保險的可保風險P162,不可保意外傷害,Company Logo,（七）意外傷害的主要險別,1按投保動因分自愿與強制意外傷害保險 2按危險類別分普通或特定意外傷害保險 3按保險期限分一年期、極短期及多年期意外險 4按險種結(jié)構(gòu)分單純及附加意外傷害保險,Company Logo,（八）意外傷害保險的費率制定 主要考慮意外事故的發(fā)生頻率、及對被保險人的傷害程度 對被保險人按職業(yè)或性別進行分類，其中所從事的職業(yè)是主要參考因素。我國將被保險的職業(yè)危險分業(yè)三大類 不足一年的按從事的活動的危險程度進行分類 極短期意外傷害保險的

17、費率很高,Company Logo,1.基本概念 以人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用支出或損失獲得補償?shù)囊环N保險。主要有以下兩個注意點： 1）承保的保險事故是疾病和意外傷害事故兩種； 2）補償?shù)氖且蚣膊е碌尼t(yī)療費用的開支損失和因疾病或意外傷害致殘導致的正常收入的損失。 .,六、健康保險,Company Logo,特點,保險期限,精算技術(shù),給付,風險特殊性,除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療保險常為一年的短期合同,費率計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責準備金一般按當年保費收入的一定比例提存,費用型健康保險適合補償原則：而定額給付型健康保險的保

18、險金的給付與實際損失無關(guān),有較嚴重的逆選擇和道德風險,2.健康保險的特點,Company Logo,健康保險的特點,合同條款特殊性,除外責任,成本分攤,以被保險人的存在為條件，所以無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人,戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖故意自殺造成的疾病，死亡和殘廢，墮胎導致的疾病，殘疾和死亡等,對被保險人的疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險人按規(guī)定給付相應的疾病醫(yī)療保險金,特點,Company Logo,費率：四種基本的計算原則,Company Logo,疾病保險是以保險合同約定的疾病為給付保險金條件的保險。代表性的險種有重大疾病保險。,健康保險的種類,疾病保險,醫(yī)療保

19、險,失能收入損失保險,護理保險,又稱醫(yī)療費用保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。,指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。,指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險，也稱為長期護理保險。,Company Logo,以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險。,醫(yī)療保險,-醫(yī)療費用 包括醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費、護理費、手術(shù)費、診療費、各種檢查費和以及醫(yī)院雜

20、費等。各個不同的健康保險保單所保障的費用一般是其中的一項或若干項的組合。,常用條款,Company Logo,以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險。,醫(yī)療保險,-免賠額條款 對一些金額較低的醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定，即保險人只負責超過免賠額的部分。-,Company Logo,以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險。,醫(yī)療保險,-比例給付條款 或稱共保比例條款。對超過免賠額以上的醫(yī)療費用采用保險人和被保險人共同分攤比例給付辦法。比例給付，有固定比例和累進比例兩種。,Company Logo,以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療

21、費用保障的保險。,醫(yī)療保險,-給付限額條款 保險人在此保險金額之限度內(nèi)支付被保險人所發(fā)生的費用，超過此限額時，則保險人停止支付。,Company Logo,醫(yī)療保險的主要類型 普通醫(yī)療保險：一般醫(yī)療費用 住院醫(yī)療保險：住院的費用 手術(shù)保險：所有手術(shù)費用 綜合醫(yī)療保險：保障范圍較全面,比例給付,免賠額,給付限額,Company Logo,案例,疾病保險,周女士于2001年投保某保險公司的兩全保險，并附加保額1萬元、給付比例70%的個人住院醫(yī)療保險，免賠額為700元。今年3月10日，周女士因急性化膿闌尾炎住院治療，并進行了闌尾切除手術(shù)。住院期間共支付醫(yī)藥費7632.5元，其中床位費500元，醫(yī)保外

22、自付費用236.55元。 3月21日，周女士出院后立即向保險公司遞交了理賠申請和各類單據(jù)。按照周女士的計算方式：保險公司理賠金額應該是全部醫(yī)療費用的70%，即5342.75元?？杀ｋU公司實際賠付和周女士的預估相差近千元。,Company Logo,案例,疾病保險,醫(yī)療費用方面，醫(yī)療保險的理賠項目通常需要扣除床位費、醫(yī)保范圍外自付費用和免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費用，再乘以約定的給付比例。 (7632.5-500-236.55-700)*0.7=4337.165,Company Logo,疾病保險,疾病保險是以疾病為保險金給付條件的保險，是指被保險人患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險金，以補償被保

23、險人由此帶來的損失的保險。,疾病保險,-可保疾病必須具備的三個條件 內(nèi)部原因疾?。和鈦淼?，劇烈的原因造成的病態(tài)視為意外傷害，而疾病是由身體內(nèi)在的生理原因所致 非先天性疾?。河捎谙忍煸?，使身體發(fā)生缺陷，這種缺陷或不正常，不能作為疾病由保險人負責 偶然性疾病：必須是由非長存原因所造成的,Company Logo,-個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險種，它不必附加于其他各種險種之上,疾病保險是以疾病為保險金給付條件的保險，是指被保險人患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險金，以補償被保險人由此帶來的損失的保險。,疾病保險,Company Logo,-等待期或觀察期 一般為180天，

24、被保險人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費用及收入損失，保險人概不負責，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。,疾病保險是以疾病為保險金給付條件的保險，是指被保險人患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險金，以補償被保險人由此帶來的損失的保險。,疾病保險,Company Logo,疾病保險,重大疾病保險 針對多種重大疾病開辦的保險：保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈旁路手術(shù)、腦中風、尿毒癥、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等,Company Logo,疾病保險,重大疾病保險 按保險期間劃分：定期與終身 按給付形態(tài)劃分：提前給付型 附加給付型 獨立主險型 按比例給付型 回購式選

25、擇型,Company Logo,疾病保險,【案情介紹】 2004年1月，章某因患肺癌入住醫(yī)院（家屬因害怕其不能接受，故未將真實病情告訴本人），手術(shù)治療后出院，并正常參加工作。同年6月，章某經(jīng)保險業(yè)務(wù)員推薦，購買了某保險公司的健康保險并辦妥了有關(guān)手續(xù)。填寫投保單時未告知身患癌癥的事實以及住院情況。2005年3月，章某因舊疾復發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。章某的家屬以指定受益人的身份，到保險公司申請給付保險金。保險公司在審查提交的理賠資料時，發(fā)現(xiàn)死亡病史上，載明章某曾患肺癌并動過手術(shù)（經(jīng)核實，已找到當初手術(shù)記錄），于是拒絕給付保險金。章某家屬以章某不知自己身患何病并未違反告知義務(wù)為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。

26、,Company Logo,疾病保險,1一種觀點認為：被保險人投保時雖已實際患有嚴重疾病，但其本人并不知道，而且對于一般被保險人而言，是否身患癌癥并不是自己所能十分了解的，尤其是癌癥初期一些癥狀是很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務(wù)的認定，須同時具備主客觀要件?？陀^要件是指投保人、被保險人未將其知道或應當知道的“足以影響保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實”如實告知于保險人。而主觀要件是指義務(wù)人的不實說明或隱匿遺漏是出于故意或過失。如果被保險人確實不知自己患有嚴重疾病而沒有告知，則可認為他不存在任何過錯。在這種情形下，除非保險人能舉證對方的過錯，否則既然合同已成立，保險人應按條款承擔

27、給付責任。 2另一種見解認為： 被保險人投保之前都曾接受過住院及手術(shù)治療，但因家屬、醫(yī)生的善意隱瞞或是自己對重要事實理解的偏差，導致在投保時未予如實告知。根據(jù)中華人民共和國保險法的一般理論，告知義務(wù)要求告知內(nèi)容是對事實的陳述，而非對觀點的闡述。它并不嚴格要求投保人（被保險人）告知完全的準確無誤，只要在其認知范圍內(nèi)盡可能地履行了這項義務(wù)即可。被保險人在其認知范圍內(nèi)既然未將動過手術(shù)之事實告知于保險人，則保險公司可以拒絕賠付。,Company Logo,疾病保險,啟示 目前保險公司針對客戶（被保險人）投保健康保險時，在投保單上通常會有一些問題要求其如實告知，也就是重要事實的告知?？蛻簦ū槐ｋU人）一定

28、要端正投保觀念，如實回答所列問詢事宜，讓保險公司對自己身體健康狀況有一個正確的評估，不要總想將來保險公司是否賠、賠多少的問題，只要我們將重要事實如實告知了，將來理賠工作的開展就會順利一些，相應糾紛就會減少一些。,Company Logo,-主要目的 為被保險人因喪失工作能力導致收入的喪失或減少提供經(jīng)濟上的保障，但不承擔被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用。,收入保障保險,對被保險人因疾病或遭受意外事故而導致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成損失時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的健康保險。,Company Logo,-殘疾的定義 （一）完全殘廢：全殘，絕

29、對全殘，原職業(yè)全殘，收入損失全殘，推定全殘，列舉式全殘 （二）部分殘廢=全部殘廢給付*（前收入-后收入）/前收入 （三）其他給付類型,收入保障保險,對被保險人因疾病或遭受意外事故而導致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成損失時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的健康保險。,Company Logo,-給付方式 一般按月或按周進行補償，最高限額（傷殘前收入水平65%85%） -給付期限 即為收入保障保單支付保險金的最長時間。分為短期失能和長期失能兩種形態(tài)。,收入保障保險,對被保險人因疾病或遭受意外事故而導致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成